鼠疫診療方案（2023年版）;霍亂診療方案（2023年版）

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鼠疫診療方案（2023年版）鼠疫（Plague）是由鼠疫耶爾森菌（Yersiniapestis）感染引起的，在嚙齒動(dòng)物等宿主動(dòng)物間流行的一種自然疫源性呼吸道傳播等）傳播給人類(lèi)，造成人間鼠疫。鼠疫是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的甲類(lèi)傳染病。為做到對(duì)鼠2011疫診療方案（試行）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)鼠疫的病原菌為鼠疫耶爾森菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鼠疫菌），屬兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌，菌體長(zhǎng)約1~3μm，寬0.5~0.8μm，有莢膜，無(wú)鞭毛，無(wú)芽孢。鼠疫菌基因組由一條環(huán)狀染色體（約4.6Mb，G+C%約3個(gè)質(zhì)粒（pYV，約70kb）和pMT1（pFra，約100kb）組成，含有4000100~140上起到關(guān)鍵作用。其中，pPCP1編碼外膜蛋白纖溶酶原激活物（Pla,plasminogenactivator），可干擾血液凝固和補(bǔ)體激編碼一系列和Ⅲ型將輸送到宿主細(xì)胞內(nèi)，在感染過(guò)程中抗吞噬和誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡，促進(jìn)感染早期的免疫編碼合成F1的抗吞噬能力。鼠疫菌的脂多糖缺乏OO菌沒(méi)有血清分型。與其他細(xì)菌的莢膜為多糖不同，鼠疫菌的莢膜成分為糖基化蛋白，是鼠疫菌的主要表面抗原，被稱(chēng)為F1我國(guó)的鼠疫菌分為17個(gè)生態(tài)型。鼠疫菌在4~40℃都可生長(zhǎng)，最適生長(zhǎng)溫度為28~30℃，最適pH值為6.9~7.1，對(duì)紫外線、高溫和常用化學(xué)消毒劑敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源。1.鼠疫染疫動(dòng)物：即自然疫源地內(nèi)感染鼠疫的動(dòng)物，都可能成為人間鼠疫的傳染來(lái)源，鼠類(lèi)和旱獺等嚙齒動(dòng)物為主要傳染源。2.鼠疫患者：主要是肺鼠疫患者，在發(fā)病早期即具有傳腸鼠疫患者的排泄物等也可作為直接接觸傳播的來(lái)源。（二）傳播途徑。1.媒介傳播：蚤叮咬是鼠疫最主要的傳播途徑。2.直接接觸傳播：通過(guò)捕獵、宰殺、剝皮及加工等方式直接接觸染疫動(dòng)物造成感染。3.呼吸道傳播：經(jīng)呼吸道飛沫和氣溶膠感染，引起原發(fā)性肺鼠疫。4.消化道傳播：通過(guò)進(jìn)食被鼠疫菌污染的食品或生食染疫動(dòng)物經(jīng)消化道感染，引發(fā)腸鼠疫。（三）人群易感性。人群普遍易感。三、發(fā)病機(jī)制人被染疫蚤叮咬或直接接觸染疫動(dòng)物后，鼠疫菌通過(guò)叮咬或破損的皮膚、黏膜侵入人體，通過(guò)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，造成淋巴結(jié)腫脹、充血、壞死，引起出血性壞死性淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為腺鼠疫；鼠疫菌通過(guò)淋巴循環(huán)入血形成菌血癥，發(fā)展為敗血癥型鼠疫；鼠疫菌進(jìn)入肺部，引起繼發(fā)性肺鼠疫；如果吸入含有鼠疫菌的飛沫或氣溶膠，則引起原發(fā)性肺鼠疫。鼠疫菌還可突破血腦屏障，造成腦膜炎型鼠疫。四、病理改變腺鼠疫的病理變化主要包括腫大的淋巴結(jié)充血、水腫、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。原發(fā)性肺鼠疫的特征是肺泡中存在大量細(xì)菌和蛋白質(zhì)樣滲出，肺組織充血腫脹、出血性小葉性肺炎和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴有胸膜炎。顯微鏡下可見(jiàn)大部分肺泡結(jié)構(gòu)消失、出血壞死、白細(xì)胞浸潤(rùn)和一定數(shù)量的短小桿菌。敗血癥型鼠疫表現(xiàn)為血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血壞死性病變，皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑，漿膜腔出血及心肝腎出血性炎癥。五、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1~6天，多為2~3天，個(gè)別可達(dá)8~9天。（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，主要表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫大，以腹股溝、腋下、頸部等單側(cè)淋巴結(jié)為多見(jiàn)，主要特征為淋巴結(jié)迅速?gòu)浡阅[脹，大小不等，質(zhì)地堅(jiān)硬，疼痛劇烈，與皮下組織粘連，失去移動(dòng)性，周?chē)M織亦可充血、出血。由于疼痛劇烈，患側(cè)常呈強(qiáng)迫體位。（二）肺鼠疫。肺鼠疫可分為原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫兩種類(lèi)型。1.原發(fā)性肺鼠疫：發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)40~41℃，初期表現(xiàn)為干咳，繼之咳嗽頻繁，咳出稀薄泡沫痰，痰中帶血或純血痰，脈搏細(xì)速，呼吸急促，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血，口唇、顏面、四肢及全身皮膚發(fā)紺。若不及時(shí)給予有效治療，常于發(fā)病1~3天內(nèi)死亡。2.繼發(fā)性肺鼠疫：多繼發(fā)于腺鼠疫或敗血癥型鼠疫，與原發(fā)性肺鼠疫表現(xiàn)類(lèi)似，主要表現(xiàn)為病情突然加重，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣血痰等。（三）敗血癥型鼠疫。主要表現(xiàn)為畏寒、高熱，劇烈頭痛、譫妄、神志不清，脈搏細(xì)速、心律不齊、血壓下降，呼吸窘迫，皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時(shí)搶救常于發(fā)病1~3天內(nèi)死亡。（四）腸鼠疫。主要表現(xiàn)為高熱和嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，嘔吐和腹瀉每天可達(dá)數(shù)十次，吐瀉物中常混有血液和黏液，排便時(shí)腹痛。極易發(fā)展為敗血癥型鼠疫。（五）腦膜炎型鼠疫。多繼發(fā)于敗血癥型鼠疫，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、抽搐、譫語(yǔ)、昏睡，甚至昏迷。查體可見(jiàn)頸強(qiáng)直、布魯津斯基征（Brudzinski）和克尼格征（Kernig）陽(yáng)性。（六）眼鼠疫。主要表現(xiàn)為高熱和急性化膿性結(jié)膜炎。（七）皮膚鼠疫。主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅色丘疹伴疼痛，其后逐漸隆起，形成出血性皰疹，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬?？砂橛邪l(fā)熱等全身癥狀。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多升高，常達(dá)（20~30）×109/L以上，以中性粒細(xì)胞升高為主，還可見(jiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板減少。2.尿常規(guī)：可見(jiàn)蛋白尿及血尿，尿沉渣中可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和細(xì)胞管型。3.便常規(guī)：大便潛血可呈陽(yáng)性。4.凝血功能：肺鼠疫和敗血癥型鼠疫患者在短期內(nèi)即可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），表現(xiàn)為纖維蛋白原減少，維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加。乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶及同工酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（LAC）等可不同程度升高。6.腦脊液：腦膜炎型病例可表現(xiàn)為腦脊液壓力升高，外顯增加，葡萄糖和氯化物明顯下降。（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。可采集患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀骨骨髓等樣本進(jìn)行檢測(cè)。1.細(xì)菌培養(yǎng)。樣本中可培養(yǎng)到鼠疫菌。2.顯微鏡檢查。樣本涂片、革蘭染色，鏡下可見(jiàn)革蘭染色陰性、兩極濃染的短小桿菌。3.核酸檢測(cè)。PCR）方法檢測(cè)上述樣本鼠疫菌核酸陽(yáng)性。4.抗原檢測(cè)。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)鼠疫菌F1抗原陽(yáng)性。5.抗體檢測(cè)。IHA（間接血凝試驗(yàn)）或ELISA檢測(cè)血清鼠疫菌F1抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。6.實(shí)驗(yàn)室操作生物安全要求。對(duì)鼠疫菌進(jìn)行大量活菌操作（如菌種凍干等）應(yīng)當(dāng)在生物安全三級(jí)（BSL-3）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行；對(duì)未知樣本的病原菌涂片染色、顯微鏡檢、培養(yǎng)、菌種鑒定、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)、生化檢測(cè)、免疫學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢測(cè)等可在生物安全二級(jí)（BSL-2）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行；非感染性材料的實(shí)驗(yàn)，包括不含致病性活菌的分子生物學(xué)、免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)可在生物安全一級(jí)（BSL-1）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。在不同等級(jí)的生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，應(yīng)配備和使用相應(yīng)等級(jí)的設(shè)施、設(shè)備及個(gè)人防護(hù)裝備。（三）胸部影像學(xué)。肺鼠疫患者早期可見(jiàn)肺內(nèi)單一或多發(fā)的浸潤(rùn)性陰影，可分布在多個(gè)葉段；隨著病情進(jìn)展，可迅速發(fā)展為雙肺大片實(shí)變。七、診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）疑似病例。具有上述臨床表現(xiàn)，且存在可能的鼠疫流行病學(xué)史。流行病學(xué)史：患者在發(fā)病前10天內(nèi)到過(guò)動(dòng)物鼠疫流行區(qū)；在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)來(lái)自鼠疫疫區(qū)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品，進(jìn)入過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)用品；在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)具有上述臨床表現(xiàn)（見(jiàn)“五、臨床表現(xiàn)”）或明確診斷鼠疫的患者。（二）臨床診斷病例。疑似病例具有以下任一項(xiàng)者：1.臨床樣本鏡下可見(jiàn)革蘭染色陰性、兩極濃染的短小桿菌。2.鼠疫菌F1抗原陽(yáng)性（膠體金、RIHA或ELISA法）。3.單份血清鼠疫菌F1接種過(guò)鼠疫疫苗。（三）確診病例。疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：1.培養(yǎng)到鼠疫菌。2.鼠疫菌特異性基因caf1與plaPCR擴(kuò)增均為陽(yáng)性。3.血清鼠疫菌F1抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。（四）排除鼠疫診斷。疑似病例至少滿足以下其中1項(xiàng)，可排除鼠疫診斷：1.以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果至少2F1抗原（膠體金、RIHA或ELISA疫菌培養(yǎng)、恢復(fù)期血清鼠疫菌F1抗體檢測(cè)，或恢復(fù)期血清F1抗體滴度與急性期相比無(wú)明顯改變。24小時(shí)采集的兩份臨床樣本鼠疫菌F1抗原檢測(cè)（膠體金、RIHA或ELISA法）均為陰性。八、鑒別診斷PAGEPAGE10（一）腺鼠疫應(yīng)當(dāng)與急性淋巴結(jié)炎、腺型土拉菌病、淋巴結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥等鑒別。1.急性淋巴結(jié)炎：常繼發(fā)于其他感染病灶，受累區(qū)域的淋巴結(jié)腫大、壓痛，局部可有紅、腫、熱、痛，可伴畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。與腺鼠疫相比，全身癥狀較輕。2.腺型土拉菌病：表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)疼痛、腫大，常伴有高熱、劇烈頭痛、肌肉痛、盜汗等全身癥狀，腫大的淋巴結(jié)邊界明顯，可移動(dòng)，無(wú)強(qiáng)迫體位，皮色正常。淋巴結(jié)病理提示結(jié)節(jié)性肉芽腫，有壞死灶，無(wú)出血，土拉菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離到土拉菌，可與鼠疫鑒別。3.淋巴結(jié)結(jié)核：表現(xiàn)為淋巴結(jié)紅腫、疼痛、壓痛、活動(dòng)常伴有午后低熱、盜汗、全身不適等結(jié)核中毒癥狀。淋巴結(jié)病理見(jiàn)干酪樣壞死、肉芽腫，涂片可見(jiàn)結(jié)核菌。4.傳染性單核細(xì)胞增多癥：主要是在頸后、腋下和腹股溝等部位淋巴結(jié)腫大，多不粘連、無(wú)壓痛、不化膿，常伴有發(fā)熱、皮疹及咽峽炎。EB病毒抗體或核酸陽(yáng)性。（二）肺鼠疫應(yīng)當(dāng)與鏈球菌肺炎、肺炭疽等鑒別。1.鏈球菌肺炎：典型表現(xiàn)為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實(shí)X線檢查可見(jiàn)按肺葉分布的大片狀陰影，但無(wú)病死動(dòng)物及家畜接觸史，呼吸道樣本培養(yǎng)或核酸檢測(cè)肺炎鏈球菌有助診斷。2.肺炭疽：發(fā)病后多出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)2~3天后，突然加重，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、胸痛、咳嗽、咳血痰、呼吸窘迫等。肺鼠疫病例臨床表現(xiàn)重，進(jìn)展24~36并迅速進(jìn)展至呼吸困難和紫紺?？赏ㄟ^(guò)呼吸道樣本炭疽芽孢桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性或培養(yǎng)到炭疽芽孢桿菌確診。3.人感染禽流感：早期主要為發(fā)熱，伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛和全身不適，重癥患者有肺部實(shí)變體征?？赏ㄟ^(guò)呼吸道樣本進(jìn)行禽流感病毒核酸檢測(cè)或分離病毒確診。（三）敗血癥型鼠疫需與其他原因所致的膿毒癥等相鑒別。根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀體征和相應(yīng)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果（培養(yǎng)、核酸、抗原、抗體等）明確診斷。（四）皮膚鼠疫應(yīng)當(dāng)與皮膚炭疽相鑒別。皮膚炭疽主要是皮膚裸露部位或傷口部位出現(xiàn)斑丘疹、皮損或焦痂樣本炭疽芽孢桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離到炭疽芽孢桿菌確診。九、病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診鼠疫病例，應(yīng)立即向疫情主管部門(mén)報(bào)告，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。十、治療（一）一般治療。按甲類(lèi)傳染病相關(guān)要求隔離。注意休息，維持水、電解質(zhì)平衡。發(fā)熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施；高于38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。0.5~1%的鏈霉素軟膏涂抹，必要時(shí)可在腫大淋巴結(jié)周?chē)⑸滏溍顾夭⑹┮詽穹螅≡罨撥浕罂梢暻闆r切開(kāi)引流。（二）病原治療。1.首選治療藥物。0.5g~0.75g/次，q4h或q6h肌注（2~4g/d）。體溫、全身癥狀和局部癥狀好轉(zhuǎn)后減量。體溫恢復(fù)正常，全身癥狀和局部癥狀消失，按維持劑量繼續(xù)用藥3~510~20總量一般不超過(guò)60g。（2）肺鼠疫和敗血癥型鼠疫：鏈霉素成人首劑2g，以后1g/次，q4h或q6h肌注（4~6g/d）。體溫下降、全身癥狀和呼吸道癥狀顯著好轉(zhuǎn)后減量。療程一般為10~20素使用總量一般不超過(guò)90g。減量時(shí)要特別注意不要幅度過(guò)大，防止病情反復(fù)。兒童參考劑量為15mg/kg/次，q12h。病情嚴(yán)重或進(jìn)展迅速者，可聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)藥物：左氧0.5~0.75g/次，qd。（3）腦膜炎型鼠疫：在鏈霉素治療（劑量同肺鼠疫和敗血癥型鼠疫）同時(shí)，聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)藥物。也可聯(lián)合氯霉療程10天，應(yīng)當(dāng)注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。（4）其他型鼠疫的治療：抗菌藥物參考腺鼠疫，同時(shí)根據(jù)不同類(lèi)型鼠疫給予相應(yīng)局部處理，如皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰瘍；眼鼠疫可用生理鹽水沖洗后，用金霉素、四環(huán)素或氯霉素滴眼液滴眼。2.其他可選用藥物。（1）氨基糖甙類(lèi)。①慶大霉素（GM）：鏈霉素過(guò)敏或妊娠情況下使用。10天，嚴(yán)重感染可加量至5mg/kg/d；兒童2~2.5mg/kg/次（嬰幼兒2.5mg/kg/次），q8h，靜脈滴注，療程10天。②阿米卡星（丁胺卡那霉素）：鏈霉素過(guò)敏或妊娠情況過(guò)1015mg/kg，以后10mg/kg，qd，靜脈滴注，療程10天。靜脈滴注時(shí)用100~200ml0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液稀釋輸液，30~60分鐘滴入，兒童為1~2小時(shí)。（2）多西環(huán)素?？诜扇耸讋?.2g，以后0.1g/次，q12h；8歲以上患兒首劑4mg/kg，以后2~4mg/kg/次（最大劑量不超過(guò)0.1g/次），q12h。（三）抗休克治療。休克患者在使用抗菌藥物基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取包括補(bǔ)液、1.液體復(fù)蘇。休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)盡早開(kāi)始，在擬診為休克起3小時(shí)內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇；完成初始復(fù)蘇后，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整下一步的液體使用。常用林格液、乳酸林格液、醋酸林格液、生理鹽水等，當(dāng)需要大量的晶體溶液時(shí)，可加用白蛋白。作為初始復(fù)蘇目標(biāo)；也可以乳酸水平、乳酸清除率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇，將乳酸恢復(fù)至正常水平。2.血管活性藥物應(yīng)用。當(dāng)血容量恢復(fù)但灌注仍不足時(shí)，可使用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素：成人0.1~1.0μg/kg/min，兒童0.02~0.1μg/kg/min，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，如劑量達(dá)到0.25~0.5μg/kg/min后MAP仍不達(dá)標(biāo)者，建議聯(lián)合使用血管加壓素（最大量0.03U/min）。對(duì)使用去甲腎上腺素和血管加壓素后MAP仍不達(dá)標(biāo)者，可加用腎上腺素狀態(tài)、動(dòng)脈血壓足夠的情況下，組織灌注仍持續(xù)不足，可加用多巴酚丁胺（2~20μg/kg/min）或單獨(dú)使用腎上腺素。3.糖皮質(zhì)激素。經(jīng)充分?jǐn)U容且足量血管活性藥物后，MAP不能糾正者，可用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松3~5mg/kg/d，或甲基潑尼松龍5~7天。（四）呼吸支持治療。對(duì)肺鼠疫患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SpO2變化。有低氧血癥者，應(yīng)根據(jù)氧合指數(shù)情況給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)难醑?，包括鼻?dǎo)管吸氧、面罩給氧、經(jīng)鼻高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。在有創(chuàng)通氣過(guò)程中，采用小潮氣量通氣策略，加強(qiáng)人工氣道管理、氣道濕化；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流、吸痰等。DIC療。有DIC蛋白原，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)給予肝素或低分子肝素抗凝治療。有心、肝、腎臟等其他重要臟器功能損害的患者，給予相應(yīng)的臟器功能保護(hù)和支持治療。（六）營(yíng)養(yǎng)支持。鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的食物。不能進(jìn)食者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證熱量25~30Kcal/kg/d、蛋白質(zhì)>1.2g/kg/d攝入，必要時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)。（七）中醫(yī)治療。鼠疫之核心病機(jī)是疫毒入血，瘀熱互結(jié)，以涼血活血解毒為基本治法，臨床可分輕癥、重癥施治。1.輕癥。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，汗出，口渴，全身乏力，肌肉疼痛，咳嗽咯痰，胸脅疼痛，偶有痰中血絲；或腹股溝部、腋窩甚至全身淋巴結(jié)腫脹疼痛；舌紅苔薄，脈數(shù)。推薦方劑：輕劑活血解毒湯。9g、浙貝母9g、紫草9g、板藍(lán)根6g、生石膏30g（先煎）、赤芍9g、桃仁12g、紅花9g、生地黃15g、大青葉15g、冰片1.5g（沖服）、蘆根30g。煎服法:每日12~4次，口服。以下處方服法相同(如有特殊，遵醫(yī)囑)。外治法：淋巴結(jié)腫痛處，可予涼血解毒散結(jié)類(lèi)制劑外用。2.重癥。臨床表現(xiàn)：高熱，有汗，咳甚，咯黃痰或膿痰，痰中帶血，喘憋明顯，皮疹，甚則周身黑紫斑點(diǎn)遍布，皮膚、黏膜出血，神識(shí)昏沉，舌紅絳，脈大。推薦方劑：重劑活血解毒湯。常用藥物與參考劑量：金銀花60g、連翹12g、浙貝母15g、紫草15g、生石膏60g（先煎）、赤芍20g、桃仁24g、紅花15g、生地黃30g、大青葉24g、冰片3g（沖服）、蘆根30g。推薦中成藥：血必凈注射液。十一、出院標(biāo)準(zhǔn)（一）腺鼠疫。停藥觀察48小時(shí)，病情無(wú)反復(fù)。（二）肺鼠疫。2隔24小時(shí)）鼠疫菌培養(yǎng)或核酸檢測(cè)陰性。（三）敗血癥型鼠疫。224小時(shí)）鼠疫培養(yǎng)或核酸檢測(cè)陰性。（四）其他類(lèi)型鼠疫。可參考敗血癥型鼠疫出院標(biāo)準(zhǔn)。十二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制（一）隔離。堅(jiān)持就地、就近原則，對(duì)疑似和臨床診斷病例單人單間隔離；確診病例可多人同室隔離。對(duì)直接接觸者單人單間隔離狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察9天，其中曾受預(yù)防接種者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察12天。（二）個(gè)人防護(hù)。凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)著相應(yīng)個(gè)人防護(hù)裝備，主要包括隔離衣、醫(yī)用防護(hù)口罩、手套、鞋套或靴套等。行吸痰、氣管插管、氣管切開(kāi)等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)加戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面屏。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)裝備的穿脫順序，注意手衛(wèi)生。（三）患者轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)鼠疫或疑似鼠疫患者的運(yùn)送應(yīng)使用專(zhuān)用車(chē)輛，并做好負(fù)責(zé)運(yùn)送人員個(gè)人防護(hù)和車(chē)輛消毒，常壓車(chē)輛運(yùn)輸中注意通風(fēng)。（四）消毒。1.日常清潔消毒。可使用日常消毒劑進(jìn)行消毒。空氣消毒以開(kāi)窗通風(fēng)為主，也可采用紫外線燈直接照射消毒，照射時(shí)間≥304章執(zhí)行。2.終末消毒。從病房移出的被污染的物品、患者排泄物等需進(jìn)行終末消毒后方可進(jìn)一步處置。患者治愈出院或尸體移出病房后，和《疫源地消毒總則GB19193-2015》的要求進(jìn)行。（1）室內(nèi)環(huán)境物體表面與空氣消毒。物體表面消毒：可用含氯消毒液行擦拭消毒。室內(nèi)空氣消毒：可用過(guò)氧乙酸進(jìn)行噴霧消毒或熏蒸消毒2分鐘。（2）污染物品的消毒。一般耐熱耐濕的污染物品，可煮沸15分鐘；也可使用高壓蒸汽或含氯消毒液浸泡消毒。30分鐘后按照常規(guī)洗滌程序進(jìn)行。不能使用化學(xué)消毒劑浸泡或壓力蒸汽消毒的儀器、設(shè)備和物品采用甲醛或用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒。使用其它消毒產(chǎn)品參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。（3）排泄物分泌物的消毒。PAGEPAGE20具備傳染病污水處理系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可直接倒入下水分泌物、嘔吐物等應(yīng)有專(zhuān)門(mén)容器收集，用含氯消毒液浸泡2小時(shí)，消毒后排放。（4）醫(yī)療廢物應(yīng)焚燒處理或交由取得當(dāng)?shù)丶刑幹脧U物資質(zhì)的機(jī)構(gòu)集中無(wú)害化處置。（5）尸體處理。因鼠疫死亡的患者尸體應(yīng)先用含氯消再用上述消毒液噴灑全尸，裝入不透水的雙層尸袋密封，外表面噴灑含氯消毒液后火化處理。十三、預(yù)防（一）一般預(yù)防措施。野外活動(dòng)或作業(yè)時(shí)，穿長(zhǎng)褲、長(zhǎng)袖上衣，必要時(shí)穿高筒靴或防蚤襪。不接觸、不剝皮、不攜帶和不煮食病（死）旱野兔等動(dòng)物洞穴周?chē)M(jìn)行休憩，更不要挖刨動(dòng)物洞穴。凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。（二）暴露后預(yù)防。對(duì)鼠疫患者的直接接觸者、被疫區(qū)蚤叮咬者、接觸染疫動(dòng)物分泌物及血液者，以及鼠疫實(shí)驗(yàn)室工作人員操作鼠疫菌時(shí)發(fā)生意外暴露者，經(jīng)評(píng)估存在感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，均應(yīng)當(dāng)實(shí)施鼠疫暴露后預(yù)防治療。藥物可選用多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等，療程為7天。鼠疫暴露后預(yù)防用藥指導(dǎo)原則藥物對(duì)象劑量間隔（h）途徑療程（d）成人1~2g/天6口服7四環(huán)素

歲以上）

25~50mg/kg/d（最大劑量2g/d）

6 口服 7多西環(huán)素20012 7歲以上）

量200mg/d）

12 口服 7環(huán)丙沙星 40012 7左氧氟沙星0.5~0.75g/d 12 7在有其他抗菌素藥物選擇的情況下，兒童盡量避免使用PAGEPAGE1附件2

霍亂診療方案（2023年版）霍亂（Cholera）是由霍亂弧菌（Vibriocholerae）感染引起的急性腸道傳染病，主要通過(guò)霍亂弧菌產(chǎn)生的霍亂毒素（Cholera本診療方案。一、病原學(xué)毛的短小稍彎曲桿狀菌。根據(jù)菌體表面脂多糖抗原（O抗原）200流行的主要是O1群和O139群的霍亂弧菌。根據(jù)菌體抗原成分（A、B、C因子），O1群霍亂弧菌分型和稻葉型可共同傳播和相互轉(zhuǎn)化交替，彥島型很少見(jiàn)。根據(jù)生物表型特征，O1群霍亂弧菌可分成古典生物型和典生物型引起，第七次大流行由埃爾托生物型引起。O139群霍亂弧菌于1992年10限在南亞和東亞一些地區(qū)。酸和強(qiáng)氧化劑敏感；100℃1分鐘及常用消毒劑可使其滅活。二、流行病學(xué)（一）傳染源。2周內(nèi)停止排菌，個(gè)別帶菌可超過(guò)3個(gè)月。（二）傳播途徑。主要經(jīng)消化道傳播，與患者密切接觸也可引起感染。（三）易感人群。人群對(duì)霍亂弧菌普遍易感。感染后可獲得良好的免疫保護(hù)，持續(xù)時(shí)間在半年至2年以上。三、發(fā)病機(jī)制亂毒素（CT）為主要致瀉因子。霍亂毒素由一個(gè)A亞單位和五個(gè)B亞基與小腸黏膜上皮細(xì)胞中的神經(jīng)節(jié)苷脂（GM）受體結(jié)合，促使A亞單致細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平顯著升高，刺激腸黏膜細(xì)水樣腹瀉。CT還能促使杯狀細(xì)胞分泌黏液，使水樣便中含有大量黏液?；魜y弧菌的直接轉(zhuǎn)錄激活因子如ToxR，能夠調(diào)控霍亂毒素A亞單位和B亞單位、毒素共調(diào)菌毛TCP等毒力和通過(guò)調(diào)節(jié)宿主腸道代謝來(lái)促進(jìn)霍亂弧菌的生長(zhǎng)。四、病理改變小腸病理改變較輕微，主要表現(xiàn)為杯狀細(xì)胞中黏液減少、張，腎小管上皮腫脹、變性等。五、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1~5天，多為1~2天。（一）臨床表現(xiàn)。典型霍亂病例的病程分為三期。1.瀉吐期。含有斑片狀黏液的水樣便，迅速變?yōu)槊足锼畼踊驘o(wú)色透明水水樣。多無(wú)發(fā)熱、里急后重，少數(shù)可因腹直肌痙攣導(dǎo)致腹痛。2.脫水期。現(xiàn)脫水和微循環(huán)衰竭。重型患兒排便速度可達(dá)到10~20ml/kg/h。嚴(yán)重脫水的典型表現(xiàn)為脈搏微弱或缺失，呼吸窘迫、窒息，甚至神志喪失。此期一般為數(shù)小時(shí)至2~3天。3.恢復(fù)期。癥狀緩解，腹瀉次數(shù)減少。約1/3患者有反應(yīng)性發(fā)熱，極少數(shù)患者尤其是兒童可有高熱。未經(jīng)及時(shí)治療，重型霍亂患者可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)死亡，病死率可達(dá)70%。妊娠期霍亂增加流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎的風(fēng)險(xiǎn)。（二）臨床分型。型。1.輕型：腹瀉每天多不超過(guò)10次，為軟便、稀便或稀水無(wú)脫水表現(xiàn)，尿量正常，血壓正常。2.中型：有典型瀉吐癥狀，腹瀉次數(shù)多、量大，輕到中度脫水，可有少尿。血壓可下降，但無(wú)明顯休克表現(xiàn)。及生命，又稱(chēng)“中毒型”或“干性霍亂”。（三）并發(fā)癥。1.電解質(zhì)紊亂：鈉、鉀的大量丟失導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。2.代謝性酸中毒：碳酸氫鹽的大量丟失，以及低血容量、Kussmaul誘發(fā)心律失常。3.急性腎功能衰竭：低血容量性休克未糾正可導(dǎo)致急性腎及氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)無(wú)尿，可因尿毒癥而死亡。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。1.血常規(guī)：脫水患者紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2.尿常規(guī)：尿中可有少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，脫水嚴(yán)重者有尿比重增高。3.便常規(guī)：可見(jiàn)黏液和少許紅、白細(xì)胞。4.血生化：血鉀、血鈉、血氯、血鈣下降，尿素氮和肌酐液黏稠度增加。（二）病原學(xué)檢查。1.動(dòng)力-制動(dòng)試驗(yàn)：糞便懸滴顯微鏡檢查動(dòng)力-制動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，常作為快速篩查手段。2.霍亂弧菌快速抗原檢測(cè)：糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本霍亂弧菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性，可作為快速篩查的輔助手段。3.培養(yǎng)：糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本中培養(yǎng)到霍亂弧菌。4.核酸檢測(cè)：糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本中霍亂弧菌CT群或O139群脂多糖特異性基因核酸檢測(cè)陽(yáng)性。七、診斷出診斷。（一）疑似病例。具有上述霍亂臨床表現(xiàn)，符合以下任一項(xiàng)者：1.發(fā)病5與疑似霍亂患者或帶菌者有共同暴露史或密切接觸史；2.糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本霍亂弧菌抗原檢測(cè)或動(dòng)力-制動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；O1群或O139群霍亂弧菌但未進(jìn)行CT毒素基因檢測(cè)。（二）臨床診斷病例。疑似病例日常生活用品或家居環(huán)境中培養(yǎng)到O1群或O139群霍亂弧菌產(chǎn)毒株。（三）確診病例。疑似或臨床診斷病例符合以下任一項(xiàng)者：O1群或O139群霍亂弧菌產(chǎn)毒株；2.糞便、嘔吐物或肛拭子霍亂弧菌CT基因、種特異性基因、O1群或O139群脂多糖特異性基因核酸檢測(cè)陽(yáng)性。（四）帶菌者。無(wú)霍亂臨床表現(xiàn)，但細(xì)菌培養(yǎng)到O1群或O139群霍亂弧菌產(chǎn)毒株。八、鑒別診斷（一）急性細(xì)菌性痢疾。特征。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕中度增高，糞便鏡檢白細(xì)胞常≥15個(gè)，糞便或肛拭子培養(yǎng)志賀菌陽(yáng)性或志賀菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性。（二）大腸埃希菌性腸炎。（三）沙門(mén)菌屬感染性腹瀉。主要為副傷寒、鼠傷寒等其他非傷寒沙門(mén)菌，6個(gè)月以內(nèi)程度脫水。糞便培養(yǎng)沙門(mén)菌陽(yáng)性。（四）其他致病性弧菌感染性腹瀉。1.嗜水氣單胞菌腸炎：腹痛、水樣稀便，糞便鏡檢見(jiàn)少量白細(xì)胞和紅細(xì)胞，糞便培養(yǎng)嗜水氣單胞菌陽(yáng)性。2.副溶血弧菌性腸炎：沿海地區(qū)常見(jiàn)，臍部陣發(fā)性絞痛明顯，水樣便或膿血便，糞便培養(yǎng)副溶血弧菌陽(yáng)性。九、病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告亂相關(guān)細(xì)菌學(xué)檢查。部門(mén)報(bào)告，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。十、治療抗菌及其他對(duì)癥治療。（一）補(bǔ)液治療。算補(bǔ)充液體量，包括累計(jì)損失量、正在損失量和生理需要量。輕度、中度和重度脫水24小時(shí)補(bǔ)液量分別為3000~4000mL、4000~8000mL和8000~12000mL或更多（兒童分別為120~150ml/kg、150~200ml/kg和200~250ml/kg）。輕、中度液和重度脫水伴有休克患者應(yīng)采用靜脈補(bǔ)液，靜脈補(bǔ)液遵循過(guò)快，邊補(bǔ)邊觀察治療反應(yīng)。1.口服補(bǔ)液：治療最初6小時(shí)，口服補(bǔ)液鹽（ORS）成人以下兒童6小時(shí)的口服補(bǔ)液量為前6小時(shí)瀉吐量的1.51~2小時(shí)評(píng)估一次病情，根據(jù)補(bǔ)液效果進(jìn)行調(diào)整。2.靜脈補(bǔ)液：首選541液（生理鹽水550ml+5%碳酸氫鈉80ml+10%葡萄糖360ml+10%氯化鉀10ml），也可選林格液。初始（3小時(shí)，嬰兒6小時(shí)）補(bǔ)液量100ml/kg，其中最初半小時(shí)（嬰兒1小時(shí)）為30ml/kg。補(bǔ)液過(guò)程中每1~23小時(shí)后（嬰兒6小時(shí)后）再次評(píng)估，根據(jù)情況選擇后續(xù)的補(bǔ)液方案，直至休克糾正。應(yīng)于8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)進(jìn)入院前累計(jì)損能飲水，應(yīng)由靜脈補(bǔ)液轉(zhuǎn)為口服補(bǔ)液。（二）對(duì)癥支持治療。血容量和急性肺水腫。同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，5歲以下兒童注意補(bǔ)鋅。急