手術室魚骨圖柏拉圖對策擬定案例合集

人員手術量不定缺少反饋個人狀態(tài)知識掌握不全不善觀察缺少耐心未及時更換不好用器械重視度不夠經(jīng)驗受限清洗步驟不熟特殊器械消毒不及時消毒鍋不好用特殊器械送的晚清洗用物放置不明顯工作量大急癥多環(huán)境嘈雜培訓少清洗不徹底清洗工具少清洗環(huán)境小軸關節(jié)不靈敏（有銹）為何器械完好率低更換不及時:表要因使用不當解析（魚骨圖）一保養(yǎng)不及時檢查不到位人員手術量不定缺少反饋個人狀態(tài)不善觀察缺少耐心相關知識欠缺年資特殊器械不熟要求沒聽清醫(yī)生聲音小手術間噪音大器械不常用工作量大急癥多環(huán)境嘈雜培訓少基本功不熟練學習機會少從業(yè)時間短大夫臨時改變用物術中傳遞器械主動熟練度低學習不及時:表要因手術步驟不熟練解析（魚骨圖）二注意力不集中大夫影響用物準備不全知識掌握不全過度疲勞習慣不同人員缺少反饋個人狀態(tài)知識掌握不全不善觀察缺少耐心未及時補充特殊器械沒時間年資特殊器械消毒不及時消毒鍋不好用特殊器械送的晚工作量大急癥多環(huán)境嘈雜培訓少消毒不及時特殊用物未發(fā)現(xiàn)沒想到主動及時溝通不良未提前送通知單過度疲勞:表要因手術步驟不熟練解析（魚骨圖）三忘記問身體狀況差沒找到醫(yī)生手術量集中手術時間延長手術步驟不熟悉傳遞方式不正確基本功不熟練器械臺擺放談論無關話題檢查不到位器械準備不全溝通不良3，-1-1，20，-52，00，-23，0-2，1-1，11，-1滿意率低因果關聯(lián)圖重視程度不夠督查不到位其他缺乏團隊合作意識物品培訓不到位慣性思維方法患者信息不全未責任到人力度不夠方式單一執(zhí)行氛圍監(jiān)督途徑少無專人負責處罰力度不夠制度不完善管床醫(yī)生到達時間晚護士人醫(yī)生工作量大個人狀態(tài)責任心不強手術患者交接單工作量大人力資源不足遺漏未設專項連臺手術人員未到齊為什么漏住院號造成手術time—out執(zhí)行率低麻醉醫(yī)生主動配合度不高手腕帶交接無記錄單無流程圖未養(yǎng)成良好習慣宣傳力度不夠字跡模糊未穿戴手腕帶手被包裹解析-魚骨圖

無雙人核對重視程度不夠督查不到位其他缺乏團隊合作意識物品培訓不到位慣性思維方法患者信息不全未責任到人力度不夠方式單一執(zhí)行氛圍監(jiān)督途徑少無專人負責處罰力度不夠制度不完善管床醫(yī)生到達時間晚護士人醫(yī)生工作量大個人狀態(tài)責任心不強手術患者交接單工作量大人力資源不足遺漏未設專項連臺手術人員未到齊為什么漏住院號造成手術time—out執(zhí)行率低麻醉醫(yī)生主動配合度不高手腕帶交接無記錄單無雙人核對無流程圖未養(yǎng)成良好習慣宣傳力度不夠字跡模糊未穿戴手腕帶手被包裹解析-魚骨圖

解析：漏住院號（關聯(lián)圖分析）制圖人：杭漢強解析：漏住院號（冰山圖分析）解析－魚骨圖方式人其他環(huán)境責任心不足了解時間不足遺忘記憶力 有事耽擱

生理原因不好備用物品放置較遠房間布局沒有懲罰力度沒有及時了解新規(guī)章信息未及時記錄更新的比較多標準執(zhí)行度不夠沒有監(jiān)督管理標準不完善房間整理標準比較陳舊培訓不到位查檢不到位時間倉促不統(tǒng)一對環(huán)境不熟悉物品整理補充不完善QCC解析－魚骨圖方式人其他環(huán)境不夠仔細沒有及時學習學習后未能掌握記憶力 有事耽擱

生理原因不好物品放置不集中儀器設備整理不完善交接班不完善未嚴格落實書面交接班對儀器設備性能不了解時間倉促對物品放置位置不明確查檢不到位遺忘缺乏床單位的處理標準 鋪法多樣對環(huán)境不熟悉標識不清QCC原因分析

環(huán)法人醫(yī)護人員工作流程不規(guī)范手術安全核查制度不完善培訓不到位醫(yī)護人員不重視手術室無相應標識手術室監(jiān)督不到位手術標識制度落實不到位timeout正確執(zhí)行率低手術醫(yī)生不重視簽名手術間無核對流程對策擬定一問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經(jīng)濟性效益性總分選定核查流程不正確醫(yī)護人員對制度的認識、掌握和重視程度不夠

1.成立質量改進小組404040120●4/202.建立和完善手術核查流程363634106●4/243.加強對醫(yī)務人員對制度和流程的培訓。374040117●5/25對制度的流程認識不清

1.每個手術間粘貼Timeout流程404040120●6/22.不定期進行流程演練313437102●6/23.每次培訓后進行考核373134102●6/15科室制度和流程不規(guī)范1.制定完善的Timeout執(zhí)行流程403437111●5/24管理人員對此項工作的監(jiān)管力度不夠

1.護理組長對手術核查不定期進行隨機考核373740114●6/22.每次考核納入績效考核373740114●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實行對策。對策擬定二問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經(jīng)濟性效益性總分選定核查人員未簽名醫(yī)務人員不重視1.加強思想教育，強化安全意識403437111●6/22.組織手術室和相關科室學習313437102●6/23.建立健全監(jiān)督機制373134102●6/15培訓不到位1.組織手術室和手術科室觀看現(xiàn)場演示手術安全核查流程403437111●5/24手術室Timeout制度不完善1.制定Timeout核查流程313437102●6/22.在各手術間粘貼Timeout的流程373134102●6/15手術室監(jiān)督不到位1.手術室護士記錄未簽名的病例403437111●5/24流程不規(guī)范1.制定并完善相關核查流程373740114●6/22.核查流程標準化后不定期演練373740114●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實行對策。物法環(huán)人機組較多配件不足，混配使用儀器設備無標識無固定位置堆放過多種類較多無固定位置無標識物品規(guī)范不健全要求不統(tǒng)一培訓不足規(guī)培、實習生護理人員保潔人員制度不健全監(jiān)管力度不夠未基數(shù)管理儀器設備管理制度物品管理制度一次性庫房未專人管理保潔人員清掃后隨意擺放處理問題無預見性質控組長新入職、規(guī)培、實習生環(huán)境不熟帶教老師未告知位置使用后隨意擺放麻醉醫(yī)生工程師維修、保養(yǎng)后隨意擺放手術護士歸還位置不對物品不熟，準備過多未交班交班后遺忘手術間管理護士未檢查一次性庫房3樓、4樓庫房布局不同未設立儀器設備存放間儀器設備布局不同手術間主題選定計劃擬訂現(xiàn)狀把握目標設定對策擬定對策實施效果確認標

準

化總結改進原因解析手術室醫(yī)學裝備定位歸還率低問題點主要原因分析圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10得分排序采納手術室醫(yī)學裝備定位歸還率低人物品不熟，準備過多335133555538

交班后護士遺忘133151133122

接班時，未交班111313151118

歸還位置不對331511531326

儀器設備質控組長處理問題無預見問題131151131118

麻醉醫(yī)生胡亂放置。111153113118

實習帶教老師未告知實習生歸還具體位置3353335555406√規(guī)培、新入職、實習生對環(huán)境不熟悉3353335555406√工程師維護或維修后未歸還111131113316

保潔人員衛(wèi)生清掃后未歸還3351355555406√手術間管理護士未每日督查113553331126

物物品及儀器設備無標識5555555535482√物品及儀器設備無固定位置5555555555501√部分儀器設備數(shù)量或配件不足，混配使用313151313122

手術間堆放大量一次性物品，容易過期153133511124

手術室醫(yī)學裝備種類較多111111131112

法手術物品管理制度不健全5555555335463√儀器設備管理制度不健全5535555553463√手術間監(jiān)管力度不夠5555553335444√醫(yī)學裝備放置要求不統(tǒng)一5553515555444√護理人員培訓不足331311531122

保潔人員培訓不足131131151118

新入職、規(guī)培、實習生培訓不足333151131324

一次性庫房未專人管理1553535555425√手術醫(yī)學裝備無基數(shù)管理131353313124

環(huán)未設立儀器設備存放間111111131111

手術間布局不統(tǒng)一111131113114

三樓、四樓庫房布局不同111111111110

主題選定計劃擬訂現(xiàn)狀把握目標設定對策擬定對策實施效果確認標

準

化總結改進原因解析手術室醫(yī)學裝備放置要求不統(tǒng)一01要因匯總手術物品、儀器設備管理制度不健全手術間監(jiān)管力度不夠一次性庫房未設專人管理02040306物品、儀器設備無標識、無固定位置05保潔人員、工程師、新入職、規(guī)培生以及實習生未歸還主題選定計劃擬訂現(xiàn)狀把握目標設定對策擬定對策實施效果確認標

準

化總結改進原因解析真因驗證（查檢匯總表）主題選定計劃擬訂現(xiàn)狀把握目標設定對策擬定對策實施效果確認標

準

化總結改進原因解析手術物品、儀器設備管理制度不健全手術間監(jiān)管力度不夠無標識、無固定位置一次性庫房未設專人管理醫(yī)學裝備放置要求不統(tǒng)一新入職、規(guī)培、實習生未歸還保潔人員、工程師未歸還3月12日至18日3月19日至25日合計百分率（%）累計百分率（%）1068018630%30%928217428%58%716513622%80%3713508%88%1615315%93%178254%97%99183%100%時間項目主題選定計劃擬訂現(xiàn)狀把握目標設定原因解析對策實施效果確認標

準

化總結改進對策擬定手術物品、儀器管理制度不健全修訂完善手術室物品、儀器設備管理制度1.修訂手術室醫(yī)學裝備管理制度2.全科人員學習新修訂的管理制度3.部分物品進行基數(shù)化管理

四月第一周至第二周手術室手術間監(jiān)管力度不夠制定規(guī)范，加強督查1.建立目視化管理檢查標準，全科學習2.手術間管理護士定期檢查手術間內物品情況，做好登記3.護士長每日檢查4.一次性庫房設立專人管理5.安裝全面監(jiān)控高清攝像頭四月第三周至第五周手術室未粘貼標識，未固定位置粘貼名稱標識以及定位標識1.制作粘貼物品名稱標識2.儀器設備相對?？乒潭ㄊ中g間，粘貼手術間號碼標識3.地面移動醫(yī)學裝備粘貼定位標識4.制作粘貼一次性庫房物品一欄牌

五月第一周至第三周手術室序號真因（Why）對策方案（What）措施（How）負責人（Who）計劃時間（When）地點（Where）123CompanyLogo改善前要因驗證柏拉圖客觀原因人員問題

個人情緒手術接臺多，心急知識缺乏工人難掌握培訓少實習生流動快新人多急躁洗手麻煩病人多需要洗手多緊急手消劑對皮膚刺激皮膚破損

手消劑質量主觀原因手衛(wèi)生指征不清

專業(yè)培訓少不良習慣養(yǎng)成

設施環(huán)境

病人情況危急

操作不規(guī)范缺少洗手設施戴手套戴手套方便認為手套阻隔安全

手消劑不夠洗手池遠時間久消毒效果不強

手上看不到污染物操作次數(shù)多

工作繁忙手術多人員少擦手紙不多監(jiān)督力度不夠

意識淡漠認識不足

忽略自我保護

放松警惕手衛(wèi)生指征不清5.解析手術室對患者術中發(fā)生壓瘡原因分析品管圈魚骨圖

項目因素真因合計（例數(shù)）累計百分比患者因素患者自身疾病533.33%醫(yī)護因素保護措施不足460%并發(fā)癥局部皮膚受壓受潮486.67%難免因素手術時間過長2100.00%手護圈真因驗證自身疾病體位架不夠或不適用保護措施不足局部皮膚受壓受潮

為什么患者術中發(fā)生壓瘡患者方法環(huán)境營養(yǎng)狀況過于消瘦過于肥胖患者年齡偏高心血管疾病活動障礙大小便失禁術中低體溫糖尿病低蛋白血癥長期臥床體位安置不當觀察不到位,術前評估不準確，不全面床墊過硬本身已存在壓瘡惡性腫瘤設備與材料手護圈魚骨圖解析手術被迫體位手術時間過長體位墊不夠或不適用護士長監(jiān)管不力防護用具使用不當培訓不到位編號為何患者手術壓瘡發(fā)生率高要因選定表評分備注1護理人員缺乏培訓宣教242護理人員責任心缺乏263患者年齡偏大、體形過胖284患者自身疾病因素（低蛋白血癥、嚴重營養(yǎng)不良、癱瘓、心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、脊椎損傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱）3445患者手術體位安置不當246術中低血壓時間較長267手術時間過長，局部組織持續(xù)受壓4018術中低體溫時間較長329手術床過硬、使用約束帶過緊或其他保護措施不足36310麻醉藥物阻滯2211受壓皮膚潮濕（受到汗液、尿液、各種引流物的刺激或術中血液、體液、大量的沖洗液造成液體外溢）382評分:緊密相關5分,一般誘因3分,無關緊要1分.逐條評分,分數(shù)最高的前4個為要因手護圈壓瘡發(fā)生原因評分表解析編號為何內鏡器械準備不完善圈員投票備注1低年資護士多，經(jīng)驗較淺8●2護士責任心不夠23醫(yī)生工作習慣欠佳14醫(yī)護溝通欠佳25醫(yī)生特需要求多6●6內鏡器械數(shù)目不足5●7滅菌儀器容量過小6●8新進儀器設備數(shù)量較多5●9器械存放空間不足210內鏡專職護士工作量大411內鏡手術量急劇上升212領導督導力度不夠013新開展內鏡手術較多2提高內鏡器械準備完善率要因選定表解析（特性要因圖）設備人員其它環(huán)境內鏡器械數(shù)量不足滅菌儀器容量較小器械老化器械存放空間不足未合理利用空間低年資護士多工作經(jīng)驗不足護士責任心溝通能力欠佳醫(yī)生工作習慣醫(yī)生操作不當內鏡專職護士工作量大督導力度不強內鏡手術量增多新進儀器設備較多器械準備不足原因改善前檢查表（柏拉圖）手術安全核查未達標的原因分析解析護士因素對執(zhí)行制度欠嚴謹手術量大麻醉醫(yī)生因素人力資源不足手術醫(yī)生因素查房處理病房事務管理部門督查不到位培訓不到位執(zhí)行流程不熟悉宣傳不到位缺乏手術安全核查相關知識責任心不強，沒有養(yǎng)成良好習慣工作量大過于自信抵觸心理沒有耐心等待提前麻醉術前準備復雜術后匆忙未養(yǎng)成良好習慣對策擬定問題點原因分析評價提案人實施計劃負責人原因對策可行性經(jīng)濟性效益性得分選定器械護士備物不全致巡回護士外出器械護士對手術步驟不熟悉術前學習所做手術的手術步驟和所需物品484640134供應物品準備不充足供應護士提前準備及時送入手術間424644132術間消毒液用完器械護士及時補充404242124巡回護士備物不全致巡回護士外出物品準備不充分巡回護士及時補充464448138設備不全購置設備404042122工作流程致巡回護士外出通訊設備不全增加外勤人員值班處聯(lián)系方式464849143手術醫(yī)生查房時間長、連臺手術未下臺加強醫(yī)護溝通4142431266.小組成員針對急診剖宮產(chǎn)，在麻醉方式、麻醉用藥、方法、劑量均相同條件下，從其它影響因素進行分析。統(tǒng)計分析得出:保暖措施不力占比率70.5%，所占比例為最高。寒戰(zhàn)發(fā)生因素寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)所占百分比（%）累積百分比（%）1.保暖措施不力14170.570.52.產(chǎn)婦試產(chǎn)熱量丟失2914.5853.心理因素178.593.54.手術因素136.5100合計200100從柏拉圖中看出,保暖措施不力是影響急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)的主要癥結!制表人:

2016年5月5日現(xiàn)狀把握2016年1月-3月急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生影響因素統(tǒng)計表要因分析（關聯(lián)圖）繪圖人:

2016年5月12日保暖措施不力督促檢查不到位未及時監(jiān)測體溫室溫過低非操作區(qū)域未加蓋保暖術前準備不充分輸入液、沖洗液溫度過低未及時調試室溫無手術床加溫設備環(huán)境溫度不恒定無預防手術患者低體溫的護理指引手術間棉被不適用缺乏預防手術患者低體溫知識培訓未使用加溫液體保暖意識不強對策擬定對策評價選擇表序號真因對策評價綜合評分選定方案有效性可實施性經(jīng)濟性可靠性時間性1缺乏預防手術患者低體溫知識培訓1.組織護士對手術患者低體溫預防知識進行培訓，并考核——————√2手術間棉被不適用1.

申請購買適用的手術間棉被37332927231492.

自行設計適用棉被3939434135197√3無手術床加溫設備1.配備普通電熱毯2319191719972.配備保溫熱水袋29372921111273.配備手術床充氣式加溫毯4337413725183√4無預防手術患者低體溫的護理指引1.制定預防手術患者低體溫的護理指引——————√評分說明分數(shù)有效性可實施性經(jīng)濟性可靠性時間性5預計有效性達90%本小組能自行實施需要費用5000千元，醫(yī)院支持確保運行5年實施用時1個月以內3可解決10%問題需要其他部門協(xié)助需要費用2萬元，醫(yī)院支持預計運行2年實施用時1-3個月1常常提醒難度大，需要外單位合作需要費用5萬元，醫(yī)院支持臨時措施，5個月后還會再發(fā)生實施用時3個月以上重要程度評分：5分最高、3分普通、1分最低。總分評價最高者可作為最佳方案。制表人:黃暢成2016年5月26日全體圈員針對兩項以上可選對策，依據(jù)有效性、可實施性、經(jīng)濟性可靠性及時間性指標對擬定的對策以“5-3-1”方法評分，總分評價最高者可作為最佳方案。針對各真因，最后制定了4項對策。現(xiàn)狀把握——改善前的柏拉圖計劃（PLAN）工作人員物品其他病人情況

為何會造成一次性用物的浪費？置管過程病情變化工作態(tài)度經(jīng)驗不足人員流動大督導不夠種類繁多產(chǎn)品更換評估不當操作不當溝通不暢體位改變計劃（PLAN）解析

年資低實習生、進修生多相關培訓不夠數(shù)量力度、深度固定松脫血管條件環(huán)境不熟悉意識欠缺規(guī)格污染損壞責任感不強自身疾病體位架不夠或不適用保護措施不足局部皮膚受壓受潮

為什么患者術中發(fā)生壓瘡患者方法環(huán)境營養(yǎng)狀況過于消瘦過于肥胖患者年齡偏高心血管疾病活動障礙大小便失禁術中低體溫糖尿病低蛋白血癥長期臥床體位安置不當觀察不到位,術前評估不準確，不全面床墊過硬本身已存在壓瘡惡性腫瘤設備與材料手護圈魚骨圖解析手術被迫體位手術時間過長體位墊不夠或不適用護士長監(jiān)管不力防護用具使用不當培訓不到位編號為何患者手術壓瘡發(fā)生率高要因選定表評分備注1護理人員缺乏培訓宣教242護理人員責任心缺乏263患者年齡偏大、體形過胖284患者自身疾病因素（低蛋白血癥、嚴重營養(yǎng)不良、癱瘓、心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、脊椎損傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱）3445患者手術體位安置不當246術中低血壓時間較長267手術時間過長，局部組織持續(xù)受壓4018術中低體溫時間較長329手術床過硬、使用約束帶過緊或其他保護措施不足36310麻醉藥物阻滯2211受壓皮膚潮濕（受到汗液、尿液、各種引流物的刺激或術中血液、體液、大量的沖洗液造成液體外溢）382評分:緊密相關5分,一般誘因3分,無關緊要1分.逐條評分,分數(shù)最高的前4個為要因手護圈壓瘡發(fā)生原因評分表問題點對策方案評分總分采納負責人可行性經(jīng)濟性效益性患者自身疾病重新制定壓瘡評估表，評估范圍更大，更細致404036116加強術前各項準備32203476做好術前訪視26402490手術時間過長縮短手術開刀前準備時間24322894用物準備完善，配合節(jié)奏緊密28283288做好術后銜接26342282保護措施不足加強護理人員責任心，做到細心、貼心、有愛心28283486妥善擺放體位，合理應用保護器具36243898增加專業(yè)知識培訓382834100局部皮膚受潮減少體液外溢，保持床單位干燥34282486術前使用皮膚保護膜32224094132注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、效益性進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，為達成改善目標，經(jīng)全體圈員討論，參考得分順序，最終圈選出3個對策。手護圈對策擬定原因分析過渡頁制度環(huán)境環(huán)境溫度低溫度不能單間調控單元式布局患者保暖不滿意人員護士意識薄弱，重視不足患者理論知識缺乏培訓不到位設備保暖設備不足加溫毯使用率低護理人員沒使用加溫毯無局部保暖設備保暖工作不規(guī)范制度不健全責任未落實個體差異制圖人：

20XX.10.7要因確認過渡頁表2要因確認表序號末端因素確認內容確認方法確認標準負責人完成時間要因確認1培訓不到位護理人員有患者保暖相關知識的培訓1現(xiàn)場提問2資料查看接受培訓的人員能夠正確回答。20XX.10.2是2無局部保暖設備患者局部保暖設備現(xiàn)場查看護士有為患者覆蓋局部保暖設備。20XX.10.3是

3制度不健全手術室保暖的相關制度現(xiàn)場提問資料查看建立相關制度后，護理人員能明確相關概念并落實到工作中。20XX.10.6是4個體差異患者對保暖的感受現(xiàn)場提問在外界條件一樣時，不同患者對保暖的感受不一樣20XX.10.4否5護理人員沒有使用加溫毯加溫毯在患者入室前開啟現(xiàn)場查看100%護理人員在患者入室前開啟加溫毯20XX.10.5否6單元式布局小組不可控因素制表人：XX20XX.10.7對策制定過渡頁表3可行性分析表要因對策可行性分析選定方案護理培訓不到位制定培訓資料，加強人員培訓，加強意識。

書面材料能夠便于護理人員查閱，節(jié)約培訓時間，加深記憶是在科會護士長與全員培訓科會形成的記憶時間較短，多次開會浪費時間否無局部保暖設備延長加溫毯長度原加溫毯價格為630元，加長后經(jīng)廠家估算價格為925元，給患者增加了一定的經(jīng)濟負擔。否將原有棉被加長加厚1、需要將全部棉被進行更改，時間較長；2、需要購置新款長度的被套，支出較大；3、因面積過大，影響術野消毒范圍，術中依然無法使用。否設計護肩和護腿的保暖設備1、材料成本低；2、清洗方便；3、可反復使用，不給患者增加經(jīng)濟負擔；4、可在手術中持續(xù)保暖，不影響術野是制度不健全制定管理制度有明確的制度，保證服務質量是制表人：張茜20XX.11.2對策制定過渡頁表4對策計劃表要因對策目標措施地點起止時間負責人護理培訓不到位制定培訓材料，加強人員培訓護士培訓率、考核及格率均達100%①換位感受，進行模擬練習；②確定操作要點，形成文字材料；③組織專人講解。護士站手術間20XX.11.3～11.4XXXX無局部保暖設備為患者使用護肩和護腿的保暖設備在醫(yī)護術前操作時，患者肩部和腿部能得到保暖效果①制作護肩和護腿的保暖設備②在醫(yī)護操作前為患者肩部、腿部暴露部位穿戴保暖設備。手術間20XX.11.5～11.7保暖工作制度不健全建立健全的管理制度與流程①將保暖制度納入手術室制度②科室所有護理人員均能按照相關流程操作。①建立《手術間患者保暖的管理措施》②修訂手術室制度③建立《手術間患者保暖的工作流程》④流程圖納入手術室操作流程手術室20XX.11.8～11.10制表人：XX20XX.11.2項目前的柏拉圖懷疑隨布類至洗布組但未拾回隨布類掉落至洗布組，由洗布組拾回懷疑隨垃圾被丟棄原先打包者已遺失，使用者未查核1251067%94%100%100%（件）286410120（%）1620181467%104030205060801009070094%100%43六、要因解析與魚骨圖手術前器械堆棧而滑落布類桶器械堆棧而滑落垃圾桶上刀前未清點手術中醫(yī)師帶走未歸回污染后丟置垃