小細(xì)胞肺癌的治療

小細(xì)胞肺癌的治療1編輯ppt主要內(nèi)容小細(xì)胞肺癌治療的開展史小細(xì)胞肺癌簡介小細(xì)胞肺癌分期小細(xì)胞肺癌的治療方法小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療2編輯pptSCLC治療開展史60年代前：手術(shù)治療為主，但療效欠佳；60年代：否認(rèn)了手術(shù)的地位；70年代：化療+輔助放療，手術(shù)仍持否認(rèn)，手術(shù)+化療〔后期〕；80年代：選擇性手術(shù)、綜合化療、綜合多學(xué)科治療模式。近年來多項(xiàng)研究顯示包括外科治療的多學(xué)科治療可改善患者生存期。3編輯ppt小細(xì)胞肺癌簡介一般認(rèn)為小細(xì)胞肺癌起源于支氣管粘膜或腺上皮內(nèi)的Kulchitsky細(xì)胞〔嗜銀細(xì)胞〕，屬APUD〔amineprecursoruptakedecarboxylation〕瘤。也有人認(rèn)為其起源于支氣管粘膜上皮中可向神經(jīng)內(nèi)分泌分化的干細(xì)胞。小細(xì)胞肺癌是肺癌中分化最低，惡性程度最高的一型。多發(fā)生于肺中央部，生長迅速，轉(zhuǎn)移較早。光鏡下，癌細(xì)胞小而呈短梭形或淋巴細(xì)胞樣，胞漿少，形似裸核。癌細(xì)胞密集成群排列，由結(jié)締組織加以分隔，有時(shí)癌細(xì)胞圍繞小血管排列成團(tuán)。電鏡觀察超微結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞胞漿中含有典型的軸樣神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，但顆粒的量多少不等，并證明和5-HT及ACTH有關(guān)。從免疫組織化學(xué)研究看，瘤細(xì)胞對(duì)NSE，5-HT，CgA，另有局部病例(10%)對(duì)Sy呈陽性反響，證明小細(xì)胞癌具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能。另外，在同一腫瘤中同時(shí)對(duì)CK和EMA呈陽性免疫組織化學(xué)反響。4編輯ppt分型與分期病理組織學(xué)上SCLC可分為：小細(xì)胞肺癌〔包括以往的燕麥細(xì)胞癌〕、混合性癌〔即小細(xì)胞癌與鱗或腺癌的混合型〕。目前SCLC治療領(lǐng)域最常用的分期系統(tǒng)為美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究小組制定的SCLC分期系統(tǒng)：如果腫瘤局限于一側(cè)胸腔〔包括其引流的區(qū)域淋巴結(jié)，如同側(cè)肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)〕且能被納入一個(gè)放射治療野即為局限期〔LimitedDisease，LD〕，如果腫瘤超出局限期范圍即為廣泛期〔ExtensiveDisease，ED〕，其中前者約占1/3，后者占2/3。這種分期方法簡單、易行，與治療療效及預(yù)后相關(guān)。5編輯ppt

局限期SCLC等同于：Tany,Nany,M0除去不能被納入一個(gè)放射治療野的多發(fā)肺結(jié)節(jié)T3-4。

廣泛期SCLC等同于：Tany,Nany,M1a/b,包括多發(fā)肺結(jié)節(jié)T3-4。6編輯pptTNM分期系統(tǒng)更新為第7版〔2021.V1)。2021年IASLC制定第七版UICC肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，有12620SCLC病人進(jìn)入，不同分期的病人預(yù)后和生存有明顯差異，推薦SCLC應(yīng)用TNM分期。TNM分期更適用于手術(shù)治療患者放療技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)LD患者需精準(zhǔn)N分期來確定放射野。

7編輯pptTNM分期〔1〕原發(fā)腫瘤〔T〕。TX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管〔即沒有累及主支氣管〕。T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。8編輯pptT2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑>3cm;但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。9編輯pptT3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁〔包括肺上溝瘤〕、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。10編輯ppt〔2〕區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕。NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和〔或〕同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和〔或〕隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。11編輯ppt〔3〕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕。MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散〔包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)〕；對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大局部肺癌患者的胸腔積液〔或心包積液〕是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液〔或心包積液〕的屢次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液〔或心包積液〕又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液〔或心包積液〕與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液〔或心包積液〕不影響分期。12編輯ppt分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b13編輯ppt0期：Tis。IV期：任何T，

任何N，M1a,b。

M0時(shí)：T1T2T3T4N0

IAIBIIAIIBIIIAN1

IIAIIAIIBIIIAIIIAN2IIIAIIIAIIIAIIIBN3IIIBIIIBIIIBIIIB14編輯ppt美國退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)(VeteransAdministrationLungStudyGroup,VALG〕分期分期總結(jié)AJCC/UICCTNM分期2021年國際肺癌研究組織更新了TNM分期因SCLC生物學(xué)特性，診斷時(shí)多為Ⅲ、Ⅳ期，故TNM分期應(yīng)用少，多應(yīng)用VALG分期。TNM分期在SCLC主要應(yīng)用于能手術(shù)的小局部患者〔5%〕15編輯ppt小細(xì)胞肺癌的治療方法

一、化療二、放療三、手術(shù)治療四、靶向治療五、老年患者的治療16編輯ppt一、化療：仍是SCLC治療的基石！17編輯ppt化療原那么：化療為主要治療局限期〔最多4-6個(gè)療程〕：順鉑60mg/m2第1天，依托泊苷120mg/m2第1、2、3天

順鉑80mg/m2第1天，依托泊苷100mg/m2第1、2、3天

卡鉑AUC5-6第1天，依托泊苷100mg/m2 第1、2、3天在化療+RT方案中，推薦順鉑/依托泊苷在同步化療加放療過程中不推薦用促進(jìn)骨髓增生藥物。廣泛期〔最多4-6個(gè)療程〕：

順鉑75mg/m2第1天，依托泊苷100mg/m2第1、2、3天順鉑80mg/m2第1天，依托泊苷80mg/m2 第1、2、3天

順鉑25mg/m2第1、2、3天，依托泊苷100mg/m2第1、2、3天

卡鉑AUC5-6第1天，依托泊苷100mg/m2第1、2、3天

順鉑60mg/m2第1天，伊立替康60mg/m2第1、8、15天

順鉑30mg/m2，伊立替康65mg/m2第1、8天，每21天一周期

卡鉑AUC5第1天，伊立替康50mg/m2第1、8、15天

18編輯pptSCLC二線化療方案推薦復(fù)發(fā)時(shí)間＜2-3個(gè)月,PS評(píng)分0-2：

——異環(huán)磷酰胺，紫杉醇，多西他賽，吉西他濱，伊立替康，拓?fù)涮婵?，替莫唑?5mg/m2/day×21天17。復(fù)發(fā)時(shí)間＞2-3個(gè)月到6個(gè)月:

——拓?fù)涮婵悼诜蜢o注(1類)，伊立替康，吉西他濱，紫杉醇，多西他賽，口服依托泊苷,長春瑞濱，替莫唑胺75mg/m2/day×21天17，CAV。復(fù)發(fā)時(shí)間＞6個(gè)月：原方案。19編輯ppt化療藥物仍是小細(xì)胞肺癌治療的基石，但新藥研究進(jìn)展緩慢。有新的臨床研究說明：AP方案〔氨柔比星+順鉑〕比EP方案有較好的臨床療效和可控的平安性，具有較大的臨床應(yīng)用潛力，為中國的廣泛期SCLC患者一線治療提供了新的選擇。20編輯ppt二、放療21編輯pptN=2140CTCT+RT3y%8.9%14.3%Pignonetal.NEnglJMed1992;327:1618-24胸部放療改善了LS-SCLC的預(yù)后

22編輯ppt胸部放療的實(shí)施需要對(duì)多個(gè)因素進(jìn)行評(píng)估化療和放療的時(shí)序〔同時(shí)、序貫或交替〕放療開始的時(shí)機(jī)〔早或晚〕、放射野的范圍〔初始腫瘤體積或腫瘤縮小后的縮野〕。放療的劑量與分割。局限期SCLC胸部放療研究熱點(diǎn)23編輯ppt在化療第1或第2周期開始胸部放療N放療的時(shí)間

PCIMST（月）5y(%)Murray（1993）308Day22(C)Day106(C)YesYes21.21620.0

11.0Jeremic（1997）103Day1(C)Day43(C)YesYes342630.015.0Takada（2002）228Day2(C)Aftercycle4(S)IfCRornearCR27.219.723.718.3PS評(píng)分較好的患者，推薦同步放化療。

24編輯ppt預(yù)防性腦照射〔PCI〕

60%的小細(xì)胞肺癌患者2-3年內(nèi)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；預(yù)防性腦照射可使腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降50%；PCI可使3年OS從15%升高到21%；PCI不同時(shí)合并全身化療。25編輯ppt局限期SCLC的PCI治療薈萃分析2021年CSCO年會(huì)Patients 987(140ED-SCLC)OS獲益

+5%(95%CI:1-10%)3yearsurvival 20vs15%腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率

33vs59%26編輯ppt廣泛期SCLC的PCI研究

化療〔4-6周期〕無效有效隨機(jī)n＝286

PCI20-30GYin5-12frations

NoPCISlotman，etal，JChinOncol，2007：Abst4<5weeks4-6weeks27編輯ppt廣泛期SCLC的PCI研究PCI提高廣泛期SCLC生存期，減少腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率DFS總生存期腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率28編輯pptNCCN:PCI研究共識(shí)無論是局限期還是廣泛期且治療后到達(dá)完全或局部緩解的患者，都建議給予PCI治療〔1類建議〕。PS評(píng)分差〔3-4〕或精神心理功能受損的患者不推薦PCI治療。PCI的推薦劑量為25Gy分10次或者30Gy分10-15次。PCI不能與化療同時(shí)進(jìn)行，因?yàn)樯窠?jīng)毒性會(huì)增加。疲乏、頭痛及惡心嘔吐為PCI常見的急性毒性反響.29編輯pptPCI潛在的神經(jīng)毒性局限期患者由于生存時(shí)間較長，PCI潛在的慢性神經(jīng)毒性和生活質(zhì)量受到關(guān)注。長期毒性包括：記憶力喪失、智力缺陷、癡呆、共濟(jì)失調(diào)〔基于回憶性研究〕?？赡茉黾由窠?jīng)毒性的因素：副腫瘤綜合癥，衰老，免疫功能障礙，放療每次分割大于3Gy，化療同時(shí)給予PCI。30編輯pptPCI治療廣泛期SCLC——

健康相關(guān)生活質(zhì)量和病癥的影響治療后緩解的廣泛期SCLC(N=286)，隨機(jī)分為PCI組〔N=143)和觀察組〔N=143〕健康相關(guān)生活質(zhì)量〔HRQOL〕和病癥是研究的次要終點(diǎn)。歐洲癌癥研究和治療組織癌癥患者生活質(zhì)量問卷調(diào)查QLQ–C30和腦腫瘤生活質(zhì)量問卷。包括6個(gè)指標(biāo)：身體功能、疲乏、脫發(fā)、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能。SlotmanBJ.etal.JCO;2021,27(1):78-8431編輯ppt身體功能(globalhealthstatus)脫發(fā)(hairloss)疲乏(fatigue)(D)角色功能(rolefunctioning)(E)認(rèn)知功能(cognitivefunctioning)(F)情緒功能(emotionalfunctioning)SlotmanBJ.etal.JCO;2021,27(1):78-8432編輯ppt結(jié)果3個(gè)月隨訪：無差異。長期隨訪：兩組最大的區(qū)別是乏力和脫發(fā)。其他功能影響無差異。結(jié)論：推薦所有的緩解后的ED-SCLC應(yīng)用PCI,向患者告知可能出現(xiàn)的副反響。并對(duì)患者提供臨床和精神心理方面的支持。SlotmanBJ.etal.JCO;2021,27(1):78-8433編輯ppt

三、手術(shù)治療SlotmanBJ.etal.JCO;2021,27(1):78-8434編輯ppt

四、靶向治療〔略〕SlotmanBJ.etal.JCO;2021,27(1):78-8435編輯ppt五、老年SCLC患者的治療美國SEER數(shù)據(jù)庫資料顯示：32%新發(fā)小細(xì)胞肺癌患者年齡超過70歲，其中10%超過80歲。老年人治療過程中更容易出現(xiàn)骨髓抑制、疲乏以及器官儲(chǔ)藏下降。患者的功能狀態(tài)比生理年齡在制定臨床治療策略上更為重要。36編輯ppt如果一個(gè)老年人的體能具備完成日常生活的能力，那么治療時(shí)應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合方案化療〔如有指征行放療〕老年患者的預(yù)后與年輕者相似。選擇卡鉑的AUC〔曲線下面積〕劑量時(shí)要考慮老年患者的腎功能衰退。NCCN推薦37編輯ppt

三、SCLC的手術(shù)治療38編輯ppt關(guān)于手術(shù)治療的兩項(xiàng)研究1、手術(shù)治療局限期SCLC回憶性分析2、第Ⅰ和Ⅱ期小細(xì)胞肺癌應(yīng)考慮手術(shù)切除39編輯ppt1、手術(shù)治療局限期SCLC回憶性分析

一VA(Veteran’sadministration)癌癥注冊(cè)中心從1995年到2021年，對(duì)8791名被診斷為局限期小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行分析。年齡、性別、種族、TNM分期、級(jí)別和接受治療種類來進(jìn)行分組。未知的信息包括并發(fā)癥、PS評(píng)分、化療方案、放療劑量和死亡原因。T.Tashi,I.T.Aldoss,W.Gonsalves,etal.ASCO2021Abs.702140編輯ppt患者一般情況41編輯ppt研究結(jié)果(1)I-III期SCLC的患者手術(shù)均有獲益42編輯ppt研究結(jié)果(2)43編輯ppt結(jié)論：分析結(jié)論：手術(shù)治療局限期小細(xì)胞肺癌在各期OS均高于非手術(shù)治療。44編輯ppt

2、第Ⅰ和Ⅱ期小細(xì)胞肺癌應(yīng)考慮手術(shù)切除-------美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，賓夕法尼亞州匹茲堡，胸心外科45編輯ppt背景：小細(xì)胞肺癌〔SCLC〕很少進(jìn)行手術(shù)治療，不管是單純的還是合并有其它類型。本項(xiàng)研究評(píng)估了手術(shù)切除在治療I期和II小細(xì)胞肺癌中的意義。46編輯ppt

我們調(diào)查了SEER數(shù)據(jù)庫中1988年到2007年的小細(xì)胞肺癌患者。47編輯ppt48編輯ppt中位生存期:34月VS16月49編輯ppt中位生存期:39月VS28月50編輯pptI期:38月VS16月;II期:25月VS14月51編輯pptI期或II期小細(xì)胞肺癌患者都能夠受益于手術(shù)治療。52編輯ppt53編輯ppt整個(gè)隊(duì)列的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型〔表2〕顯示，女性，年齡小，I期小細(xì)胞肺癌，放療，淋巴結(jié)分期，以及肺切除與生存期有明顯的關(guān)聯(lián)。肺切除可使死亡的可能性降低50％。對(duì)行肺切除術(shù)的患者分析說明，女性，年齡小，小細(xì)胞肺癌Ⅰ期，以及行肺葉切除而非楔形切除是延長術(shù)后生存期的有效因素〔表2〕。54編輯ppt結(jié)論：I期或II期小細(xì)胞肺癌患者能夠受益于手術(shù)切除治療。孤立性小細(xì)胞肺癌結(jié)節(jié)和確診為早期病變的腫瘤不應(yīng)放棄手術(shù)治療