大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成課件

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的處理ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionCirculation.2011;123:1788-1830AHA科學(xué)聲明大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionbyMichaelR.Jaff,M.SeanMcMurtry,StephenL.Archer,MaryCushman,NeilGoldenberg,SamuelZ.Goldhaber,J.StephenJenkins,JeffreyA.Kline,AndrewD.Michaels,PatriciaThistlethwaite,SureshVedantham,R.JamesWhite,BrendaK.Zierler,andCirculationVolume123(16):1788-1830April26,2011Copyright?AmericanHeartAssociation大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成ApplyingClassificationofRecommendationsandLevelofEvidence.JaffMetal.Circulation2011;123:1788-1830Copyright?AmericanHeartAssociation大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成本聲明的目的：

靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)發(fā)病率和死亡率均很高，美國(guó)每年至少有25萬(wàn)人因此住院。

臨床醫(yī)生要經(jīng)常面對(duì)VTE挑戰(zhàn)。特別是急性VTE的兩種新的治療措施，溶栓治療和介入治療，何者最優(yōu)尚不清楚。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成為此，2011年3月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)表了大面積和次大面積肺栓塞（pulmonaryEmbolism，PE）、髂股深靜脈血栓形成（iliofemoraldeepveinthrombosis，IFDVT）、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）處理方法的科學(xué)聲明。旨在為臨床醫(yī)生優(yōu)化治療嚴(yán)重VTE患者提供實(shí)踐指導(dǎo)。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成與以往歐美肺栓塞指南相比，該聲明在次大面積PE以及IFDVT的處理策略方面更加細(xì)化，可操作性更強(qiáng)。盡管本聲明為VTE治療提供了一些建議，但制定最優(yōu)醫(yī)療決策還涉及其他因素，包括患者意愿、生活質(zhì)量、基于年齡和并發(fā)癥的預(yù)期壽命。臨床醫(yī)生根據(jù)這些建議治療具體患者時(shí)，可能因這些因素做出不同決策。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成大面積、次大面積和低危肺栓塞

急性肺栓塞分類(lèi)及定義急性PE的結(jié)局很大程度上取決于患者情況。要正確選擇藥物還是介入治療，對(duì)PE進(jìn)行分類(lèi)很有必要。文獻(xiàn)中經(jīng)常以“大面積”、“次大面積”和“非大面積”分類(lèi)，但這些定義都不甚明確且容易產(chǎn)生歧義。學(xué)者們傾向于根據(jù)并發(fā)癥絕對(duì)發(fā)生率（如死亡率）分層，但有合并癥時(shí)，這種方法較為復(fù)雜。例如，伴有合并癥（如氣道阻塞或充血性心力衰竭）的非大面積PE患者可能有較高發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。大面積PE?；贛iller指數(shù)界定，該指數(shù)反映血管造影顯示的栓子負(fù)荷，但這種方法有一定的局限性。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性PE的分類(lèi)和定義：

大面積肺栓塞：急性PE伴低血壓（收縮壓＜90mmHg持續(xù)至少15分鐘或需升壓藥物維持，并排除其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功能障礙等）、無(wú)脈或持續(xù)性嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜40次/分，有休克癥狀或體征）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成次大面積肺栓塞：

急性PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓≥90mmHg），但合并右室功能障礙或心肌壞死。

1.有下列一項(xiàng)即有右室功能障礙：

①超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)張(心尖四腔心切面，右室直徑/左室直徑＞0.9）或右室收縮障礙；

②CT示右室擴(kuò)張(四腔心右室直徑/左室直徑＞0.9)大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成③BNP升高（＞90pg/ml）；

④NT-proBNP升高（＞500pg/ml）；

⑤心電圖改變（新發(fā)完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、前間壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低，或前間壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

2.出現(xiàn)下列一種情況即為心肌壞死：

肌鈣蛋白I(troponinI，TnI)＞0.4ng/ml;

或TnT升高（＞0.1ng/ml）大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成低危肺栓塞：定義：急性肺栓塞不伴有反映大面積或次大面積PE預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞初始抗凝治療的建議

目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件

1.對(duì)于確診為急性PE且沒(méi)有抗凝禁忌證的患者，應(yīng)給予抗凝治療。皮下應(yīng)用低分子量肝素、在監(jiān)測(cè)下靜脈或皮下應(yīng)用依諾肝素、不監(jiān)測(cè)情況下基于體重皮下應(yīng)用依諾肝素或皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（I類(lèi)；A級(jí)）。

2.對(duì)于中度或高度懷疑急性PE且沒(méi)有抗凝禁忌證的患者，應(yīng)在確診過(guò)程中給予抗凝治療（I類(lèi)；C級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞治療流程

圖1總結(jié)了急性PE的治療策略。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞臨床狀況(分型)次大面積肺栓塞不伴右室負(fù)荷增加(低危肺栓塞)次大面積肺栓塞伴右室負(fù)荷增加(異常超聲心動(dòng)圖或生物標(biāo)志物)收縮壓<90mmHg大于15min肝素抗凝肝素抗凝肝素抗凝依據(jù)病情嚴(yán)重程度，評(píng)估溶栓治療的可能獲益程度1．休克或呼吸衰竭的證據(jù)：任何低血壓(收縮壓<90mmHg)；或體克指數(shù)>1.0；或呼吸窘迫(SaO2<95％伴Borg評(píng)分>8)，或患者精神狀態(tài)異常，或表情痛苦)2．右室中、重度負(fù)荷增加的證據(jù)右室功能不全(右心室運(yùn)動(dòng)功能減退或估測(cè)右室收縮壓>40mmHg)：或生物標(biāo)志物顯著升高(如肌鈣蛋白大于臨界值，BNP>100pg/ml，或PRO-BNP>900pg/ml)無(wú)溶栓治療禁忌癥阿替普酶100mg，2h內(nèi)靜脈滴注大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成Suggestedtreatmentalgorithmforuseoffibrinolyticstotreatacutepulmonaryembolism.PEindicatespulmonaryembolism;RV,rightventricular;SBP,systolicbloodpressure;RVSP,rightventricularsystolicpressure;BNP,brainnatriureticpeptide;andIV,intravenously.大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞治療流程

圖1總結(jié)了急性PE的治療策略。

低危PE患者溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于獲益。PE引發(fā)低血壓患者則可從溶栓治療中獲益。次大面積PE的溶栓治療需權(quán)衡利弊，需要醫(yī)師進(jìn)行臨床判斷。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可用于幫助判斷患者溶栓治療是否獲益：

（1）是否存在進(jìn)行性循環(huán)或呼吸功能不全的證據(jù)；

（2）是否存在中到重度右心室損傷的證據(jù)。

循環(huán)衰竭證據(jù)包括：低血壓發(fā)作或休克指數(shù)（心率/收縮壓）持續(xù)大于1。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成呼吸功能不全的證據(jù):

有低氧血癥，即室內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下患者血氧飽和度<95%，以及臨床判斷患者有呼吸窘迫。此外，呼吸窘迫可以用Borg評(píng)分定量評(píng)估，其評(píng)估呼吸困難程度分為0到10（0=沒(méi)有呼吸困難，10=窒息死亡的感覺(jué)）；大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成BorgGA.Psychophysicalbasesofperceivedexertion.MedSciSportsExerc.1982;14:377–381.大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成不到10%的急性PE患者確診時(shí)Borg評(píng)分>8分。中至重度右心室損傷的證據(jù)可源于心臟多普勒超聲證實(shí)的任意程度的右心室運(yùn)動(dòng)功能減退，McConnell征（即右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱而心尖部運(yùn)動(dòng)正常），室間隔左移或弓形突出，或估計(jì)右心室收縮壓>40mmHg。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成中重度右心室損傷的生物標(biāo)記包括肌鈣蛋白或腦鈉肽明顯升高，其局限性在于這些化驗(yàn)指標(biāo)沒(méi)有公認(rèn)的輕、重和異常界限。需臨床醫(yī)師根據(jù)病情進(jìn)行判斷。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

推薦經(jīng)外周靜脈行溶栓治療。圖1總結(jié)了FDA推薦的阿替普酶給藥劑量和方式：100mg，2小時(shí)持續(xù)靜滴。FDA推薦在2小時(shí)靜滴期間暫?？鼓委?。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞溶栓治療建議

1.溶栓治療適用于急性大面積PE且無(wú)明顯出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者(IIa類(lèi)；B級(jí)

)。

2.急性次大面積PE患者若有預(yù)后不良的臨床證據(jù)（新出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴(yán)重右心室功能障礙，嚴(yán)重心肌壞死）且出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，可考慮溶栓治療(IIb類(lèi)；C級(jí))。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞溶栓治療建議-續(xù)

3.低危PE患者不宜給予溶栓治療（III類(lèi);B級(jí)），對(duì)急性次大面積PE伴輕度右心室功能不全，輕度心肌壞死，且無(wú)臨床惡化的患者不宜給予溶栓治療（III類(lèi)；B級(jí)）。

4.不明原因的心跳驟?；颊卟灰私o予溶栓治療（III類(lèi)；B級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞導(dǎo)管介入治療建議

1.基于當(dāng)?shù)貙?zhuān)科醫(yī)生評(píng)估，經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓和外科血栓切除術(shù)均適用于有溶栓治療禁忌證的大面積PE患者(IIa類(lèi);C級(jí))。

2.經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)適用于接受溶栓治療后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者（IIa類(lèi)；C級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成3.對(duì)于不能接受溶栓治療或溶栓治療后情況仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)且可保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心（IIa類(lèi)；C級(jí)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

4.有臨床預(yù)后不良證據(jù)的急性次大面積肺栓塞患者（新出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化、嚴(yán)重右心室功能不全、嚴(yán)重心肌壞死）可考慮行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除及外科血栓切除術(shù)（IIb類(lèi)；C級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

5.不推薦低危肺栓塞或伴輕度右心室功能不全、輕微心肌壞死且無(wú)臨床惡化的次大面積肺栓塞患者行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除及外科血栓切除術(shù)（III類(lèi)；C級(jí)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞植入IVC濾器（InferiorVenaCavaFilters）的建議

1.有抗凝治療禁忌證或者有活動(dòng)性出血并發(fā)癥的急性肺栓塞的成年患者應(yīng)當(dāng)植入IVC濾器（I類(lèi)；B級(jí)）。

2．一旦抗凝治療禁忌證解除或者活動(dòng)性出血并發(fā)癥停止，植入IVC濾器的患者應(yīng)繼續(xù)抗凝治療（I類(lèi)；B級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

3.對(duì)植入可回收性IVC濾器的患者，應(yīng)在特定的濾器回收時(shí)間窗內(nèi)定期評(píng)估是否應(yīng)回收濾器（I類(lèi)；C級(jí)）。

4.在充分抗凝治療基礎(chǔ)上急性肺栓塞仍復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)植入IVC濾器（IIa類(lèi)；C級(jí)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成5.對(duì)需要植入永久性IVC濾器的DVT或PE患者（如有長(zhǎng)期抗凝治療禁忌證的患者)，應(yīng)植入永久性IVC濾器（IIa類(lèi);C級(jí))。

6.對(duì)有限時(shí)間內(nèi)需放置IVC濾器的DVT或PE患者（如有短期抗凝治療禁忌證的患者)，應(yīng)選擇一種可回收性IVC濾器(IIa類(lèi)；C級(jí))。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

7.對(duì)心肺儲(chǔ)備較差的急性肺栓塞，包括大面積肺栓塞患者，可考慮植入IVC濾器(IIb類(lèi)；C級(jí))。

8.IVC濾器不應(yīng)常規(guī)作為急性肺栓塞患者抗凝治療和靜脈溶栓治療的輔助治療(III類(lèi)；C級(jí)).大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成急性肺栓塞伴卵圓孔未閉的建議

1.對(duì)大面積或次大面積肺栓塞患者，通過(guò)采用生理鹽水氣泡試驗(yàn)的超聲心動(dòng)圖或經(jīng)顱多普勒試驗(yàn)篩查PFO以進(jìn)行危險(xiǎn)分層（IIb類(lèi)；C級(jí)）。

2.對(duì)有潛在發(fā)生反常性栓塞（血栓騎跨PFO內(nèi)）的任何類(lèi)型的肺栓塞患者，可以考慮外科血栓切除（IIb類(lèi)；C級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成髂股深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成（DVT）的解剖學(xué)分類(lèi)未將近端深靜脈血栓形成（腘靜脈至更近端的高位血栓形成）與遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成（單獨(dú)的腓腸肌靜脈叢血栓形成）明確區(qū)分開(kāi)來(lái)。其中，前者增加了肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)師懷疑在近端深靜脈血栓形成的患者中，最高位血栓形成（髂股靜脈水平）的患者比相對(duì)較低位血栓形成（腘靜脈水平）的患者的臨床預(yù)后更差。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成髂股深靜脈血栓形成（IFDVT）是指髂靜脈或股總靜脈任意節(jié)段的部分或完全血栓形成，伴或不伴其他下肢靜脈及下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成/或IVC。一項(xiàng)最近發(fā)表的針對(duì)急性癥狀性下肢深靜脈血栓形成患者的多中心前瞻性隊(duì)列研究表明，39%的近端DVT患者（24%的所有下肢DVT患者）的病變累及到了髂靜脈及股總靜脈。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成將股總靜脈納入到“髂股”靜脈命名中是基于臨床研究、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的臨床觀察共識(shí)及靜脈生理學(xué)知識(shí)。股淺靜脈形成血栓時(shí)，下肢血液主要通過(guò)側(cè)支循環(huán)經(jīng)股深靜脈回流至股總靜脈。因此，股深靜脈入口以上的靜脈血栓形成可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的血流梗阻，?？梢鸶鼮槊黠@的DVT初始癥狀及晚期后遺癥。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成對(duì)IFDVT患者初始抗凝的建議

1.除外存在可疑或明確的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，應(yīng)給予IFDVT患者抗凝治療：靜脈注射普通肝素(I類(lèi);A級(jí))，皮下注射普通肝素(I類(lèi);B級(jí))，低分子量肝素(I類(lèi);A級(jí))，或者磺達(dá)肝癸鈉(I類(lèi);A級(jí))。

2.對(duì)于存在可疑或明確的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的IFDVT患者，應(yīng)給予直接凝血酶抑制劑(I類(lèi);B級(jí))。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成對(duì)IFDVT患者長(zhǎng)期抗凝治療的建議

1.成人IFDVT患者接受口服華法林作為首要的長(zhǎng)期抗凝治療，須與初始抗凝療法至少重疊使用5天，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)≥2.0維持至少24小時(shí)，之后使INR維持在2.0-3.0(I類(lèi);A級(jí))。

2.有可逆性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的首次發(fā)作的IFDVT患者，抗凝治療維持3個(gè)月后可停止(I類(lèi)；A級(jí))。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

3.對(duì)于反復(fù)發(fā)作或不明原因的IFDVT患者，抗凝治療應(yīng)至少維持6個(gè)月，并考慮給予無(wú)限期的抗凝治療，并定期評(píng)估持續(xù)抗凝的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（I類(lèi)；A級(jí)）。

4.伴有癌癥的IFDVT患者，應(yīng)接受低分子量肝素單一療法，至少持續(xù)3~6個(gè)月，或者整個(gè)癌癥病程及化療期間持續(xù)抗凝（I類(lèi)；A級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

5.兒童DVT患者，使用低分子量肝素單一療法應(yīng)當(dāng)是合理的（IIb類(lèi)；C級(jí)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成加壓療法的建議

1.IFDVT患者應(yīng)至少連續(xù)兩年使用30~40mmHg齊膝高度的梯度加壓彈力襪（ECS）（I類(lèi)；B級(jí)）。

2.對(duì)于IFDVT患者合并有癥狀的血栓形成后綜合征(post

thrombotic

syndrome)，應(yīng)使用30~40mmHg齊膝高度的ECS（IIa類(lèi)；C級(jí)）。

3.對(duì)于合并有嚴(yán)重水腫的IFDVT患者，可考慮初期給予間斷氣囊加壓療法，后繼以30~40mmHg齊膝高度的ECS（IIb類(lèi)；B級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成下腔靜脈濾器（IVCF）的應(yīng)用

可回收性下腔靜脈濾器的出現(xiàn)拓寬了放置靜脈濾器的適應(yīng)證。然而，還沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)支持或反駁這一點(diǎn)。臨床決定使用可回收性下腔靜脈濾器時(shí)需考慮以下幾點(diǎn)：

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

1.可回收性IVCF長(zhǎng)期的穩(wěn)定性和完整性是否與永久性濾器相當(dāng)還不清楚。濾器性能可能因不同生產(chǎn)廠家有所差異，然而從出現(xiàn)可回收性IVCF以來(lái)的短時(shí)間內(nèi)，文獻(xiàn)已報(bào)道多種更新的濾器種類(lèi)。因此，一旦決定需放置靜脈濾器，對(duì)于可能需要永久性濾器（如有長(zhǎng)期抗凝禁忌等）的IFDVT患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)放置永久性濾器而非可回收性濾器。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

2.一旦決定需要放置下腔靜脈濾器，對(duì)于暫時(shí)需要安置靜脈濾器（比如有短期的抗凝治療禁忌或心肺功能較差等）的IFDVT患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)放置可回收性靜脈濾器（基于專(zhuān)家共識(shí)，以及有關(guān)放置及回收靜脈濾器的可行性和相關(guān)的短期臨床療效的有限證據(jù)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

3.為避免體內(nèi)不再必要的濾器產(chǎn)生遠(yuǎn)期副作用，在患者放置濾器后3~12個(gè)月內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查，按照相應(yīng)濾器的回收窗（參閱產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)）來(lái)評(píng)估是否應(yīng)回收濾器。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

4.回收濾器之前應(yīng)行靜脈造影。如果濾器中或?yàn)V器以下的腔靜脈中還有明顯的血栓，則應(yīng)當(dāng)保留濾器，繼續(xù)抗凝，并在之后定期復(fù)查評(píng)估移除濾器的可行性。目前還不清楚髂股靜脈殘留血栓是否影響回收濾器的時(shí)機(jī)。是否回收濾器還應(yīng)考慮到患者的預(yù)期壽命、心肺狀態(tài)及合并疾病。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

5.對(duì)于兒童，有因血栓形成而不能回收濾器的報(bào)導(dǎo)。為避免形成晚期后遺癥，兒童使用靜脈濾器應(yīng)更為慎重，并及時(shí)移除。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成IFDVT患者放置下腔靜脈濾器的建議

1.急性近端DVT（或急性PE）的成人患者，如果有抗凝禁忌或活動(dòng)性出血等并發(fā)癥，需放置一種下腔靜脈濾器（I類(lèi)；B級(jí)）。

2.放置了一種靜脈濾器的患者，如果沒(méi)有了抗凝禁忌及活動(dòng)性出血并發(fā)癥，則應(yīng)重新給予抗凝治療（I類(lèi)；B級(jí)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

3.對(duì)放置了可回收性濾器的患者應(yīng)定期復(fù)查，按照相應(yīng)濾器的回收窗來(lái)評(píng)估是否應(yīng)回收濾器（I類(lèi)；C級(jí)）。

4.對(duì)于接受抗凝治療仍復(fù)發(fā)PE的患者，應(yīng)放置一種靜脈濾器（IIa類(lèi)；C級(jí)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

5.對(duì)于可能需要永久性濾器（如有長(zhǎng)期抗凝禁忌等）的IFDVT患者，應(yīng)選擇放置一種永久性濾器（IIa類(lèi)；C級(jí)）。

6.對(duì)于暫時(shí)需要安置靜脈濾器（比如有短期的抗凝治療禁忌等）的IFDVT患者，應(yīng)放置一種可回收性靜脈濾器(IIa類(lèi)；C級(jí)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

7.對(duì)于接受抗凝治療仍復(fù)發(fā)DVT（無(wú)肺栓塞）的患者，應(yīng)選擇放置一種靜脈濾器（IIb類(lèi)；C級(jí)）。

8.對(duì)IFDVT患者的治療不應(yīng)常規(guī)使用下腔靜脈濾器（III類(lèi)；B級(jí)）。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成血管內(nèi)溶栓及外科靜脈取栓的建議

1.對(duì)于伴有嚴(yán)重肢體腫脹，威脅循環(huán)穩(wěn)定的急性髂股深靜脈血栓形成患者（例如藍(lán)色靜脈炎），建議行導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓（I類(lèi)；C級(jí)）。

2.髂股深靜脈血栓形成患者如果存在血管內(nèi)溶栓治療的指征，若就診醫(yī)院無(wú)溶栓條件，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至具有此方面專(zhuān)長(zhǎng)的中心治療（I類(lèi)；C級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

3.髂股深靜脈血栓形成患者在抗凝的基礎(chǔ)上如果出現(xiàn)血栓迅速擴(kuò)展（IIa類(lèi)；C級(jí)）和/或癥狀?lèi)夯↖Ia類(lèi)；B級(jí)）應(yīng)考慮行導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓治療。

4.對(duì)于急性髂股深靜脈血栓形成且出血風(fēng)險(xiǎn)為低危的患者，導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓治療可作為預(yù)防血栓形成后綜合征發(fā)生的一線治療（IIa類(lèi)；B級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

5.髂股深靜脈血栓形成患者可考慮由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師行靜脈取栓術(shù)（IIb類(lèi)；B級(jí)）。

6.靜脈溶栓不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于髂股深靜脈血栓形成的患者（III類(lèi)；A級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

7.大多數(shù)慢性深靜脈血栓形成患者（癥狀>21天）或高危出血并發(fā)癥的患者不應(yīng)行導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓治療（III類(lèi);B級(jí)）。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成經(jīng)皮腔內(nèi)靜脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)

經(jīng)皮腔內(nèi)靜脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)已常規(guī)應(yīng)用于急性IFDVT患者治療阻塞性病變并且防止血栓再發(fā)，特別是發(fā)現(xiàn)因左側(cè)髂股深靜脈血栓形成引起的左髂總靜脈狹窄，即髂靜脈受壓綜合征（May-Thurnersyndrome,Cockettsyndrome），在有關(guān)導(dǎo)管溶栓的研究中這些患者通常都應(yīng)用了支架治療。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成經(jīng)皮腔內(nèi)靜脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)建議

1.髂靜脈內(nèi)支架置入術(shù)適用于導(dǎo)管溶栓(Catheter-directedthrombolysis,CDT)后、藥物機(jī)械性導(dǎo)管溶栓(pharmacomechanicalCDT,PCDT)或外科術(shù)后靜脈血栓形成(IIa類(lèi)；C級(jí))。

2.對(duì)于孤立的股靜脈阻塞性病變，可僅行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，而無(wú)需支架置入(IIa類(lèi)；C級(jí))。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成3.髂靜脈支架置入適用于減輕進(jìn)展性血栓后綜合征（postthromboticsyndrome，PTS）患者的癥狀,促進(jìn)髂靜脈阻塞后所形成潰瘍的愈合(Ⅱa類(lèi),C級(jí))。

4.支架置入后，使用抗凝藥物的劑量、監(jiān)測(cè)方法及持續(xù)時(shí)間和未行支架置入的IFDVT患者類(lèi)似(IIa類(lèi)；C級(jí))。

5.再栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高者，靜脈支架置

入后，考慮抗凝與抗血小板聯(lián)合治療(IIb類(lèi);C級(jí))。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

（ChronicThromboembolic

PulmonaryHypertension，CTEPH）

由于肺動(dòng)脈近端血栓阻塞和遠(yuǎn)端肺循環(huán)重建引起肺動(dòng)脈壓升高和進(jìn)行性右室功能衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、運(yùn)動(dòng)耐力降低的一種臨床綜合征。其可能機(jī)制包括肺內(nèi)動(dòng)脈血栓栓塞，或原位血栓播散至分支肺血管，初期栓子溶解不成功，導(dǎo)致血管病變。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓分型

基于血栓解剖位置及血管壁病理改變的肺動(dòng)脈栓塞主要分四型，這種疾病的分類(lèi)可用于預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的預(yù)后。

1.類(lèi)型1（約占25%，血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓屬于該類(lèi)型，圖2a），新鮮血栓位于主肺動(dòng)脈或葉動(dòng)脈。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成Representativepulmonaryendarterectomyspecimens.代表肺部動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)本JaffMetal.Circulation2011;123:1788-1830Figure2a.Representativepulmonaryendarterectomyspecimens.

A,Type1disease(≈25%ofcasesofthromboembolicpulmonaryhypertension):Freshthrombusinthemainorlobarpulmonaryarteries.大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成2.類(lèi)型2（約占40%，圖2b），肺動(dòng)脈的內(nèi)膜增厚及纖維化伴有或不伴有肺段近端血栓機(jī)化。在這些病例中，切開(kāi)肺動(dòng)脈僅可看到內(nèi)膜增厚，偶爾可見(jiàn)主肺動(dòng)脈或葉動(dòng)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成Representativepulmonaryendarterectomyspecimens.代表肺部動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)本JaffMetal.Circulation2011;123:1788-1830Figure2b.Representativepulmonaryendarterectomyspecimens.B,Type2disease(≈40%ofcases):Intimalthickeningandfibrosiswithorwithoutorganizedthrombusproximaltosegmentalarteries.Inthesecases,onlythickenedintimacanbeseenoninitialdissectionintothepulmonaryarteries,occasionallywithwebsinthemainorlobararteries.

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成

3.類(lèi)型3（約占30%，圖2c），無(wú)論是否伴有血栓形成，僅有末端肺段血管或亞段血管的內(nèi)膜增厚、纖維化。這種疾病類(lèi)型對(duì)外科手術(shù)是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。最初并不能看到血管的狹窄情況，肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)需要單獨(dú)在每個(gè)段或亞段分支進(jìn)行。該類(lèi)型的大部分近端血栓被重吸收，也可以稱(chēng)為“燒毀”（burnedout）疾病。

大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成Representativepulmonaryendarterectomyspecimens.代表肺部動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)本JaffMetal.Circulation2011;123:1788-1830Figure2cRepresentativepulmonaryendarterectomyspecimens.

C,Type3disease(≈30%ofcases):Fibrosis,intimalwebbing,andthickeningwithorwithoutorganizedthrombuswithindistalseg