疾病查房資料

一例高脂血癥急性胰腺炎行血漿置換患者的護(hù)理

ICU楊燁組床號：8床姓名：劉鵬飛性別：男年齡：33歲住院號：20690103入科時間：2022.4.2出院時間：2022.4.6基本信息

診斷高脂血癥性胰腺炎急性重癥胰腺炎急性呼吸衰竭低鈣血癥代謝性酸中毒低鈉血癥

病史匯報既往史：無過敏史：無煙酒史：飲酒史10年，平均250ml/日白酒患者因“腹痛腹脹氣促1天”入院，入院一天前無明顯誘因下出現(xiàn)全腹持續(xù)性脹痛，中上腹疼痛為主伴氣促惡心嘔吐。急診CT示:胰腺炎伴廣泛腹膜炎，脂肪肝。血氣示：代酸、高鉀、低鈉、低鈣、淀粉酶升高，在急診予抗炎、抑酶、制酸補液后收住ICU。

病史匯報

入科后予特級護(hù)理、禁食、面罩吸氧、抗感染、補液擴(kuò)容、抑酶制酸、降鉀、糾正低鈉低鈣，降脂等對癥治療?？紤]高脂血癥、重癥胰腺炎血漿置換4.2號o型新鮮冰凍血漿3000ml血漿置換4.3號患者仍見腹脹腹痛，氣促較前好轉(zhuǎn)，尿量1350ml4.3號再次血漿置換o型新鮮冰凍血漿3270ml4.5號患者無明顯腹痛，腹脹明顯，呼吸急促較前好轉(zhuǎn)，尿量1740ml4.6號患者無明顯腹痛，腹脹、呼吸急促皆較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療。病史匯報病史匯報4.24.34.54.6生化總膽固醇（mmol/l）22.75.944.78轉(zhuǎn)科甘油三酯（mmol/l）78.2510.485.53葡萄糖（mmol/l）23.5810.89.9胰腺功能血清淀粉酶(U/L)27872無c反應(yīng)蛋白（mg/l）178364.1134胰腺炎相關(guān)知識概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則胰腺簡介胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中主要含有碳酸氫鹽、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，調(diào)節(jié)糖代謝。定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。

重癥急性胰腺炎

(SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%~20%。病因和發(fā)病機(jī)制國內(nèi)以膽道疾病最為常見，國外以大量飲酒引起者多見。（一）膽道疾?。浩渲幸阅懯Y最為常見。（二）胰管梗阻（三）酗酒和暴飲暴食（四）內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥與高脂血癥等等原因（手術(shù)與創(chuàng)傷、藥物、感染）臨床表現(xiàn)臨床多見急性水腫型胰腺炎，癥狀相對較輕；出血壞死型少見，但較嚴(yán)重，常伴休克及多種并發(fā)癥，病死率高。1.腹痛水腫型病人3～5天后疼痛緩解。出血壞死型者病情發(fā)展迅速，腹痛持續(xù)時間長，可為全腹痛。2.惡心、嘔吐與腹脹嘔吐物為胃內(nèi)容物，重癥可吐出膽汁甚至血液，嘔吐后腹痛不減輕，同時伴有明顯腹脹或麻痹性腸梗阻。3.發(fā)熱：多為中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天，如超過39℃持續(xù)不退，常提示有并發(fā)癥的可能。臨床表現(xiàn)4.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可出現(xiàn)代謝性堿中毒。重癥可有顯著脫水和代謝性酸中毒，低鉀、低鎂、低鈣血癥（手足搐搦）。5.低血壓或休克常見于出血壞死型胰腺炎。低鈣手足搐搦為預(yù)后不良的表現(xiàn)低于1.5mmol/L，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行體征輕癥：腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，多數(shù)上腹有壓痛，無腹肌緊張和反跳痛。重癥：常呈急性重病面容，痛苦表情，脈搏增快，呼吸急促，血壓下降，腹膜刺激癥顯著，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失，移動性濁音，腹水血性。體征皮下瘀斑Grey-Turner征

兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色

Cullen征

臍周圍出現(xiàn)皮膚青紫討論：該患者入院第五天即改為低鹽低脂低蛋白糖尿病飲食？急性胰腺炎患者應(yīng)禁食7～14天，重癥者可禁食21天，根據(jù)醫(yī)囑行胃腸減壓。通過禁食可避免食物和胃酸刺激十二指腸分泌大量腸激素而增加腸液的分泌，從而降低酶對胰腺的自溶作用。1.該患者入院后禁食、胃腸減壓；2.入院第四天血脂明顯下降，無明顯腹痛，腹脹不適，予半流質(zhì)，無惡心嘔吐；3.入院第五天無腹痛，大便已解，腹脹較前緩解，予低鹽低脂低蛋白糖尿病飲食身高165cm，體重80kg，BMI指數(shù)29.3＞28，診斷肥胖；各項指標(biāo)：總膽固醇正常、甘油三酯稍偏高，腹部體征好轉(zhuǎn)，已有排氣，腸道功能恢復(fù)，盡早給與腸內(nèi)營養(yǎng)有利于增強腸道粘膜屏障；低脂低蛋白低糖有利于減輕胰腺負(fù)擔(dān)。飲食注意事項：1.低脂--攝入一定的肉類，少食油膩食物，少食肉湯魚湯（含大量脂肪與嘌呤）2.低糖--胰腺病變造成胰腺內(nèi)分泌功能不足，胰島素分泌不足引起血糖升高，注意糖分?jǐn)z入，控制主食的量。3低蛋白--高蛋白易造成胃液、胰液分泌增多，增加胰腺炎的負(fù)擔(dān)。飲食盡量清淡易消化，少食多餐，可以攝入一些小米粥、清湯面條、清淡的蔬菜、適當(dāng)攝入一些水果。治療要點非手術(shù)治療液體復(fù)蘇，維持水電解質(zhì)平衡；胰腺休息療法；解痙止痛；預(yù)防性使用抗生素；營養(yǎng)支持；針對病因的治療高血脂性急性胰腺炎快速降脂技術(shù)----血漿置換血漿置換的概念

血漿置換術(shù)主要指的是利用血漿分離器將含有致病物質(zhì)和毒素的血漿濾出并丟棄,然后運用同等量的同型新鮮血漿進(jìn)行置換,并且對患者缺乏的凝血因子和白蛋白進(jìn)行補充,從而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的一種治療方法,在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及自身免疫性疾病等治療中得到廣泛運用。PRISMA動脈端靜脈端血漿替代品廢棄血漿血漿置換治療處方置換量：患者血漿容量的1-1.5倍血漿容量（ml）=（1-HCT）*[b+(c*體重)]（b、c為常數(shù)）其中b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血漿容量（ml）=0.065*體重（1-HCT）置換頻率：取決于原發(fā)病、病情嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度。一個療程血漿置換為每日一次，連續(xù)3次或隔日一次，連續(xù)3次，1-2周后可重復(fù)1-2個療程。血漿置換時，我們?nèi)绾慰鼓?？血漿置換的適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無力、Guillain-Barrest綜合征、多發(fā)性硬化、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等腎臟疾?。豪钳徯阅I炎、抗腎小球基底膜病、新月體腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、系統(tǒng)性血管炎、溶血性尿毒綜合征、免疫性腎病、脂蛋白腎病等重癥藥物或毒物中毒：化學(xué)藥物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物器官移植排斥：心肝腎腸移植移植排斥反應(yīng)、移植后超敏反應(yīng)等皮膚?。恒y屑病、大皰性類天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥

眼科疾?。杭卓簮盒酝谎郯Y、老年黃斑變性心血管疾?。簢?yán)重的高脂血癥、周圍動脈閉塞疾病、擴(kuò)張型心肌病等肝臟疾病：重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭尤其是合并高膽紅素血癥等風(fēng)濕性疾?。篠LE、進(jìn)行性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化、多發(fā)性肌炎、Goodpasture綜合征、韋格納肉芽腫、混合性結(jié)締組織病等血液系統(tǒng)疾病：特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、母兒妊娠期溶血病、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、血友病等

血漿置換的相對禁忌癥

顱內(nèi)出血或重度腦水

腫伴有腦疝對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史嚴(yán)重活動性出血或DIC藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭存在精神障礙而不能很好配合治療者

非穩(wěn)定期的心、腦梗死血漿置換的并發(fā)癥血壓下降多為一過性血壓下降,于治療初出現(xiàn),主要與體內(nèi)約200mL血液進(jìn)入治療管路致使外周血容量減少有關(guān),所以在開始時血流量不宜過大,緩慢階梯性增加至目標(biāo)流量，遵醫(yī)囑補液，可減少低血壓發(fā)生。術(shù)中每15分鐘監(jiān)測血壓1次,發(fā)現(xiàn)血壓下降時,及時報告醫(yī)生處理。血漿過敏反應(yīng)是術(shù)中常見的并發(fā)癥,除各種過敏源外,與供血血漿中抗白細(xì)胞抗體有關(guān)。在術(shù)前須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對”,了解患者有無藥物及食物過敏史,

操作前常規(guī)給予地塞米松5mg靜脈推注,葡萄糖酸鈣靜脈輸入,非那根25mg肌肉注射,嚴(yán)密觀察患者病情,如患者出現(xiàn)發(fā)冷、皮膚瘙癢等情況,要及時報告醫(yī)生,警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。出血傾向由于進(jìn)行PE治療的患者大多本身存在凝血機(jī)制障礙,再經(jīng)過肝素化過程及大劑量血漿置換,常引引起血漿中大量凝血物質(zhì)及血小板丟失,使患者出現(xiàn)出血或原有出血癥狀加重。治療前應(yīng)根據(jù)患者凝血酶原時間,在保證管路暢通情況下盡量減少肝素用量,必要時治療后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。感染由于使用PE治療的患者往往病情較重，免疫力低下，加之PE過程中會丟失大量的免疫球蛋白，患者抵抗力進(jìn)一步降低，易并發(fā)感染。因此應(yīng)該單間進(jìn)行治療，操作前室內(nèi)紫外線消毒，嚴(yán)格無菌操作。同時補充球蛋白及營養(yǎng)制劑。低鈣血癥血漿中的抗凝劑為枸櫞酸鈉,可以與血液中的鈣離子結(jié)合,致使血鈣濃度降低,尤其肝功能衰竭時,枸櫞酸代謝遲緩更易發(fā)生枸櫞酸中毒。有的患者出現(xiàn)口周、舌、手足麻