醫(yī)藥購銷賄賂防控制度

醫(yī)藥購銷賄賂防控制度

近年來．黨中心、國務(wù)院對治理商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作高度重視。明確把治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂作為黨風(fēng)廉政建立和反腐工作的重點(diǎn)之一。深入討論和分析醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商，業(yè)賄賂狀況．其成因中除了醫(yī)藥市場混亂和醫(yī)院治理不標(biāo)準(zhǔn)等因素外，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是其最重要的制度因素。從根本上建立起防控醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的長效機(jī)制．迫切需要探討取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，切斷醫(yī)、藥之間直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系．完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

l“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的弊端

1．1“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策的演化“以藥補(bǔ)醫(yī)”，或稱“以藥養(yǎng)醫(yī)”．其根本含義是政府允許醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生處方銷售藥品并取得肯定的加成收入。以維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)的一種制度安排．它與政府財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療效勞收費(fèi)共同構(gòu)成醫(yī)院的3個(gè)補(bǔ)償渠道?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”政策是建國初期確定的。在規(guī)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期對維持醫(yī)院正常運(yùn)行發(fā)揮過積極作用．未消失商業(yè)賄賂和不標(biāo)準(zhǔn)處方等問題。20世紀(jì)80年月中期以后．國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助越來越少．甚至消失“斷奶斷糧”的狀況。而診療、手術(shù)和護(hù)理等醫(yī)療效勞價(jià)格嚴(yán)峻低于本錢。在市場競爭日益加劇的壓力和不盡完善的改革政策引導(dǎo)下．醫(yī)院普遍實(shí)行“科室承包、職工個(gè)人收入與創(chuàng)收掛鉤”的鼓勵(lì)政策，追求收入最大化逐步變成了醫(yī)院和醫(yī)生最重要的目標(biāo)?？陀^上．是為了彌補(bǔ)醫(yī)院醫(yī)療效勞虧損和運(yùn)行本錢．并籌措和積存建房子和買設(shè)備等事業(yè)進(jìn)展資金；主觀上．則可增加醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入。其結(jié)果是醫(yī)院對“以藥補(bǔ)醫(yī)”的依靠性越來越重．“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策在醫(yī)院進(jìn)展中的作用日漸突出。在這個(gè)過程中，國家也放松了對醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域地監(jiān)管。藥品生產(chǎn)領(lǐng)域消失了嚴(yán)峻的低水平重復(fù)建立和供大于求、價(jià)格虛高和流通秩序混亂的狀況：藥品流通領(lǐng)域普遍存在帶金銷售問題。藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂、差和流通市場無序競爭．以及虛高定價(jià)問題為商業(yè)賄賂留下了市場空問和價(jià)格空間。在醫(yī)院不當(dāng)鼓勵(lì)制度與藥品生產(chǎn)流通混亂無序狀態(tài)相互作用下．消失了大處方和回扣促銷等問題。甚至消失了“價(jià)高好賣”等違反市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的怪現(xiàn)象?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”機(jī)制演化成了扭曲醫(yī)院和醫(yī)生行為的“壞政策”。

1．2“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制造成的嚴(yán)峻危害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的效勞行業(yè)。其從業(yè)人員應(yīng)具有較高的專業(yè)學(xué)問、職業(yè)道德和收入水平．以保證其遵循“因病施治、合理用藥”的醫(yī)學(xué)原則。但是?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”機(jī)制卻導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員的收入是通過處方銷售藥品(包括高值醫(yī)用耗材)的“商業(yè)價(jià)值”甚至是開單費(fèi)或回扣等來實(shí)現(xiàn)的．而不是通過供應(yīng)臨床效勞的質(zhì)量和數(shù)量而獲得合理的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。其最終結(jié)果是：(1)醫(yī)生受“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制誘導(dǎo)．違反醫(yī)學(xué)原則．存在大量處方行為不標(biāo)準(zhǔn)問題，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)．加重了患者負(fù)擔(dān)。(2)給患者帶來了用藥安全問題及風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)討論。我國藥品費(fèi)用的增長速度在過去20年中平均到達(dá)了20．O％以上。藥品費(fèi)用增長速度過快。住院病人中有19．6％。20．0％存在用藥不合理．抗生索和激素濫用等問題廣泛存在cl】。(3)違反市場競爭原則。導(dǎo)致藥品“價(jià)高好賣”、“劣藥驅(qū)除良藥”，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)畸形進(jìn)展?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”進(jìn)一步加劇了藥品生產(chǎn)流通秩序混亂和藥價(jià)虛高等問題的嚴(yán)峻程度。一般市場經(jīng)濟(jì)國家藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不超過20．O％．而我國則始終高居45．O％以上，成為世界上獨(dú)一無二的衛(wèi)生費(fèi)用畸形支出構(gòu)造的國家。2023年9月3日?！秴⒖枷ⅰ忿D(zhuǎn)載了英國《金融時(shí)報(bào)》文章[2】，指出“中國的醫(yī)院變成了藥房”。提醒了我國醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的奇怪現(xiàn)象及其后果：“由于缺乏政府撥款。醫(yī)院已經(jīng)變成類固醇藥房．一半以上常常性資金來源于藥品銷售。”“這種體制中存在著鼓勵(lì)每個(gè)人盡可能多賣藥的內(nèi)在因素．醫(yī)生等人員的薪水與通過開藥完成的銷售目標(biāo)掛鉤。”其批判一針見血．也反映了國外媒體對這種奇怪的“醫(yī)院補(bǔ)償方式”感到很驚奇．由于沒有任何一個(gè)國家是通過用藥品銷售利潤補(bǔ)償醫(yī)療本錢的．比方美國和我國香港地區(qū)．醫(yī)院藥品收入只占醫(yī)院總收入的8％和7％13J，曾經(jīng)實(shí)行“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策的日本、韓國和我國香港地區(qū)均廢除了這種制度…。因此．取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”已經(jīng)成為中外輿論的焦點(diǎn)和專家的共識。

1．3抓住機(jī)遇．取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”一取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”．切斷醫(yī)藥之間利益聯(lián)系．是建立醫(yī)院安康運(yùn)行與補(bǔ)償機(jī)制的核心。也是建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂長效機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2023年。我國藥品市場零售總額到達(dá)3000億元b】，其中．通過各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的藥品總額約為2400億元[6】．占80％?？梢姡t(yī)院藥品銷售對整個(gè)藥品市場占據(jù)肯定的支配地位。從這個(gè)角度講，醫(yī)生成為醫(yī)藥企業(yè)的“促銷員”．客觀上也起到了“以醫(yī)養(yǎng)藥”的作用。“以藥補(bǔ)醫(yī)”在藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生之間形成了簡單的利益鏈條。具有“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的作用。由此可見。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制．可以從根本上切斷醫(yī)生與醫(yī)藥之間直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系．不僅可以消退對醫(yī)生的不良鼓勵(lì)。提高用藥合理性和安全性．削減藥品的鋪張，減輕病人負(fù)擔(dān)：還能從根本上切斷醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂的土壤和條件．凈化醫(yī)藥市場．促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)安康進(jìn)展。藥品流通體制改革是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“繞不開”的環(huán)節(jié)．把取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制最重要的切入點(diǎn)與核心環(huán)節(jié)，必需抓住當(dāng)前有利時(shí)機(jī)．下決心盡快出臺改革的政策和措施。ChineseHealthEconomicsV01．27No．2(SumNo．300)Feb．2023

2針對“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題現(xiàn)行政策實(shí)施狀況的評價(jià)

近幾年來．社會(huì)各方面對“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題詬病頗多．衛(wèi)生等有關(guān)部門曾經(jīng)制定了一些改革政策和方法。很多地區(qū)也進(jìn)展了一些試點(diǎn)．取得了一些進(jìn)展。但由于這些改革政策和方法只是針對某一環(huán)節(jié)或某一側(cè)面的治標(biāo)之策．作用和成效也不夠明顯。

2．1“藥品收支兩條線”治理方法

在城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革初期．國家衛(wèi)生部和財(cái)政部針對“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題出臺了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收支結(jié)余上繳．考核后返還的政策。但由于醫(yī)院之間差異較大。實(shí)際考核難以做到科學(xué)和公正．以及醫(yī)院藥品收支核算信息失真和返還資金不準(zhǔn)時(shí)等緣由．實(shí)際效果不夠明顯。目前絕大多數(shù)地區(qū)已停頓執(zhí)行。

2．2“剝離醫(yī)院門診藥房”改革試點(diǎn)

2023年．在實(shí)行藥品收支兩條線治理方法的同時(shí)．國家有關(guān)部門選擇西寧、柳州和青島等市開展剝離醫(yī)院門診藥房的改革試點(diǎn)。由于醫(yī)院藥房工作人員安置困難、彌補(bǔ)藥品加成收入的財(cái)政補(bǔ)助與價(jià)風(fēng)格整政策不到位和用藥安全方面存在隱患等緣由．各方難以達(dá)成共識．沒有出臺可操作方案．試點(diǎn)無果而終。。

2．3“醫(yī)院門診藥房托管”方法

近年來．南京市和武漢市在局部社區(qū)衛(wèi)生效勞中心試行門診藥房托管和租賃經(jīng)營改革。其根本方法是：藥品經(jīng)銷企業(yè)通過競爭獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房的獨(dú)家經(jīng)營權(quán)．所得收益由該企業(yè)與醫(yī)院、患者共享。這對于遏制藥品費(fèi)用上漲發(fā)揮了肯定的作用。但是．沒有從根本上切斷醫(yī)院與門診藥房的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。且住院藥房仍保存在醫(yī)院。未真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。

2．4推行以藥品通用名開處方和處方外配政策

國家衛(wèi)生部修訂了《處方治理方法》。強(qiáng)制推行處方使用藥品通用名的方法．切斷醫(yī)生處方與藥廠或供給商的直接聯(lián)系。但由于該項(xiàng)政策剛啟動(dòng)不久．成效有待觀看，該政策實(shí)施也面臨很多挑戰(zhàn)：f11醫(yī)院藥品實(shí)行集中選購后。每種藥品只有兩三個(gè)品種．即使醫(yī)生開通用名。藥商自然會(huì)了解其經(jīng)銷藥品的處方數(shù)量．還可能用其他手段進(jìn)展促銷。f2)需要同步執(zhí)行執(zhí)業(yè)藥劑師有權(quán)調(diào)劑藥物，并監(jiān)管其調(diào)劑行為的政策與方法。(31我國執(zhí)業(yè)藥劑師嚴(yán)峻缺乏，社會(huì)藥店發(fā)育較晚．經(jīng)銷不標(biāo)準(zhǔn)問題仍許多。且藥品品種往往不全，難以滿意臨床需要。(4)存在醫(yī)師處方行為確認(rèn)與監(jiān)管問題。．2．5社區(qū)衛(wèi)生氣構(gòu)“藥品零加成”政策值得關(guān)注的是．2023年以后．上海市松江區(qū)和長寧區(qū)、北京市東城區(qū)等實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生氣構(gòu)根本藥物集中選購和“藥品零加成”政策。同時(shí)，增加政府補(bǔ)助，保證社區(qū)衛(wèi)生氣構(gòu)．日常運(yùn)行支出和人員工資。目前運(yùn)行良好，遏制了大處方等現(xiàn)象。就醫(yī)患者明顯增加。患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，產(chǎn)生了多贏的效果。，這些試點(diǎn)工作．為我們將來改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制奠定了實(shí)踐根底。

3取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”方案建議

黨的十六屆六中全會(huì)作出的《關(guān)于建立社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的打算》和黨的十七大報(bào)告提出了“醫(yī)藥分開”的原則。醫(yī)藥分開的核心和實(shí)質(zhì)是切斷醫(yī)、藥之間經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。實(shí)踐證明，切斷其經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系的實(shí)現(xiàn)方式最徹底的是醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，即醫(yī)院銷售藥品實(shí)行零加成。為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品收入后能夠正常運(yùn)行．必需彌補(bǔ)其因此削減的收入。．目前．針對取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策有不同的操作方案，我們進(jìn)展了簡潔的分析：

3．1單純依靠提價(jià)的方法

即不增加財(cái)政補(bǔ)助．完全通過提高現(xiàn)有門診和住院病人診察費(fèi)(或稱診療費(fèi))價(jià)格來彌補(bǔ)所削減的藥品收入。但其可行性不大：(1)宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境不支持提價(jià)。由于，我國最近的通貨膨脹率已經(jīng)高達(dá)6．9％．估量提高醫(yī)療勞務(wù)收費(fèi)的方案近期能夠出臺的阻力特別大。2023年。江蘇省的調(diào)價(jià)方案一經(jīng)公布即遭到了群眾的劇烈反對，被迫夭折。(2)根據(jù)2023年醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)測算．現(xiàn)行診察費(fèi)全國平均約為每人次3．00元．假如單純依靠提價(jià)．需要平均提高14．07元。到達(dá)17．07元。其中。社區(qū)衛(wèi)生氣構(gòu)將增加lO．00倍以上。到達(dá)24．00元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將增加近5．oo倍．城市醫(yī)院將增加3．00倍。如此之高的提價(jià)幅度．與當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展大局不協(xié)調(diào)．難于出臺相關(guān)政策。

3．2單純增設(shè)醫(yī)療效勞價(jià)格工程的方法

即通過增設(shè)處方費(fèi)和調(diào)劑費(fèi)2個(gè)價(jià)格工程彌補(bǔ)削減的收入。藥事本錢通過增設(shè)調(diào)劑費(fèi)．藥品利潤通過增設(shè)處方費(fèi)來解決?？尚行砸膊淮蟆Ｒ罁?jù)國家衛(wèi)生部1998年公布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》。依據(jù)2023年醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)年報(bào)測算。全國平均調(diào)劑費(fèi)應(yīng)為7．S3元。處方費(fèi)應(yīng)為6．24元。其中。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)劑費(fèi)和處方費(fèi)分別約為6．00元和4．00元．2項(xiàng)合計(jì)為10．00元。2023年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均每門診人次藥品費(fèi)僅為26．24元．新增調(diào)劑費(fèi)和處方費(fèi)工程就相當(dāng)于處方額的38．10％．可見2個(gè)工程的價(jià)格水平偏高。在目前醫(yī)療保障制度不健全、不完善．現(xiàn)行醫(yī)療保障制度補(bǔ)償水平不高的狀況下。個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)比重較高．不宜再增加個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。由此可見．完全通過調(diào)整醫(yī)療效勞價(jià)格或增設(shè)新的價(jià)格工程的方法來彌補(bǔ)削減的藥品收入是不行行的，是不符合衛(wèi)生改革總體方向的。

3．3只通過增加財(cái)政補(bǔ)助來解決

通過增加財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入削減．大約有528億元需要通過增加財(cái)政補(bǔ)助來彌補(bǔ)醫(yī)院削減的收入．從目前國家財(cái)政總的收入狀況看，所占比重也不是很大．從保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性來看是最抱負(fù)的方法。但考慮到現(xiàn)行分灶吃飯的財(cái)政體制．地方財(cái)政進(jìn)展不均衡．而且絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由地方政府治理．單純通過增加財(cái)政補(bǔ)助的方法也會(huì)使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入逆境。政策推行中將會(huì)消失意想不到的問題。

3．4綜合改革方案

即通過增加財(cái)政補(bǔ)助、增設(shè)處方費(fèi)和調(diào)劑費(fèi)以及調(diào)整醫(yī)療效勞工程價(jià)格的綜合改革方案。從表達(dá)政府職責(zé)．公共財(cái)政重點(diǎn)向農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生氣構(gòu)傾斜的原則．可以考慮城市醫(yī)院和縣醫(yī)院的藥品利潤由財(cái)政補(bǔ)助解決．藥事本錢通過增設(shè)處方費(fèi)、藥品調(diào)劑費(fèi)工程解決，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生氣構(gòu)所削減的藥品收入全部通過財(cái)政補(bǔ)助解決．依據(jù)測算．此方案約需增加財(cái)政補(bǔ)助345．0億元。同時(shí)，城市醫(yī)院增設(shè)各4．00元左右的處方費(fèi)和調(diào)劑費(fèi)：縣醫(yī)院增設(shè)各3．80元左右的處方費(fèi)和調(diào)劑費(fèi)．對該方案的可行性分析。我們認(rèn)為這是一個(gè)以適當(dāng)增加財(cái)政補(bǔ)助、并向社區(qū)和農(nóng)村傾斜為主要特點(diǎn)的解決方案．其優(yōu)點(diǎn)包括：(11加大對農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生氣構(gòu)的投入。完全符合根本公共效勞均等化原則和衛(wèi)生改革的方向；f21在解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題的同時(shí)對城市與縣級醫(yī)院新增了2個(gè)價(jià)格工程，進(jìn)一步拉開了城鄉(xiāng)醫(yī)療效勞價(jià)格的差距。增加了農(nóng)村和社區(qū)基層衛(wèi)生氣構(gòu)在價(jià)格方面的吸引力．有利于合理引導(dǎo)和分流病人。．總之．取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”．實(shí)行財(cái)政全額補(bǔ)助或是局部補(bǔ)助與局部調(diào)價(jià)的方案都是可行的．所需財(cái)政補(bǔ)助完全在我國財(cái)政力量允許的范圍內(nèi)。而方案實(shí)施后的社會(huì)收益是巨大的：(1)在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后。醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)生處方行為都會(huì)發(fā)生很大轉(zhuǎn)變．直接效益就是醫(yī)院藥品價(jià)格下降16至少15％。r2)不合理藥品費(fèi)用大幅度削減。按目前有20％一30％的藥品濫用問題．可直接削減400億～600億元的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。以上2者相加，藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)會(huì)削減1，3以上。(3)通過削減藥品濫用導(dǎo)致的耐藥負(fù)擔(dān)和合理分流病人．間接減輕的社會(huì)醫(yī)藥負(fù)擔(dān)很可能比直接削減的藥費(fèi)還要多．可以從機(jī)制上有效地解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”帶來的群眾看病難、看病貴問題。

4取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的配套政策

“以藥補(bǔ)醫(yī)”的成因簡單。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的改革簡單而困難．需要各方共同努力才能取得勝利。我們要仔細(xì)分析本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況、醫(yī)療效勞價(jià)格水平和患者費(fèi)用狀況，結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)力。提出詳細(xì)方案。穩(wěn)步推動(dòng)改革。既要防止因配套政策不落實(shí)導(dǎo)致的“價(jià)格上升、補(bǔ)貼增加而患者負(fù)擔(dān)沒有減輕的‘兩頭翹’現(xiàn)象”．也要防止“價(jià)格不能升、財(cái)政補(bǔ)助不到位導(dǎo)致的‘兩頭落一的問題。該項(xiàng)政策出臺的同時(shí)，衛(wèi)生、價(jià)格、財(cái)政、社保和藥監(jiān)等部門需要制定配套政策，形成推動(dòng)改革的合力。

4．1藥品監(jiān)管部門制定和實(shí)施國家根本藥品政策

f1)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用根本藥物的比重．要求公立醫(yī)療機(jī)