心血管系統(tǒng)影像診斷

心血管疾病的影像診斷〔一〕

黃新文副教授

瀘州醫(yī)學(xué)院影像診斷學(xué)教研室制作1編輯ppt心血管疾病的影像學(xué)檢查方法及正常表現(xiàn)教學(xué)目的：了解心臟大血管疾病的影像學(xué)檢查方法熟悉心臟大血管各體位的正常Ｘ線表現(xiàn)2編輯ppt心血管疾病的影像診斷引言影像診斷，對(duì)心臟大血管疾病的診治，具有非常重要的價(jià)值。傳統(tǒng)X線、USG、DSA、MRI、CT、核素顯像，多種成像檢查技術(shù)綜合應(yīng)用，不僅可以觀察心臟大血管的外形輪廓，而且還可以觀察心臟大血管的內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)功能和血流動(dòng)力學(xué)，使心血管病的影像診斷更加準(zhǔn)確可靠。3編輯ppt

心血管疾病影像診斷的開展

一、單一X線診斷

自倫琴發(fā)現(xiàn)X射線并應(yīng)用于人體疾病診斷以來，與其它系統(tǒng)疾病X線診斷同步也應(yīng)用于心血管疾病診斷直至六十年代末。這一階段是一個(gè)漫長(zhǎng)時(shí)期，包括心臟大血管的普通X線檢查〔透視、攝影〕和心血管造影檢查。4編輯ppt

單一X線診斷

1、普通X線檢查

普通X線檢查通過觀察肺循環(huán)變化、心臟大血管形態(tài)、輪廊變化判定心臟房室、大血管大小及觀察心臟大血管博動(dòng)異常等，綜合分析心臟大血管血液動(dòng)力學(xué)異常，結(jié)合臨床資料，從而推斷病變部位和性質(zhì)。5編輯ppt單一X線診斷

2、心血管造影

心血管造影檢查那么通過快速注入比照劑于心臟大血管腔內(nèi)，觀察心臟大血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常、血流通道、方向異常、血流速度、流量異常等判定解剖畸形部位、分流或返流部位等從而診斷疾病。6編輯ppt

心血管疾病影像診斷進(jìn)展的三個(gè)階段

二、多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

七十年代，隨著科技飛速開展，帶來了成像技術(shù)的革命性變化，多種成像技術(shù)、成像設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生。計(jì)算機(jī)數(shù)字化成像的問世，使醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)入了全新時(shí)期，在心血管疾病影像檢查方面，二維超聲的創(chuàng)造和臨床應(yīng)用，使心血管疾病增添了一個(gè)十分重要的診斷手段，這一無創(chuàng)性檢查用以觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)斷面圖像與常規(guī)X線檢查相結(jié)合，可以對(duì)大多數(shù)常見心臟病及局部典型的少見心臟病作出較準(zhǔn)確的影像診斷。7編輯ppt多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

與此同時(shí)，X線成像設(shè)備不僅從小容量到大容量開展，而且電視、錄相、電影技術(shù)配套應(yīng)用于X線檢查，使X線電影心血管造影逐步取代了數(shù)十年來心血管造影快速換片連續(xù)攝影技術(shù)。8編輯ppt多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

由于采集速度比快速換片快數(shù)十倍，影像觀察的連續(xù)性好，圖像空間分辯力高，特別是將快進(jìn)、快退、慢進(jìn)、慢退、定格等電影技術(shù)用于心血管造影的圖像觀察，使之可沉著、反復(fù)仔細(xì)分析觀察病理心臟大血管的血流通道異常，解剖結(jié)構(gòu)畸形細(xì)節(jié)、血流方向、流速、流量等血液動(dòng)力學(xué)變化，從而對(duì)各種復(fù)合畸形的復(fù)雜先天性心臟病作出準(zhǔn)確診斷。目前國(guó)外主要的先天性心臟病診治中心，仍以電影心血管造影為先天性心臟病心血管造影首選的攝影方式。9編輯ppt多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

八十年代DSA問世，盡管心臟大血管DSA不如電影心血管造影采集速度快，但由于心臟大血管DSA能減少造影劑用量、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像比照分辯力好、可制作血管圖、圖像測(cè)量、局部放大、邊緣增強(qiáng)、改變窗寬窗位、用計(jì)算機(jī)做心臟功能分析等圖像后處理，也可以對(duì)圖像進(jìn)行進(jìn)、退回放觀察，因此在一些特殊先天性心臟病病例，如必須嚴(yán)格控制造影劑用量，必須通過右心造影觀察左心期左心結(jié)構(gòu)等先天性心臟病，使用DSA技術(shù)，可比電影心血管造影獲得更多影像信息。10編輯ppt

多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用

MRI以及近年來多排CT應(yīng)用于心血管疾病檢查，除觀察心臟大血管腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)外，尚可觀察腔外解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，上述影像檢查綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以使心血管疾病的影像診斷更加準(zhǔn)確可靠。11編輯ppt

心血管疾病影像診斷進(jìn)展的三個(gè)階段

三、數(shù)字心臟影像

心血管造影用于心血管病影像診斷，由單張換片攝影——快速換片連續(xù)攝影——電影心血管造影——心臟大血管DSA，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)開展過程，所謂快速連續(xù)攝影，每秒攝片速度最快也只不過4—6張，這對(duì)圖像觀察的連續(xù)性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，但能對(duì)多數(shù)常見先天性心臟病及部份典型的復(fù)合畸形先天性心臟病作出診斷。12編輯ppt數(shù)字心臟影像

電影心血管造影和心臟大血管DSA能對(duì)各種復(fù)合畸形先天性心臟病作出準(zhǔn)確診斷，但兩者都有各自的優(yōu)勢(shì)和缺乏；為能充分利用電影攝影采集速度快、圖像觀察的連續(xù)性好、空間分辨力高和計(jì)算機(jī)數(shù)字化圖像比照分辨力好，能做各種圖像后處理和心臟功能分析的優(yōu)越性，近年來，將電影心血管造影和心臟DSA融為一體，開展成為一種新的心血管造影方式——數(shù)字心臟影像〔digitalcarliacimgingDCI〕。13編輯ppt數(shù)字心臟影像

DCI的攝影方式是在心血管造影過程中。在拍攝X線電影的同時(shí)拍攝X線電視，并將電視信號(hào)數(shù)字化，常不做減影處理，僅做比照增強(qiáng)處理成實(shí)時(shí)數(shù)字圖像顯示于高清晰度電視監(jiān)視器上，因此，既拍攝了高質(zhì)量的X線電影，又可充分利用數(shù)字圖像的特點(diǎn)做各種圖像后處理、測(cè)量、分析心臟功能，必要時(shí)可做減影處理，這就更加提高了診斷的準(zhǔn)確率，并有助于精確地進(jìn)行心臟介入治療。即可以將高質(zhì)量的數(shù)字圖像存儲(chǔ)，又可以根據(jù)診斷需要精選打印成激光片。14編輯ppt數(shù)字心臟影像

隨著數(shù)字心臟影像技術(shù)日趨成熟，與MRI、多排CT等數(shù)字成像檢查綜合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，心血管疾病的影像診斷必將到達(dá)更高、更完美的境界，這就是心血管病影像診斷的開展方向。15編輯ppt心血管疾病的影像診斷引言選擇影像檢查診療技術(shù)的原那么：先簡(jiǎn)后繁，先無創(chuàng)后有創(chuàng)。首選傳統(tǒng)X線和USG檢查，許多心血管病即能明確診斷；對(duì)疑難復(fù)雜的心血管病，應(yīng)根據(jù)病情，合理設(shè)計(jì)檢查程序，做到影像檢查技術(shù)的最正確選擇、最優(yōu)搭配，充分發(fā)揮影像醫(yī)學(xué)的整體優(yōu)勢(shì)，方能到達(dá)最快、最省、最準(zhǔn)診斷疾病的目的。16編輯ppt影像檢查方法X線檢查方法普通檢查透視：觀察心臟大血管形態(tài)輪廓、搏動(dòng)。選擇最正確投照角度。發(fā)現(xiàn)胸部其他異常。17編輯ppt影像檢查方法X線檢查方法普通檢查攝影：心臟大血管因彼此重疊，應(yīng)多體位投照。方能全面觀察心臟大血管邊緣輪廓。后前位：遠(yuǎn)達(dá)攝影180-200cm，平靜呼吸時(shí)屏氣。18編輯ppt影像檢查方法X線檢查方法普通檢查攝影：右前斜位：45-60°，應(yīng)作食道吞鋇。19編輯ppt影像檢查方法X線檢查方法普通檢查攝影：左前斜位：60°，觀察心各房室邊緣、主動(dòng)脈弓全貌。20編輯ppt影像檢查方法X線檢查方法普通檢查攝影：左側(cè)位：食道吞鋇，觀察左房、室和右心室。21編輯ppt影像檢查方法X線檢查方法造影檢查：造影設(shè)備：大容量X線機(jī)、快速連續(xù)攝影設(shè)備、高壓注射器。

數(shù)字減影心血管造影〔DSA〕、電影攝影、錄相。造影劑：高濃度，低粘性，低毒性，60%泛影葡胺1-1.5ml/kg體重。造影方法：右心造影、左心造影、主動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈造影。冠脈造影動(dòng)態(tài)圖像左心室造影動(dòng)態(tài)圖像22編輯ppt

心血管造影的相關(guān)問題

心血管造影是心血管病影像診斷中的精細(xì)檢查，同時(shí)，也是一種有創(chuàng)性檢查，具有一定危險(xiǎn)性；因此，不能濫用，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，必須充分作好術(shù)前準(zhǔn)備、精心設(shè)計(jì)好檢查程序。

-適應(yīng)證與禁忌證

-術(shù)前準(zhǔn)備

-精心設(shè)計(jì)檢查程序23編輯ppt

心血管造影的相關(guān)問題

一、準(zhǔn)確選擇造影部位

在詳盡了解病史資料〔病癥、體征、尤其雜音部位、性質(zhì)，有無紫鉗等〕和其它影像資料〔X線平片、B超、MRI等〕的根底上，明確造影預(yù)期目的，方能選準(zhǔn)造影部位。

如：肺多血左向右分流類先天性心臟病，欲了解分流部位、分流量，那么應(yīng)根據(jù)雜音部位、性質(zhì)、平片、B超征象，行選擇性左心房或左心室抑或升主動(dòng)脈造影。24編輯ppt準(zhǔn)確選擇造影部位

少血紫紺類先天性心臟病〔常見者為法樂氏四聯(lián)癥、三聯(lián)癥，少見者如三尖辦閉鎖、三尖辦下移、永存動(dòng)脈干Ⅵ型等〕其血液動(dòng)力學(xué)共同點(diǎn)都為右向左分流，均應(yīng)先行右心造影，其后再根據(jù)造影結(jié)果，決定是否加作其它部位造影。25編輯ppt

準(zhǔn)確選擇造影部位

多血紫鉗類先天性心臟病，大體分兩大類，一類是早發(fā)紫鉗〔如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心室、完全性肺靜脈異位回流、狹義艾森曼格綜合癥等〕，二是晚發(fā)紫紺〔左向右分流先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓致使雙向或逆向分流——廣義艾森曼格綜合癥〕，無論上述哪一類均應(yīng)首先作右心造影，再根據(jù)不同病種選作其它部位造影。26編輯ppt

心血管造影的相關(guān)問題

二、成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

心血管造影不僅應(yīng)準(zhǔn)確選擇造影部位，與此同時(shí)，造影過程中，選擇好適宜的投照體位至關(guān)重要。為此，放射科醫(yī)師必須十分熟悉心臟四個(gè)心腔之間及其與大血管之間的空間解剖關(guān)系，方能根據(jù)造影部位、欲觀察的解剖結(jié)構(gòu)，選準(zhǔn)適合的圖像采集體位。27編輯ppt

成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

心臟為復(fù)雜的主體結(jié)構(gòu)，左右心房、左右心室之間的間隔呈斜形或弧形走向，常規(guī)正側(cè)位或左右斜位造影片中，心內(nèi)結(jié)構(gòu)彼此都有不同程度重迭，解剖細(xì)節(jié)顯示不清，常導(dǎo)致漏診或誤診。28編輯ppt

成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

七十年代末由Fellows等提出了“先天性心臟病成角投照心血管造影術(shù)〞，很快在世界各國(guó)推廣應(yīng)用。成角投照心血管造影術(shù)主要是通過旋轉(zhuǎn)X線機(jī)C形臂或轉(zhuǎn)動(dòng)病人體位，使原來相互重迭的心內(nèi)結(jié)構(gòu)得以分開，將病變顯示得更直觀、更清楚，這一技術(shù)被認(rèn)為是先天性心臟病心血管造影史上一個(gè)劃時(shí)代的重大進(jìn)展。29編輯ppt

成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

一、左、右心房的成角投照造影

心臟四個(gè)心腔的空間解剖關(guān)系可概括為：右心偏右前，心室在前，心房在后；左心偏左后，心室在前、心房在后；僅就心房而言，右心房偏右前方、左心房偏左后上方，房間隔與矢狀面大致呈40-45°角，在常規(guī)正側(cè)位兩心房互相重迭，而在左前斜40-45°時(shí)，X線與房間隔相切，兩心房清楚分開，但由于造影時(shí)，心房?jī)?nèi)注入造影劑，心室迅速顯影，右房室及左房室均有較多重迭，而解剖上室前房后，因此在左前斜40-45°根底上，復(fù)合向頭成40°角，此位置除根據(jù)X線射入部位稱肝鎖位外，該體位兩心室偏足側(cè)、兩心房偏頭端，四個(gè)心腔重迭最少，又稱為四腔心位。30編輯ppt成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

二、左、右心室的成角投照造影

左、右心室的空間解剖關(guān)系與心房相似，而后部室間隔與矢狀面夾角40-45°與房間隔相似，故肝鎖位易顯示后部室間隔病變，前部室間隔與矢狀面夾角為60-75°，單純左前斜60-75°投照時(shí)，雖然X線與前部室間隔相切，左右室得以分開，但室間隔投影較短，不利于顯示病變?nèi)?，在此根底上，?fù)合向頭成20-30°，使室間隔適當(dāng)拉長(zhǎng)，病變顯示更清晰此位置稱左心室長(zhǎng)軸斜位〔與室間隔平行〕，左右心室分開比肝鎖位好。31編輯ppt成角投照在心血管造影中的應(yīng)用

三、肺動(dòng)脈主干及左右分叉成角投照造影

心血管造影與二維超聲相比，最大的優(yōu)勢(shì)是解剖畸形診斷更準(zhǔn)確、肺血管全貌顯示清晰。肺動(dòng)脈干走向?yàn)樽郧跋孪蚝笊戏阶咝?，正位攝影肺動(dòng)脈主干明顯重迭短縮，分叉部被主干遮掩，側(cè)位左右肺動(dòng)脈與主干均有局部重迭，如假設(shè)向頭成40°角攝影，那么X線與肺動(dòng)脈主干及分叉部接近垂直，肺動(dòng)脈干拉長(zhǎng)，分叉部投影于頭端不再與主干重迭，能清楚顯示肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈干、分叉部及左右肺動(dòng)脈起始部。如欲重點(diǎn)觀察左或右肺動(dòng)脈，可再向左或右斜5-10°，該體位稱為坐觀位〔左心室短軸斜位，與室間隔垂直〕，是最早被提出的成角投照體位，被廣泛用于Fallot、Trlogyoffallot、PS，等以及各類伴有肺動(dòng)脈狹窄的復(fù)雜先天性心臟病。32編輯ppt超聲心動(dòng)圖檢查方法、價(jià)值及臨床應(yīng)用方法及價(jià)值二維超聲心動(dòng)圖〔two-dimensionalechcardiography)為斷面灰階圖像。顯示心、大血管斷面輪廊。顯示腔內(nèi)各種結(jié)構(gòu)空間關(guān)系斷面形態(tài)、大小、聯(lián)結(jié)。顯示腔內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的活動(dòng)狀態(tài)。33編輯ppt超聲心動(dòng)圖檢查方法、價(jià)值及臨床應(yīng)用方法及價(jià)值脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖〔pulsedDopplerechcardiography)觀察血流運(yùn)動(dòng)規(guī)律。確定血流紊亂部位和方向。對(duì)間隔缺損、瓣膜狹窄、關(guān)閉不全診斷價(jià)值大。造影超聲心動(dòng)圖〔contrastechcardiograply)觀察病理心臟的血流動(dòng)力學(xué)改變，有重大診斷作值。

34編輯ppt超聲心動(dòng)圖檢查方法、價(jià)值及臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用心辦瓣病：二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣、狹窄關(guān)閉不全。心肌病變：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。心包病變：積液、增厚、及心包與心旁腫瘤。先天性心臟?。悍?、室間隔缺損、大血管轉(zhuǎn)位等。

法四彩超35編輯pptCT檢查

普通CT因?yàn)榭臻g分辨力和時(shí)間分辨力低，不能克服心臟大血管搏動(dòng)偽影，很難用于心臟疾病診斷。目前電子束CT〔EBCT〕和多層螺旋CT〔MSCT〕可用在心血管疾病的診斷。36編輯pptCT檢查1、EBCT主要檢查方式有容積掃描、電影和血流檢查。EBCT不但能觀察心臟大血管形態(tài)，而且可顯示心臟和大血管壁、房室間隔和瓣膜運(yùn)動(dòng)；計(jì)算心功能，分析血流動(dòng)力學(xué)改變；對(duì)冠狀動(dòng)脈小片狀鈣化，EBCT亦有很高發(fā)現(xiàn)能力。因此在冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、瓣膜病、心肌病、心臟腫瘤、心包疾患、先天性心臟病、肺動(dòng)脈血栓栓塞和大血管疾病診斷中有重要價(jià)值。37編輯pptCT檢查2、MSCT與EBCT心血管成像相比，MSCT圖像質(zhì)量高，檢查時(shí)間短，費(fèi)用較低，有很好的開展前景。MSCT具備EBCT在心血管疾病應(yīng)用的全部功能，在冠心病的預(yù)防、診斷和術(shù)后隨訪中起著十分重要的作用。38編輯ppt右肺動(dòng)脈層面左心房層面右心房層面心室層面CT檢查：

正常表現(xiàn)39編輯ppt腹主動(dòng)脈瘤CT三維重建圖40編輯pptMRI檢查方法、價(jià)值及臨床應(yīng)用方法及價(jià)值

MRI利用流空效應(yīng)和多方位成像，能良好顯示大血管及心內(nèi)結(jié)構(gòu)的層面形態(tài)，并可測(cè)其功能。無X線損傷，無造影劑過敏之慮。心電門控或心電觸發(fā)技術(shù)，能獲取心動(dòng)周期中預(yù)定點(diǎn)圖像，并可作為心電監(jiān)控。自旋回波序列，快速自旋回波序列能細(xì)微觀察心肌收縮、舒張變化，準(zhǔn)確測(cè)量心功能，觀察瓣膜功能，心內(nèi)血液分流，鑒別血管和含氣空腔、血流和血栓。41編輯ppt心血管MRI主要優(yōu)點(diǎn)

〔1〕具有良好的組織比照，能夠清楚顯示心臟解剖形態(tài)，檢查心臟腫瘤、脂肪浸潤(rùn)、組織變性、囊腫和積液?！?〕可迅速獲得三維圖像，實(shí)現(xiàn)心臟大血管的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像?！?〕無射線損傷，無需含碘比照劑，無碘過敏之慮?！?〕對(duì)血流具有特殊敏感性，能夠評(píng)價(jià)血流量、流速，甚至血流方向?！?〕能夠準(zhǔn)確顯示心臟功能、血流灌注及心肌活性。42編輯pptMRI檢查方法、價(jià)值及臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用大血管?。褐鲃?dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等。心肌病變：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。心包病變：積液、增厚、心包及心臟腫瘤。先天性心臟?。悍俊⑹议g隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，及其他復(fù)合畸形。43編輯ppt肥厚型心肌病44編輯ppt主動(dòng)脈縮窄MRI表現(xiàn)45編輯ppt正常X線表現(xiàn)各投照體位心臟大血管的正常投影，右心偏右前室前房后，左心偏左后、室前房后。后前位：心影2/3位于左胸腔，心尖指左下，位于鎖骨中線以內(nèi)。心