鼠疫診療方案（2023年版）;霍亂診療方案（2023年版）

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鼠疫診療方案（2023年版）鼠疫（Plague）是由鼠疫耶爾森菌（Yersiniapestis）感染引起的，在嚙齒動物等宿主動物間流行的一種自然疫源性呼吸道傳播等）傳播給人類，造成人間鼠疫。鼠疫是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病。為做到對鼠2011疫診療方案（試行）》的基礎上，結合國內(nèi)外研究進展和診療經(jīng)驗，制定本診療方案。一、病原學鼠疫的病原菌為鼠疫耶爾森菌（以下簡稱鼠疫菌），屬兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌，菌體長約1~3μm，寬0.5~0.8μm，有莢膜，無鞭毛，無芽孢。鼠疫菌基因組由一條環(huán)狀染色體（約4.6Mb，G+C%約3個質(zhì)粒（pYV，約70kb）和pMT1（pFra，約100kb）組成，含有4000100~140上起到關鍵作用。其中，pPCP1編碼外膜蛋白纖溶酶原激活物（Pla,plasminogenactivator），可干擾血液凝固和補體激編碼一系列和Ⅲ型將輸送到宿主細胞內(nèi)，在感染過程中抗吞噬和誘導巨噬細胞凋亡，促進感染早期的免疫編碼合成F1的抗吞噬能力。鼠疫菌的脂多糖缺乏OO菌沒有血清分型。與其他細菌的莢膜為多糖不同，鼠疫菌的莢膜成分為糖基化蛋白，是鼠疫菌的主要表面抗原，被稱為F1我國的鼠疫菌分為17個生態(tài)型。鼠疫菌在4~40℃都可生長，最適生長溫度為28~30℃，最適pH值為6.9~7.1，對紫外線、高溫和常用化學消毒劑敏感。二、流行病學（一）傳染源。1.鼠疫染疫動物：即自然疫源地內(nèi)感染鼠疫的動物，都可能成為人間鼠疫的傳染來源，鼠類和旱獺等嚙齒動物為主要傳染源。2.鼠疫患者：主要是肺鼠疫患者，在發(fā)病早期即具有傳腸鼠疫患者的排泄物等也可作為直接接觸傳播的來源。（二）傳播途徑。1.媒介傳播：蚤叮咬是鼠疫最主要的傳播途徑。2.直接接觸傳播：通過捕獵、宰殺、剝皮及加工等方式直接接觸染疫動物造成感染。3.呼吸道傳播：經(jīng)呼吸道飛沫和氣溶膠感染，引起原發(fā)性肺鼠疫。4.消化道傳播：通過進食被鼠疫菌污染的食品或生食染疫動物經(jīng)消化道感染，引發(fā)腸鼠疫。（三）人群易感性。人群普遍易感。三、發(fā)病機制人被染疫蚤叮咬或直接接觸染疫動物后，鼠疫菌通過叮咬或破損的皮膚、黏膜侵入人體，通過淋巴系統(tǒng)擴散，在巨噬細胞內(nèi)繁殖，造成淋巴結腫脹、充血、壞死，引起出血性壞死性淋巴結炎，表現(xiàn)為腺鼠疫；鼠疫菌通過淋巴循環(huán)入血形成菌血癥，發(fā)展為敗血癥型鼠疫；鼠疫菌進入肺部，引起繼發(fā)性肺鼠疫；如果吸入含有鼠疫菌的飛沫或氣溶膠，則引起原發(fā)性肺鼠疫。鼠疫菌還可突破血腦屏障，造成腦膜炎型鼠疫。四、病理改變腺鼠疫的病理變化主要包括腫大的淋巴結充血、水腫、中性粒細胞和巨噬細胞浸潤。原發(fā)性肺鼠疫的特征是肺泡中存在大量細菌和蛋白質(zhì)樣滲出，肺組織充血腫脹、出血性小葉性肺炎和炎性細胞浸潤，可伴有胸膜炎。顯微鏡下可見大部分肺泡結構消失、出血壞死、白細胞浸潤和一定數(shù)量的短小桿菌。敗血癥型鼠疫表現(xiàn)為血管和淋巴管內(nèi)皮細胞損害及急性出血壞死性病變，皮膚黏膜出血點及瘀斑，漿膜腔出血及心肝腎出血性炎癥。五、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1~6天，多為2~3天，個別可達8~9天。（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最常見的臨床類型，主要表現(xiàn)為高熱、淋巴結腫大，以腹股溝、腋下、頸部等單側淋巴結為多見，主要特征為淋巴結迅速彌漫性腫脹，大小不等，質(zhì)地堅硬，疼痛劇烈，與皮下組織粘連，失去移動性，周圍組織亦可充血、出血。由于疼痛劇烈，患側常呈強迫體位。（二）肺鼠疫。肺鼠疫可分為原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫兩種類型。1.原發(fā)性肺鼠疫：發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達40~41℃，初期表現(xiàn)為干咳，繼之咳嗽頻繁，咳出稀薄泡沫痰，痰中帶血或純血痰，脈搏細速，呼吸急促，顏面潮紅，眼結膜充血，口唇、顏面、四肢及全身皮膚發(fā)紺。若不及時給予有效治療，常于發(fā)病1~3天內(nèi)死亡。2.繼發(fā)性肺鼠疫：多繼發(fā)于腺鼠疫或敗血癥型鼠疫，與原發(fā)性肺鼠疫表現(xiàn)類似，主要表現(xiàn)為病情突然加重，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣血痰等。（三）敗血癥型鼠疫。主要表現(xiàn)為畏寒、高熱，劇烈頭痛、譫妄、神志不清，脈搏細速、心律不齊、血壓下降，呼吸窘迫，皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時搶救常于發(fā)病1~3天內(nèi)死亡。（四）腸鼠疫。主要表現(xiàn)為高熱和嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，嘔吐和腹瀉每天可達數(shù)十次，吐瀉物中常混有血液和黏液，排便時腹痛。極易發(fā)展為敗血癥型鼠疫。（五）腦膜炎型鼠疫。多繼發(fā)于敗血癥型鼠疫，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、抽搐、譫語、昏睡，甚至昏迷。查體可見頸強直、布魯津斯基征（Brudzinski）和克尼格征（Kernig）陽性。（六）眼鼠疫。主要表現(xiàn)為高熱和急性化膿性結膜炎。（七）皮膚鼠疫。主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅色丘疹伴疼痛，其后逐漸隆起，形成出血性皰疹，周邊呈灰黑色，基底堅硬?？砂橛邪l(fā)熱等全身癥狀。六、實驗室檢查（一）一般檢查。1.血常規(guī)：外周血白細胞計數(shù)大多升高，常達（20~30）×109/L以上，以中性粒細胞升高為主，還可見紅細胞、血紅蛋白和血小板減少。2.尿常規(guī)：可見蛋白尿及血尿，尿沉渣中可見紅細胞、白細胞和細胞管型。3.便常規(guī)：大便潛血可呈陽性。4.凝血功能：肺鼠疫和敗血癥型鼠疫患者在短期內(nèi)即可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），表現(xiàn)為纖維蛋白原減少，維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加。乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶及同工酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（LAC）等可不同程度升高。6.腦脊液：腦膜炎型病例可表現(xiàn)為腦脊液壓力升高，外顯增加，葡萄糖和氯化物明顯下降。（二）病原學和血清學檢查?？刹杉颊叩牧馨徒Y穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀骨骨髓等樣本進行檢測。1.細菌培養(yǎng)。樣本中可培養(yǎng)到鼠疫菌。2.顯微鏡檢查。樣本涂片、革蘭染色，鏡下可見革蘭染色陰性、兩極濃染的短小桿菌。3.核酸檢測。PCR）方法檢測上述樣本鼠疫菌核酸陽性。4.抗原檢測。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測鼠疫菌F1抗原陽性。5.抗體檢測。IHA（間接血凝試驗）或ELISA檢測血清鼠疫菌F1抗體陽轉或恢復期較急性期滴度呈4倍及以上升高。6.實驗室操作生物安全要求。對鼠疫菌進行大量活菌操作（如菌種凍干等）應當在生物安全三級（BSL-3）實驗室內(nèi)進行；對未知樣本的病原菌涂片染色、顯微鏡檢、培養(yǎng)、菌種鑒定、藥物敏感性實驗、生化檢測、免疫學檢查、分子生物學檢測等可在生物安全二級（BSL-2）實驗室內(nèi)進行；非感染性材料的實驗，包括不含致病性活菌的分子生物學、免疫學等實驗可在生物安全一級（BSL-1）實驗室內(nèi)進行。在不同等級的生物安全實驗室內(nèi)進行實驗操作，應配備和使用相應等級的設施、設備及個人防護裝備。（三）胸部影像學。肺鼠疫患者早期可見肺內(nèi)單一或多發(fā)的浸潤性陰影，可分布在多個葉段；隨著病情進展，可迅速發(fā)展為雙肺大片實變。七、診斷根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）疑似病例。具有上述臨床表現(xiàn)，且存在可能的鼠疫流行病學史。流行病學史：患者在發(fā)病前10天內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū)；在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動物、動物制品，進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品；在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過具有上述臨床表現(xiàn)（見“五、臨床表現(xiàn)”）或明確診斷鼠疫的患者。（二）臨床診斷病例。疑似病例具有以下任一項者：1.臨床樣本鏡下可見革蘭染色陰性、兩極濃染的短小桿菌。2.鼠疫菌F1抗原陽性（膠體金、RIHA或ELISA法）。3.單份血清鼠疫菌F1接種過鼠疫疫苗。（三）確診病例。疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項者：1.培養(yǎng)到鼠疫菌。2.鼠疫菌特異性基因caf1與plaPCR擴增均為陽性。3.血清鼠疫菌F1抗體陽轉或恢復期較急性期滴度呈4倍及以上升高。（四）排除鼠疫診斷。疑似病例至少滿足以下其中1項，可排除鼠疫診斷：1.以下實驗室檢測結果至少2F1抗原（膠體金、RIHA或ELISA疫菌培養(yǎng)、恢復期血清鼠疫菌F1抗體檢測，或恢復期血清F1抗體滴度與急性期相比無明顯改變。24小時采集的兩份臨床樣本鼠疫菌F1抗原檢測（膠體金、RIHA或ELISA法）均為陰性。八、鑒別診斷PAGEPAGE10（一）腺鼠疫應當與急性淋巴結炎、腺型土拉菌病、淋巴結核、傳染性單核細胞增多癥等鑒別。1.急性淋巴結炎：常繼發(fā)于其他感染病灶，受累區(qū)域的淋巴結腫大、壓痛，局部可有紅、腫、熱、痛，可伴畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。與腺鼠疫相比，全身癥狀較輕。2.腺型土拉菌?。罕憩F(xiàn)為局部淋巴結疼痛、腫大，常伴有高熱、劇烈頭痛、肌肉痛、盜汗等全身癥狀，腫大的淋巴結邊界明顯，可移動，無強迫體位，皮色正常。淋巴結病理提示結節(jié)性肉芽腫，有壞死灶，無出血，土拉菌核酸檢測陽性或分離到土拉菌，可與鼠疫鑒別。3.淋巴結結核：表現(xiàn)為淋巴結紅腫、疼痛、壓痛、活動常伴有午后低熱、盜汗、全身不適等結核中毒癥狀。淋巴結病理見干酪樣壞死、肉芽腫，涂片可見結核菌。4.傳染性單核細胞增多癥：主要是在頸后、腋下和腹股溝等部位淋巴結腫大，多不粘連、無壓痛、不化膿，常伴有發(fā)熱、皮疹及咽峽炎。EB病毒抗體或核酸陽性。（二）肺鼠疫應當與鏈球菌肺炎、肺炭疽等鑒別。1.鏈球菌肺炎：典型表現(xiàn)為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實X線檢查可見按肺葉分布的大片狀陰影，但無病死動物及家畜接觸史，呼吸道樣本培養(yǎng)或核酸檢測肺炎鏈球菌有助診斷。2.肺炭疽：發(fā)病后多出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)2~3天后，突然加重，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、胸痛、咳嗽、咳血痰、呼吸窘迫等。肺鼠疫病例臨床表現(xiàn)重，進展24~36并迅速進展至呼吸困難和紫紺。可通過呼吸道樣本炭疽芽孢桿菌核酸檢測陽性或培養(yǎng)到炭疽芽孢桿菌確診。3.人感染禽流感：早期主要為發(fā)熱，伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛和全身不適，重癥患者有肺部實變體征?？赏ㄟ^呼吸道樣本進行禽流感病毒核酸檢測或分離病毒確診。（三）敗血癥型鼠疫需與其他原因所致的膿毒癥等相鑒別。根據(jù)流行病學史、癥狀體征和相應病原學檢測結果（培養(yǎng)、核酸、抗原、抗體等）明確診斷。（四）皮膚鼠疫應當與皮膚炭疽相鑒別。皮膚炭疽主要是皮膚裸露部位或傷口部位出現(xiàn)斑丘疹、皮損或焦痂樣本炭疽芽孢桿菌核酸檢測陽性或分離到炭疽芽孢桿菌確診。九、病例報告發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診鼠疫病例，應立即向疫情主管部門報告，在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報。十、治療（一）一般治療。按甲類傳染病相關要求隔離。注意休息，維持水、電解質(zhì)平衡。發(fā)熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施；高于38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。必要時可應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。0.5~1%的鏈霉素軟膏涂抹，必要時可在腫大淋巴結周圍注射鏈霉素并施以濕敷，病灶化膿軟化后可視情況切開引流。（二）病原治療。1.首選治療藥物。0.5g~0.75g/次，q4h或q6h肌注（2~4g/d）。體溫、全身癥狀和局部癥狀好轉后減量。體溫恢復正常，全身癥狀和局部癥狀消失，按維持劑量繼續(xù)用藥3~510~20總量一般不超過60g。（2）肺鼠疫和敗血癥型鼠疫：鏈霉素成人首劑2g，以后1g/次，q4h或q6h肌注（4~6g/d）。體溫下降、全身癥狀和呼吸道癥狀顯著好轉后減量。療程一般為10~20素使用總量一般不超過90g。減量時要特別注意不要幅度過大，防止病情反復。兒童參考劑量為15mg/kg/次，q12h。病情嚴重或進展迅速者，可聯(lián)合氟喹諾酮類藥物：左氧0.5~0.75g/次，qd。（3）腦膜炎型鼠疫：在鏈霉素治療（劑量同肺鼠疫和敗血癥型鼠疫）同時，聯(lián)合氟喹諾酮類藥物。也可聯(lián)合氯霉療程10天，應當注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。（4）其他型鼠疫的治療：抗菌藥物參考腺鼠疫，同時根據(jù)不同類型鼠疫給予相應局部處理，如皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰瘍；眼鼠疫可用生理鹽水沖洗后，用金霉素、四環(huán)素或氯霉素滴眼液滴眼。2.其他可選用藥物。（1）氨基糖甙類。①慶大霉素（GM）：鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。10天，嚴重感染可加量至5mg/kg/d；兒童2~2.5mg/kg/次（嬰幼兒2.5mg/kg/次），q8h，靜脈滴注，療程10天。②阿米卡星（丁胺卡那霉素）：鏈霉素過敏或妊娠情況過1015mg/kg，以后10mg/kg，qd，靜脈滴注，療程10天。靜脈滴注時用100~200ml0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液稀釋輸液，30~60分鐘滴入，兒童為1~2小時。（2）多西環(huán)素?？诜扇耸讋?.2g，以后0.1g/次，q12h；8歲以上患兒首劑4mg/kg，以后2~4mg/kg/次（最大劑量不超過0.1g/次），q12h。（三）抗休克治療。休克患者在使用抗菌藥物基礎上，還應采取包括補液、1.液體復蘇。休克患者的液體復蘇應盡早開始，在擬診為休克起3小時內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體溶液進行初始復蘇；完成初始復蘇后，評估血流動力學狀態(tài)調(diào)整下一步的液體使用。常用林格液、乳酸林格液、醋酸林格液、生理鹽水等，當需要大量的晶體溶液時，可加用白蛋白。作為初始復蘇目標；也可以乳酸水平、乳酸清除率、毛細血管充盈時間來指導復蘇，將乳酸恢復至正常水平。2.血管活性藥物應用。當血容量恢復但灌注仍不足時，可使用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素：成人0.1~1.0μg/kg/min，兒童0.02~0.1μg/kg/min，監(jiān)測血流動力學，如劑量達到0.25~0.5μg/kg/min后MAP仍不達標者，建議聯(lián)合使用血管加壓素（最大量0.03U/min）。對使用去甲腎上腺素和血管加壓素后MAP仍不達標者，可加用腎上腺素狀態(tài)、動脈血壓足夠的情況下，組織灌注仍持續(xù)不足，可加用多巴酚丁胺（2~20μg/kg/min）或單獨使用腎上腺素。3.糖皮質(zhì)激素。經(jīng)充分擴容且足量血管活性藥物后，MAP不能糾正者，可用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松3~5mg/kg/d，或甲基潑尼松龍5~7天。（四）呼吸支持治療。對肺鼠疫患者應密切監(jiān)測SpO2變化。有低氧血癥者，應根據(jù)氧合指數(shù)情況給予及時恰當?shù)难醑?，包括鼻導管吸氧、面罩給氧、經(jīng)鼻高流量吸氧、無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。在有創(chuàng)通氣過程中，采用小潮氣量通氣策略，加強人工氣道管理、氣道濕化；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流、吸痰等。DIC療。有DIC蛋白原，密切監(jiān)測凝血功能，必要時給予肝素或低分子肝素抗凝治療。有心、肝、腎臟等其他重要臟器功能損害的患者，給予相應的臟器功能保護和支持治療。（六）營養(yǎng)支持。鼓勵患者進食易消化的食物。不能進食者，加強營養(yǎng)風險評估，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量25~30Kcal/kg/d、蛋白質(zhì)>1.2g/kg/d攝入，必要時加用腸外營養(yǎng)。（七）中醫(yī)治療。鼠疫之核心病機是疫毒入血，瘀熱互結，以涼血活血解毒為基本治法，臨床可分輕癥、重癥施治。1.輕癥。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，汗出，口渴，全身乏力，肌肉疼痛，咳嗽咯痰，胸脅疼痛，偶有痰中血絲；或腹股溝部、腋窩甚至全身淋巴結腫脹疼痛；舌紅苔薄，脈數(shù)。推薦方劑：輕劑活血解毒湯。9g、浙貝母9g、紫草9g、板藍根6g、生石膏30g（先煎）、赤芍9g、桃仁12g、紅花9g、生地黃15g、大青葉15g、冰片1.5g（沖服）、蘆根30g。煎服法:每日12~4次，口服。以下處方服法相同(如有特殊，遵醫(yī)囑)。外治法：淋巴結腫痛處，可予涼血解毒散結類制劑外用。2.重癥。臨床表現(xiàn)：高熱，有汗，咳甚，咯黃痰或膿痰，痰中帶血，喘憋明顯，皮疹，甚則周身黑紫斑點遍布，皮膚、黏膜出血，神識昏沉，舌紅絳，脈大。推薦方劑：重劑活血解毒湯。常用藥物與參考劑量：金銀花60g、連翹12g、浙貝母15g、紫草15g、生石膏60g（先煎）、赤芍20g、桃仁24g、紅花15g、生地黃30g、大青葉24g、冰片3g（沖服）、蘆根30g。推薦中成藥：血必凈注射液。十一、出院標準（一）腺鼠疫。停藥觀察48小時，病情無反復。（二）肺鼠疫。2隔24小時）鼠疫菌培養(yǎng)或核酸檢測陰性。（三）敗血癥型鼠疫。224小時）鼠疫培養(yǎng)或核酸檢測陰性。（四）其他類型鼠疫?？蓞⒖紨⊙Y型鼠疫出院標準。十二、醫(yī)療機構內(nèi)感染預防與控制（一）隔離。堅持就地、就近原則，對疑似和臨床診斷病例單人單間隔離；確診病例可多人同室隔離。對直接接觸者單人單間隔離狀態(tài)下進行醫(yī)學觀察9天，其中曾受預防接種者應醫(yī)學觀察12天。（二）個人防護。凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的醫(yī)護人員進入隔離病房應著相應個人防護裝備，主要包括隔離衣、醫(yī)用防護口罩、手套、鞋套或靴套等。行吸痰、氣管插管、氣管切開等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應加戴防護眼鏡或防護面屏。同時，嚴格執(zhí)行個人防護裝備的穿脫順序，注意手衛(wèi)生。（三）患者轉運。對鼠疫或疑似鼠疫患者的運送應使用專用車輛，并做好負責運送人員個人防護和車輛消毒，常壓車輛運輸中注意通風。（四）消毒。1.日常清潔消毒?？墒褂萌粘Ｏ緞┻M行消毒?？諝庀疽蚤_窗通風為主，也可采用紫外線燈直接照射消毒，照射時間≥304章執(zhí)行。2.終末消毒。從病房移出的被污染的物品、患者排泄物等需進行終末消毒后方可進一步處置?；颊咧斡鲈夯蚴w移出病房后，和《疫源地消毒總則GB19193-2015》的要求進行。（1）室內(nèi)環(huán)境物體表面與空氣消毒。物體表面消毒：可用含氯消毒液行擦拭消毒。室內(nèi)空氣消毒：可用過氧乙酸進行噴霧消毒或熏蒸消毒2分鐘。（2）污染物品的消毒。一般耐熱耐濕的污染物品，可煮沸15分鐘；也可使用高壓蒸汽或含氯消毒液浸泡消毒。30分鐘后按照常規(guī)洗滌程序進行。不能使用化學消毒劑浸泡或壓力蒸汽消毒的儀器、設備和物品采用甲醛或用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒。使用其它消毒產(chǎn)品參照產(chǎn)品說明書。（3）排泄物分泌物的消毒。PAGEPAGE20具備傳染病污水處理系統(tǒng)的醫(yī)療機構，可直接倒入下水分泌物、嘔吐物等應有專門容器收集，用含氯消毒液浸泡2小時，消毒后排放。（4）醫(yī)療廢物應焚燒處理或交由取得當?shù)丶刑幹脧U物資質(zhì)的機構集中無害化處置。（5）尸體處理。因鼠疫死亡的患者尸體應先用含氯消再用上述消毒液噴灑全尸，裝入不透水的雙層尸袋密封，外表面噴灑含氯消毒液后火化處理。十三、預防（一）一般預防措施。野外活動或作業(yè)時，穿長褲、長袖上衣，必要時穿高筒靴或防蚤襪。不接觸、不剝皮、不攜帶和不煮食?。ㄋ溃┖狄巴玫葎游锒囱ㄖ車M行休憩，更不要挖刨動物洞穴。凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員，應做好個人防護。（二）暴露后預防。對鼠疫患者的直接接觸者、被疫區(qū)蚤叮咬者、接觸染疫動物分泌物及血液者，以及鼠疫實驗室工作人員操作鼠疫菌時發(fā)生意外暴露者，經(jīng)評估存在感染風險時，均應當實施鼠疫暴露后預防治療。藥物可選用多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等，療程為7天。鼠疫暴露后預防用藥指導原則藥物對象劑量間隔（h）途徑療程（d）成人1~2g/天6口服7四環(huán)素

歲以上）

25~50mg/kg/d（最大劑量2g/d）

6 口服 7多西環(huán)素20012 7歲以上）

量200mg/d）

12 口服 7環(huán)丙沙星 40012 7左氧氟沙星0.5~0.75g/d 12 7在有其他抗菌素藥物選擇的情況下，兒童盡量避免使用PAGEPAGE1附件2

霍亂診療方案（2023年版）霍亂（Cholera）是由霍亂弧菌（Vibriocholerae）感染引起的急性腸道傳染病，主要通過霍亂弧菌產(chǎn)生的霍亂毒素（Cholera本診療方案。一、病原學毛的短小稍彎曲桿狀菌。根據(jù)菌體表面脂多糖抗原（O抗原）200流行的主要是O1群和O139群的霍亂弧菌。根據(jù)菌體抗原成分（A、B、C因子），O1群霍亂弧菌分型和稻葉型可共同傳播和相互轉化交替，彥島型很少見。根據(jù)生物表型特征，O1群霍亂弧菌可分成古典生物型和典生物型引起，第七次大流行由埃爾托生物型引起。O139群霍亂弧菌于1992年10限在南亞和東亞一些地區(qū)。酸和強氧化劑敏感；100℃1分鐘及常用消毒劑可使其滅活。二、流行病學（一）傳染源。2周內(nèi)停止排菌，個別帶菌可超過3個月。（二）傳播途徑。主要經(jīng)消化道傳播，與患者密切接觸也可引起感染。（三）易感人群。人群對霍亂弧菌普遍易感。感染后可獲得良好的免疫保護，持續(xù)時間在半年至2年以上。三、發(fā)病機制亂毒素（CT）為主要致瀉因子?；魜y毒素由一個A亞單位和五個B亞基與小腸黏膜上皮細胞中的神經(jīng)節(jié)苷脂（GM）受體結合，促使A亞單致細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平顯著升高，刺激腸黏膜細水樣腹瀉。CT還能促使杯狀細胞分泌黏液，使水樣便中含有大量黏液?；魜y弧菌的直接轉錄激活因子如ToxR，能夠調(diào)控霍亂毒素A亞單位和B亞單位、毒素共調(diào)菌毛TCP等毒力和通過調(diào)節(jié)宿主腸道代謝來促進霍亂弧菌的生長。四、病理改變小腸病理改變較輕微，主要表現(xiàn)為杯狀細胞中黏液減少、張，腎小管上皮腫脹、變性等。五、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1~5天，多為1~2天。（一）臨床表現(xiàn)。典型霍亂病例的病程分為三期。1.瀉吐期。含有斑片狀黏液的水樣便，迅速變?yōu)槊足锼畼踊驘o色透明水水樣。多無發(fā)熱、里急后重，少數(shù)可因腹直肌痙攣導致腹痛。2.脫水期?，F(xiàn)脫水和微循環(huán)衰竭。重型患兒排便速度可達到10~20ml/kg/h。嚴重脫水的典型表現(xiàn)為脈搏微弱或缺失，呼吸窘迫、窒息，甚至神志喪失。此期一般為數(shù)小時至2~3天。3.恢復期。癥狀緩解，腹瀉次數(shù)減少。約1/3患者有反應性發(fā)熱，極少數(shù)患者尤其是兒童可有高熱。未經(jīng)及時治療，重型霍亂患者可在發(fā)病12小時內(nèi)死亡，病死率可達70%。妊娠期霍亂增加流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎的風險。（二）臨床分型。型。1.輕型：腹瀉每天多不超過10次，為軟便、稀便或稀水無脫水表現(xiàn)，尿量正常，血壓正常。2.中型：有典型瀉吐癥狀，腹瀉次數(shù)多、量大，輕到中度脫水，可有少尿。血壓可下降，但無明顯休克表現(xiàn)。及生命，又稱“中毒型”或“干性霍亂”。（三）并發(fā)癥。1.電解質(zhì)紊亂：鈉、鉀的大量丟失導致低鉀血癥、低鈉血出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。2.代謝性酸中毒：碳酸氫鹽的大量丟失，以及低血容量、Kussmaul誘發(fā)心律失常。3.急性腎功能衰竭：低血容量性休克未糾正可導致急性腎及氮質(zhì)血癥，嚴重者出現(xiàn)無尿，可因尿毒癥而死亡。六、實驗室檢查（一）一般檢查。1.血常規(guī)：脫水患者紅細胞、白細胞計數(shù)升高。2.尿常規(guī)：尿中可有少量蛋白、紅細胞、白細胞及管型，脫水嚴重者有尿比重增高。3.便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細胞。4.血生化：血鉀、血鈉、血氯、血鈣下降，尿素氮和肌酐液黏稠度增加。（二）病原學檢查。1.動力-制動試驗：糞便懸滴顯微鏡檢查動力-制動試驗陽性，常作為快速篩查手段。2.霍亂弧菌快速抗原檢測：糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂弧菌抗原檢測陽性，可作為快速篩查的輔助手段。3.培養(yǎng)：糞便、嘔吐物或肛拭子標本中培養(yǎng)到霍亂弧菌。4.核酸檢測：糞便、嘔吐物或肛拭子標本中霍亂弧菌CT群或O139群脂多糖特異性基因核酸檢測陽性。七、診斷出診斷。（一）疑似病例。具有上述霍亂臨床表現(xiàn)，符合以下任一項者：1.發(fā)病5與疑似霍亂患者或帶菌者有共同暴露史或密切接觸史；2.糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂弧菌抗原檢測或動力-制動試驗陽性；O1群或O139群霍亂弧菌但未進行CT毒素基因檢測。（二）臨床診斷病例。疑似病例日常生活用品或家居環(huán)境中培養(yǎng)到O1群或O139群霍亂弧菌產(chǎn)毒株。（三）確診病例。疑似或臨床診斷病例符合以下任一項者：O1群或O139群霍亂弧菌產(chǎn)毒株；2.糞便、嘔吐物或肛拭子霍亂弧菌CT基因、種特異性基因、O1群或O139群脂多糖特異性基因核酸檢測陽性。（四）帶菌者。無霍亂臨床表現(xiàn)，但細菌培養(yǎng)到O1群或O139群霍亂弧菌產(chǎn)毒株。八、鑒別診斷（一）急性細菌性痢疾。特征。血白細胞計數(shù)輕中度增高，糞便鏡檢白細胞?！?5個，糞便或肛拭子培養(yǎng)志賀菌陽性或志賀菌核酸檢測陽性。（二）大腸埃希菌性腸炎。（三）沙門菌屬感染性腹瀉。主要為副傷寒、鼠傷寒等其他非傷寒沙門菌，6個月以內(nèi)程度脫水。糞便培養(yǎng)沙門菌陽性。（四）其他致病性弧菌感染性腹瀉。1.嗜水氣單胞菌腸炎：腹痛、水樣稀便，糞便鏡檢見少量白細胞和紅細胞，糞便培養(yǎng)嗜水氣單胞菌陽性。2.副溶血弧菌性腸炎：沿海地區(qū)常見，臍部陣發(fā)性絞痛明顯，水樣便或膿血便，糞便培養(yǎng)副溶血弧菌陽性。九、病例發(fā)現(xiàn)與報告亂相關細菌學檢查。部門報告，在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報。十、治療抗菌及其他對癥治療。（一）補液治療。算補充液體量，包括累計損失量、正在損失量和生理需要量。輕度、中度和重度脫水24小時補液量分別為3000~4000mL、4000~8000mL和8000~12000mL或更多（兒童分別為120~150ml/kg、150~200ml/kg和200~250ml/kg）。輕、中度液和重度脫水伴有休克患者應采用靜脈補液，靜脈補液遵循過快，邊補邊觀察治療反應。1.口服補液：治療最初6小時，口服補液鹽（ORS）成人以下兒童6小時的口服補液量為前6小時瀉吐量的1.51~2小時評估一次病情，根據(jù)補液效果進行調(diào)整。2.靜脈補液：首選541液（生理鹽水550ml+5%碳酸氫鈉80ml+10%葡萄糖360ml+10%氯化鉀10ml），也可選林格液。初始（3小時，嬰兒6小時）補液量100ml/kg，其中最初半小時（嬰兒1小時）為30ml/kg。補液過程中每1~23小時后（嬰兒6小時后）再次評估，根據(jù)情況選擇后續(xù)的補液方案，直至休克糾正。應于8~12小時內(nèi)補進入院前累計損能飲水，應由靜脈補液轉為口服補液。（二）對癥支持治療。血容量和急性肺水腫。同時糾正電解質(zhì)紊亂，5歲以下兒童注意補鋅。急