血培養(yǎng)在臨床診斷中的應(yīng)用

血培養(yǎng)在臨床診斷中的應(yīng)用1編輯ppt1：菌血癥：細菌進入血液引起的臨床病癥。2：毒血癥：細菌毒素或代謝產(chǎn)物入血液引起的臨床病癥。3：敗血癥：細菌進入血液大量繁殖，分泌毒素或代謝產(chǎn)物產(chǎn)生嚴重的臨床病癥。4：膿毒敗血癥：細菌進入血液大量繁殖，分泌毒素或代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生嚴重的臨床病癥，常伴有多發(fā)性膿腫或敗血性休克。

2編輯ppt傳統(tǒng)意義上的菌血癥、毒血癥、敗血癥、膿毒敗血癥在臨床實踐中很難區(qū)分，只能根據(jù)臨床病癥和血培養(yǎng)陽性結(jié)果來確定，因此現(xiàn)在趨向于以微生物學證實的稱為“菌血癥〞或“血流感染〞來逐步代替原有各種名稱。3編輯ppt血流感染是一種嚴重的全身感染性疾病，病原微生物在循環(huán)血液中成一過性、間歇性或持續(xù)性存在，對機體所有器官，如心臟瓣膜，關(guān)節(jié)等造成損害，嚴重者可導致休克、多器官衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕，甚至死亡。一、血流感染的概念4編輯ppt〔一〕微生物學證實的血流感染1、葡萄球菌血流感染2、腸球菌血流感染3、革蘭氏陰性桿菌血流感染4、真菌血癥近年來已占血流感染的30%--60%二、血流感染的表現(xiàn)類型5編輯ppt〔二〕膿毒癥—全身炎癥反響綜合癥1、全身炎癥反響綜合癥2、膿毒癥3、重度膿毒癥4、膿毒性休克5、多器官衰竭二、血流感染的表現(xiàn)類型6編輯ppt〔三〕導管相關(guān)性血流感染〔CRBSI〕二、血流感染的表現(xiàn)類型7編輯ppt重度敗血癥SevereSepsisSIR〔全身炎性反響綜合征〕、敗血癥與重度敗血癥的關(guān)系

RelationshipBetweenSIRS,

SepsisandSevereSepsisBoneRC,etal.Chest1992;101:1644-55.外傷Trauma感染Infection敗血癥Sepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis燒傷BurnsSIRS8編輯ppt對策1.盡早做血培養(yǎng)檢測。2.早期正確抗菌治療是控制膿毒血癥應(yīng)首要采取的措施。同時血培養(yǎng)是檢測菌血癥和真菌血癥的最簡單、最準確和最常用的一種方法，是確認機體血流感染的病原學根底。9編輯ppt

膿毒血癥在非冠脈(ICU)死亡的患者中不但是最常見的潛在死亡原因。而且嚴重的膿毒血癥和感染性休克的死亡率可高達32%至54%。*怎么辦？——做血培養(yǎng)10編輯ppt問題一、什么是血培養(yǎng)？二、血培養(yǎng)有何意義。

三、如何做血培養(yǎng)。四、血培養(yǎng)的報告及解讀。11編輯ppt血培養(yǎng)是一項實驗室試驗，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中培養(yǎng)，以此來確定導致患者感染的微生物(細菌或真菌)是否已經(jīng)侵入患者的血液。一、什么是血培養(yǎng)12編輯ppt二、血培養(yǎng)有何意義1、證實感染性病原體2、鑒定病原體3、指導正確的抗菌藥物使用13編輯ppt三血培養(yǎng)的適應(yīng)癥及檢測方法〔一〕、檢測方法：手工血培養(yǎng)系統(tǒng)自動血培養(yǎng)系統(tǒng)〔二〕、適應(yīng)癥14編輯ppt〔一〕、手工血培養(yǎng)系統(tǒng)雙相血培養(yǎng)瓶壓力計法血培養(yǎng)瓶15編輯ppt〔二〕、自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)BDBACTEC9120血培養(yǎng)儀

16編輯ppt自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)我科現(xiàn)在是用的血培養(yǎng)儀BacT/ALERT3D-12017編輯ppt我科室現(xiàn)在使用的培養(yǎng)瓶成人厭氧瓶樹脂需氧瓶樹脂小兒需氧瓶成人需氧瓶陽性陰性18編輯ppt血培養(yǎng)儀的工作原理工作原理：1、細菌在培養(yǎng)基中生長繁殖，產(chǎn)生二氧化碳〔CO2〕，當二氧化碳濃度升高時，瓶底的感應(yīng)局部變黃。2、通過對反射光的檢測，BacT/ALERT3D監(jiān)測和檢測感應(yīng)局部顏色的變化。3、計算分析顏色變化的數(shù)據(jù)以判定培養(yǎng)結(jié)果的陰性或陽性，實驗室人員可立即觀測到這種結(jié)果。19編輯ppt判讀公式示意圖20編輯ppt當疑心血流感染或膿毒血癥時，應(yīng)該做常規(guī)血培養(yǎng)。特別是有畏寒、寒戰(zhàn)、外周血白細胞升高者、惡性腫瘤、糖尿病、免疫缺陷患者等，及存在血流感染入侵途徑如皮膚外傷感染者、靜脈導管留置、導尿管留置等。1、適應(yīng)癥21編輯ppt〔1〕發(fā)熱〔38C〕或低溫〔36C〕〔2〕寒戰(zhàn)〔3〕白細胞增多〔計數(shù)大于12000109/L，特別有“核左移〞未成熟的或桿狀核的白細胞〕〔4〕粒細胞減少〔成熟的多核白細胞<1000109/L〕

臨床常見的采血指征

22編輯ppt〔5〕血小板減少〔6〕皮膚粘膜出血〔7〕昏迷，休克〔8〕多器官衰竭〔9〕CRP/PCT升高

臨床常見的采血指征

23編輯pptPCT<0.5ng/ml說明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml說明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克*德國膿毒癥學會指導方針PCT參考范圍（ng/mL）全身性細菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風險

高風險

非常高的風險

在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT24編輯ppt血培養(yǎng)的最正確時間“即能最大量地獲得病原菌的采血時機。〞這方面的研究較少，實驗數(shù)據(jù)顯示“細菌進入血流的時間是在間歇熱發(fā)生前大約1h。Thompson等觀察到血培養(yǎng)的陽性率與病人發(fā)熱波峰并不相關(guān)。2、血培養(yǎng)的時間25編輯ppt2、血培養(yǎng)的時間作為實際需要“血培養(yǎng)應(yīng)該立刻進行〔或者在短時間內(nèi)〕。估計寒戰(zhàn)或體溫頂峰到來之前〔通常在下午〕，使用抗菌藥物之前采血。間隔性抽血僅用于持續(xù)性菌血癥的患者，如心內(nèi)膜炎或其他血管內(nèi)〔如導管相關(guān)性〕感染時。26編輯ppt采集血培養(yǎng)時間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)熱頂峰前12-2.5小時發(fā)熱頂峰前2.5-0.5小時發(fā)熱頂峰期間發(fā)熱頂峰后1-12小時166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy一直認為在病人發(fā)熱前后1小時抽血對陽性率影響很大，最近研究發(fā)現(xiàn)，分4個時間抽血，發(fā)熱頂峰前2.5-0.5小時抽血的檢出率最高，但其它3個時間也相差不大，在統(tǒng)計學上統(tǒng)計差異不大，故抽血的時間對結(jié)果的影響不是很大。27編輯ppt總而言之，當可疑臨床病癥出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進行治療，那么應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。2、血培養(yǎng)的時間28編輯ppt通常推薦在短時間內(nèi)(例如1小時內(nèi))在不同位置連續(xù)采血，做2套至3套(2瓶/套)血培養(yǎng)。當疑心感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染(導管相關(guān)性)菌血癥和真菌血癥時，那么間隔采血(例如每隔1-2小時采血一次)，便于連續(xù)監(jiān)測。3、采集血培養(yǎng)的方式29編輯ppt正規(guī)血培養(yǎng)要以〞套〞采血成人的血培養(yǎng)應(yīng)兩套瓶需氧瓶+厭氧瓶為一套10ml/瓶兩套指兩個采血部位用藥前，或抗菌藥低谷盡快送檢如不能送立刻送檢，置于室溫FA+FN對已經(jīng)使用抗菌藥物治療的患者用含活性炭的抗菌藥物吸附瓶RileyJ.A.,HeiterB.J.,BourbeauO.O.ComparisonofrecoveryofbloodcultureisolatesfromtwoBacT/ALERTFANaerobicbloodculturebottleswithrecoveryfromoneFANaerobicbottleandoneFANanaerobicbottle.JClinMicrobiol.2003;41:213-217病特點陽性率1套1+2套1＋2＋3套一般菌血癥65%80%96%感染性心內(nèi)膜炎90%30編輯ppt血培養(yǎng)組合的累積敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-354831編輯ppt對于成年人來說，推薦的采血量是每套培養(yǎng)瓶接種20到30毫升血液。因為每套培養(yǎng)瓶包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶，每個瓶子都應(yīng)該接種10毫升的血液〔最低每瓶接種量不能少于5毫升〕。大局部菌血癥或真菌血癥病例，每毫升血液少于1個菌落形成單位〔CFU〕，20到30毫升采血量是最正確病原體檢出量。3、采集血培養(yǎng)的方式32編輯ppt嬰兒和兒童的最正確采血量沒有確切規(guī)定，然而，資料顯示：當血培養(yǎng)血量增加時，病原體的檢出率也呈線性增長。通常采血量每增加1ml,陽性率增加3—5％。有資料顯示采血量比采血時間跟重要。3、采集血培養(yǎng)的方式33編輯ppt關(guān)于嬰兒和兒童血培養(yǎng)采血量的建議34編輯ppt3、采集血培養(yǎng)的方式值得注意的是，當疑心是導管相關(guān)血流感染〔CRBSI〕時，用不拔管的方式檢測時，應(yīng)從留置管〔一套〕和靜脈血管抽≧一套血培養(yǎng)〔建議采血時間建議≤5分鐘〕，以便于結(jié)果的解讀。35編輯ppt3、采集血培養(yǎng)的方式

現(xiàn)行的指南要求每次血流感染事件進行2到-3次血培養(yǎng)。對成年患者不要僅進行單一的一次血培養(yǎng)，否那么會導致血培養(yǎng)數(shù)量的缺乏，而且結(jié)果難以解釋。血培養(yǎng)后2-5天不必重復(fù)進行，因為血液在抗生素治療開始后不會立即變?yōu)闊o菌。36編輯ppt對于某些患者，如重癥監(jiān)護、移植或血管內(nèi)置導管或試驗性治療的患者提倡使用監(jiān)測性血培養(yǎng)。作為早期敗血癥檢測指標，血培養(yǎng)不應(yīng)該作為常規(guī)用于預(yù)測敗血癥的發(fā)生，不能作把它為監(jiān)測指標使用。3、采集血培養(yǎng)的方式37編輯ppt同樣的，應(yīng)該對大多數(shù)具有細菌血癥或真菌血癥的患者進行臨床隨訪，而不是進行再次血培養(yǎng)來證明細菌血癥和真菌血癥是否被去除。3、采集血培養(yǎng)的方式38編輯ppt3、采集血培養(yǎng)的方式有兩個例外，第一個是具有感染性心內(nèi)膜炎的患者，可以被用來證明細菌血癥或真菌血癥已被去除，評估和指導治療。第二個是具有金黃色葡萄球菌菌血癥的非感染性心內(nèi)膜炎的患者在48-96h后血培養(yǎng)再次陽性，可以有力地預(yù)測患者存在復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥。39編輯ppt在不同的臨床病癥情況下采血方法推薦40編輯ppt3、采集血培養(yǎng)的方式41編輯ppt3、采集血培養(yǎng)的方式42編輯ppt應(yīng)該先接種哪個培養(yǎng)瓶？如果用注射器采血，應(yīng)先接種厭氧瓶防止空氣進入。如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。3、采集血培養(yǎng)的方式43編輯ppt

如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接種需氧瓶，因為多數(shù)菌血癥是由需氧菌和兼性厭氧菌細菌導致的。另外，酵母樣真菌和嚴格需氧菌(例如：假單胞菌)幾乎都是從需氧瓶中培養(yǎng)出來的。剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。3、采集血培養(yǎng)的方式44編輯ppt污染瓶：最正確約2%，通常能做到3-4%就很好了。4、血培養(yǎng)污染45編輯ppt4、血培養(yǎng)污染46編輯ppt污染瓶一般只見于一套瓶中的1-2瓶，只有用第二套來鑒別，常不作藥敏，保存此瓶幾天，等待第2套瓶的結(jié)果。致病菌血培養(yǎng)平均報警時間13.9小時污染菌血培養(yǎng)平均報警時間46.0小時文獻報道致病菌培養(yǎng)陽性時間<15小時的陽性預(yù)測值為84%4、血培養(yǎng)污染47編輯ppt4、血培養(yǎng)污染48編輯ppt盡可能快地(最好在2小時內(nèi))將標本送到臨床微生物實驗室，進行培養(yǎng)。如果有任何耽誤，應(yīng)暫時在室溫下保存。*絕對不能放入冰箱或冷凍。但Li等,指出“當血標本抽出后立即或是間隔24h再進行培養(yǎng)是沒有區(qū)別的。5、血培養(yǎng)標本的運送

49編輯ppt血培養(yǎng)受諸多因素影響，尤其是分析前血標本的采集時間、方法、套數(shù)〔2個瓶為一套〕、血量、是否使用過抗生素及存放的時間、溫度、運送方式其中任何一個環(huán)節(jié)出問題都可降低檢驗結(jié)果的準確性。相對的采血的量比采血的時間更重要。6、血培養(yǎng)的影響因素50編輯ppt1、正確的病例2、正確的時間得可靠的3、正確的方法檢驗結(jié)果4、及時的送檢血培養(yǎng)的總體要求:

51編輯ppt血培養(yǎng)三級報告制度四、血培養(yǎng)的報告及解讀血培養(yǎng)陽性終報告革蘭染色傳種培養(yǎng)初步報告(直接藥敏)鑒定菌株報告鑒定＋標準藥敏52編輯ppt四、血培養(yǎng)的報告及解讀53編輯ppt血培養(yǎng)結(jié)果的解釋原那么54編輯ppt

血培養(yǎng)排名前10位的臨床致病菌55編輯ppt血培養(yǎng)中獲得的不同類別的細菌，其臨床意義不同：腸桿菌科的細菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、及白色念珠菌有90%以上的臨床意義；腸球菌屬、草綠鏈球菌及凝固酶陰性葡萄球菌分別有78%、38%、15%有意義。棒狀桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌等有5%以下意義。目前別離率高，而臨床意義又最難判斷的是凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌。血培養(yǎng)常見的病原菌56編輯ppt表皮葡萄球菌臨床意義57編輯ppt疑似CRBSIs患者至少需要2套血培養(yǎng)，一套從周圍靜脈穿刺獲得，同時另一套從導管接口采血。〔采血間隔時間≦5分鐘〕導管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一—不拔管58編輯ppt59編輯ppt如果兩套培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一病原菌〔根據(jù)鑒定和藥敏確定〕，提示可能為CRBSI。如果兩套培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一病原菌，而且導管的陽性出現(xiàn)得周圍血早120min，提示可能為CRBSI。如果時間差<120min，但鑒定和藥敏結(jié)果相同，仍然提示為CRBSI。導管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一—不拔管60編輯ppt用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)用Maki半定量培養(yǎng)法對導管尖片段進行培養(yǎng)〔即查導管外表的定植菌引起的感染〕導管相關(guān)性的血流感染診斷方法之二—拔管61編輯ppt導管尖陽性培養(yǎng)結(jié)果62編輯ppt導管相關(guān)性的血流感染診斷方法之二—拔管63編輯ppt血培養(yǎng)的送檢現(xiàn)狀同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)國內(nèi)多數(shù)三甲綜合醫(yī)院5—20瓶/天。復(fù)旦大學中山醫(yī)院30—50瓶/天。香港瑪麗