慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性

肺疾病

Chronicobstructive

pulmonarydisease----COPD

慢性阻塞性肺部疾病全球倡議

GlobalIniitiativeforChronicObstructiveLungDiseaserGOLD2001年美國(guó)國(guó)立心，肺，血液研究所和WHO發(fā)表GOLD我國(guó)2002年制定了慢性阻塞性肺疾病診治指南2007年、2011年再修訂版我省于2007年11月成立慢性阻塞性肺疾病診治聯(lián)盟每年１１月１４日為世界ＣＯＰＤ日流行病學(xué)居全球死亡病因的第六位45歲以上人口發(fā)病率:4%~6%預(yù)計(jì)到2020年,COPD可能成為人類死亡的第三大病因1970～2002年美國(guó)六大疾病死亡趨勢(shì)圖美國(guó)1980-2000年COPD死亡率死亡人數(shù)

×100012個(gè)亞太國(guó)家和地區(qū)中，根據(jù)模型推算的

30歲以上人口中至重度COPD患病率國(guó)家/地區(qū)中/重度COPD病例數(shù)患病率澳大利亞5580004.7%中國(guó)381600006.5%香港1390003.5%印度尼西亞48060005.6%日本50140006.1%韓國(guó)14670005.9%馬來西亞4480004.7%菲律賓16910006.3%新加坡640003.5%臺(tái)灣6360005.4%泰國(guó)15020005.0%越南20680006.7%Total565530006.3%

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)一COPD的定義及發(fā)病正常COPD

最新的COPD定義強(qiáng)調(diào)COPD是可以預(yù)防和可以治療的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應(yīng)為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度COPD是個(gè)全身系統(tǒng)疾病COPD范圍-1995氣流阻塞的慢性支氣管炎氣流阻塞的肺氣腫氣流阻塞的慢支合并肺氣腫阻塞不可逆的哮喘哮喘合并慢支或／和肺氣腫慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流阻塞1112354687910COPD的危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基因肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育抗胰蛋白酶缺乏支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)

發(fā)病機(jī)制氣道炎癥氧化應(yīng)激蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)失衡自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（膽堿能神經(jīng)受體分布異常）氣道炎癥COPD中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞

參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4

吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞IL-8

吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：TNF-

、IL-6

放大炎癥反應(yīng)生長(zhǎng)因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-

誘導(dǎo)小氣道纖維化

氧化應(yīng)激

香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和8-isoprostane）增加

氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

氧化-抗氧化失衡如香煙中含4700種化學(xué)物質(zhì)，包括活性氧自由基；每吸一口香煙會(huì)吸入1015個(gè)氧自由基；同時(shí)吸煙者肺泡中中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增加，從而使釋放的氧自由基進(jìn)一步增加。蛋白酶/抗蛋白酶失衡

COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡

彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLPITIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）發(fā)病機(jī)制

病理：中央氣道，外周氣道，肺實(shí)質(zhì)，肺血管

中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞

、CD8+T淋巴細(xì)胞

結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞

、粘液腺增大、鱗狀上皮化生

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：氣腔炎性滲出巨噬細(xì)胞

、T淋巴細(xì)胞

（CD8+>CD4+）纖維母細(xì)胞

結(jié)構(gòu)變化：氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加、瘢痕形成氣道狹窄病理

肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞、

CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、小葉中央型肺氣腫形成

肺血管炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞、

T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生肺氣腫:

小葉中央型肺氣腫全小葉性肺氣腫間隔旁肺氣小葉中央型肺氣腫全小葉性肺氣腫

病理學(xué)（Pathology)表現(xiàn)為慢性氣道炎癥chronicinfectionofairway支氣管粘膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)infiltrate支氣管粘液腺體增生glandincreased支氣管粘膜毛細(xì)血管充血capvesselsarecongestion

病理學(xué)（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛ciliain慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變

病理學(xué)（Pathology)

病理學(xué)（Pathology)

大體解剖正常異常

病理學(xué)（Pathology)鏡下肺泡壁alveolarwall變薄、脹大、破裂或形成大泡，彈力纖維網(wǎng)破壞，如同破損的漁網(wǎng)

病理學(xué)（Pathology)

小葉中央型肺氣腫Centrilobularemphysema全小葉型肺氣腫panlobularemphysema正常肺組織

病理學(xué)（Pathology）小葉中央型肺氣腫：

多見特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型全小葉型肺氣腫：特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)?；旌闲头螝饽[：兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)。病理生理肺容量通氣功能換氣功能通氣/血流比例失調(diào)動(dòng)脈血?dú)夥蝿?dòng)脈高壓

可逆因素

支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物

中央和外周氣道平滑肌的收縮

運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因

病理生理

不可逆因素

氣道纖維化性窄

肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉氣流受限

COPD的氣流受限呈不完全可逆性吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義氣流受限注意

診斷COPD的肺功能中所指的FEV1均為使用支氣管擴(kuò)張劑后的值

用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC仍<70%，該點(diǎn)表明即使經(jīng)過用藥治療后，肺功能仍無法恢復(fù)正常正常和典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線

病理生理（Pathophysiology)慢性支氣管炎支氣管狹窄、不完全阻塞反復(fù)發(fā)作通氣障礙、呼吸困難肺泡內(nèi)壓肺泡持續(xù)膨脹肺泡壁斷裂（肺大泡）肺毛細(xì)血管床減少通氣、換氣障礙慢性缺氧

CO2

呼吸衰竭

紅細(xì)胞肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈壓力右室肥大血液粘滯度右心衰竭通氣/血流失調(diào)肺血管病變臨床表現(xiàn)

一、原發(fā)病的表現(xiàn)

慢性支氣管炎支氣管哮喘

1．癥狀：(1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。2．病史特征：(1)吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。3．體征：早期體征不明顯。(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。(2)叩診：肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過度清音。(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。COPD與慢支、肺氣腫慢性支氣管炎，指每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者，除外其他已知原因。肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久擴(kuò)張，并伴有肺胞壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。慢性支氣管炎，肺氣腫是COPD最常見的原因，但不是所有CB均一定發(fā)展為COPD。COPD與支氣管哮喘

支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同

哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)鍵特征COPD與支氣管哮喘

部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床上與COPD很難鑒別

COPD和哮喘也可以發(fā)生于同一個(gè)患者；由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD肺功能檢查肺功能檢查：FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的指標(biāo)；FEV1%預(yù)計(jì)值：是COPD嚴(yán)重程度的指標(biāo)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不完全可逆的氣流受限。肺總量、功能殘氣量、殘氣量增高；肺活量減低；彌散量下降。正常和典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線胸部影像學(xué)檢查

胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；CT可先于肺通氣功能檢查發(fā)現(xiàn)肺解剖結(jié)構(gòu)的異常，主要X線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。慢性支氣管炎肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫肺氣腫COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：右心增大的X線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。肺氣腫旁間隔氣腫

血?dú)鈾z查：FEVl＜40％預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治觥１憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。

其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥：PaO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積＞55％診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。èCOPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定

診斷（Diagnosis)COPD的診斷有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史慢性咳嗽、咳痰和氣促肺功能是主要的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的指標(biāo)有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無呼吸困難癥狀也應(yīng)該作肺功能檢查

COPD診斷：1.吸煙等高危因素

2.臨床癥狀、體征

3.肺功能是診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的主要的指標(biāo)

不完全可逆的氣流受限是診斷的必備條件吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%pred可確定為不完全可逆性氣流受限

COPD診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)2003特征0:危險(xiǎn)期慢性癥狀（咳嗽、咳痰）危險(xiǎn)因素暴露史肺功能正常I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值慢性呼吸衰竭GOLD嚴(yán)重度分級(jí)2001特征2003特征0:危險(xiǎn)期慢性癥狀危險(xiǎn)因素暴露史肺功能正常0:危險(xiǎn)期慢性癥狀（咳嗽、咳痰）危險(xiǎn)因素暴露史肺功能正常I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）II:中度FEV1/FVC<70%30%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值(IIA:50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值IIB:30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值)有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）III:重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<30%預(yù)計(jì)值慢性呼吸衰竭或右心衰竭IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<30%預(yù)計(jì)值慢性呼吸衰竭COPD的綜合全面評(píng)估（2011年）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfA組-低危，癥狀較少典型的GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT<10D組-高危，癥狀較少典型的GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重

2次/年以及mMRC

2或CAT

10B組-低危，癥狀較多典型的GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC

2或CAT

10C組-高危，癥狀較少典型的GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT<10新的評(píng)估系統(tǒng)適用于世界上任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使COPD的治療成為個(gè)體化醫(yī)學(xué)，即患者的治療更加貼近病情的需要COPD病程分期急性加重期AECOPDStageofacuteexacerbationofCOPD

病程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，發(fā)熱等穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD

哮喘中年發(fā)病癥狀緩慢進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史活動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆早年發(fā)病每日癥狀變化大夜間或清晨有癥狀可同時(shí)出現(xiàn)過敏、鼻炎、和/或濕疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆COPD與哮喘的鑒別并發(fā)癥Complication自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病急性肺部感染呼吸衰竭COPD的治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)呼吸病學(xué)會(huì)指出COPD的治療目的是：阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ芨纳苹顒?dòng)能力，提高生活質(zhì)量

治療（Therapy)急性加重期治療穩(wěn)定期的治療并發(fā)癥的治療治療—急性發(fā)作期的治療AECOPD嚴(yán)重程度判斷1神志變化2呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，右心衰，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3肺功能；FEV1<1L4血?dú)夥治鯬aO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,PH<7.3COPD患者急性加重的原因

呼吸道合胞病毒(RSV)、多藥耐藥細(xì)菌感染及營(yíng)養(yǎng)狀況不良有關(guān)研究者認(rèn)為胃食道反流是COPD患者急性加重的原因之一肺栓塞患者生活質(zhì)量低下與精神抑郁、重度吸煙和缺乏家庭看護(hù)密切相關(guān)

治療—急性發(fā)作期的治療控制感染根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或根據(jù)藥敏選用抗菌藥物CAPHAP解痙平喘霧化吸入

β2-受體激動(dòng)劑：沙丁安醇抗膽堿能藥：異丙托溴銨，噻托溴銨(選擇性的與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合氣道平滑肌上的M1、M3受體而發(fā)揮作用)。

氨茶堿：舒氟美，多索茶堿（100mg/10ml）聯(lián)合用藥可必特氣霧劑必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素普米克令舒舒利迭治療—急性發(fā)作期的治療祛痰、鎮(zhèn)咳常用氯化銨合劑、沐舒坦，溴乙新等，老年體弱或痰量較多者，以祛痰為主氣霧療法氣道霧化，濕化痰液以助排痰氧療院內(nèi)氧療目的方式低濃度機(jī)械通氣：無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)，序貫抗凝治療：對(duì)臥床，紅細(xì)胞增多或脫水者，無論有無血栓性疾病，均需考慮適用肝素或低分子肝素。

治療—緩解期的治療以提高機(jī)體抗病能力為主應(yīng)用支氣管舒張劑改善呼吸困難癥狀呼吸肌功能鍛煉腹式呼吸縮唇呼吸免疫治療生物免疫制劑家庭氧療能延長(zhǎng)壽命，改善生活質(zhì)量康復(fù)治療氣功、太極拳、定量行走、凳梯練習(xí)等手術(shù)治療局限性肺氣腫可行肺減容術(shù)COPD穩(wěn)定期治療教育與管理控制職業(yè)性與環(huán)境污染藥物治療COPD穩(wěn)定期的藥物治療：關(guān)鍵點(diǎn)總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)該是個(gè)體化，以減輕癥狀和改善生活質(zhì)量；支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作。療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉(zhuǎn)患者肺功能下降的長(zhǎng)期趨勢(shì)（這是COPD的關(guān)鍵點(diǎn)），目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥。支氣管擴(kuò)張劑吸入型抗膽堿能藥物異丙托溴銨噻托溴銨TiotropiumBromideβ2受體激動(dòng)劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效口服吸入型抗膽堿能藥物與吸入型β2受體激動(dòng)劑合用茶堿類藥物吸入糖皮質(zhì)激素與吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑舒利迭信必可都保1）β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制

通過激動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15～30min達(dá)高峰4～6小時(shí)1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3～5分鐘12小時(shí)以上4.5～9μg,每日2次干粉劑COPD規(guī)范化診斷和治療作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高Poiseuille流體力學(xué)定律:R=8Lη／Лr4

R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑2）抗膽堿能藥物口服糖皮質(zhì)激素

對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌?。?duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好沙美特50ug/氟替卡松500ug粉吸入劑、羅布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合劑型COPD規(guī)范化診斷和治療吸入治療與口服治療的比較吸入法口服法平喘藥劑量小大起效速度快慢副作用少多用藥方法需指導(dǎo)病人容易作用時(shí)間

5～6小時(shí)5～6小時(shí)作用部位直接作用于氣道間接到達(dá)氣道

茶堿類藥：可舒張氣道平滑肌，在COPD應(yīng)用廣泛。作用弱于2－激動(dòng)劑或抗膽堿能藥。茶堿還有改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管、增加水、鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等作用。但在一般治療濃度下，茶堿多方面作用不很突出茶堿血濃度監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義。血茶堿濃度>5g/ml，即有治療作用；>15g/ml時(shí)副作用明顯增加。2.其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗流感疫苗可減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類證據(jù)）。每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。對(duì)老年COPD患者更有效祛痰藥（粘液溶解劑）

常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切目前研究認(rèn)為，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化使用抗氧化劑