魚骨圖原因(頭在后)(跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管、壓瘡、給藥錯(cuò)誤)

管理環(huán)境管理環(huán)境護(hù)士長(zhǎng)對(duì)年輕護(hù)士的培訓(xùn)不及時(shí)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)年輕護(hù)士的培訓(xùn)不及時(shí)加床無(wú)床欄 走廊、衛(wèi)生間無(wú)扶手 護(hù)士長(zhǎng)檢查力度不夠患者發(fā)生跌倒、墜床原因分析 夜間未開啟地?zé)?獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善患者發(fā)生跌倒、墜床原因分析 病情觀察及評(píng)估不到位無(wú)足夠家屬照顧 巡視不到位年齡大，自理能力下降風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差患者本身疾病原因但未引起重視不愿意麻煩別人缺乏經(jīng)驗(yàn) 不愿意麻煩別人入院宣教不到位患者及家屬安全防范意識(shí)差如患者自身因素：意識(shí)不清患者及家屬安全防范意識(shí)差護(hù)士病人及家屬 護(hù)士病人及家屬功能鍛煉方法不正確，如提前下床活動(dòng)等功能鍛煉方法不正確，如提前下床活動(dòng)等材料制度材料制度對(duì)管道高危患者未實(shí)施護(hù)理措施對(duì)管道高?；颊呶磳?shí)施護(hù)理措施護(hù)士未按管道高危標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確評(píng)估各種管道未標(biāo)識(shí)刻度 護(hù)士未按管道高危標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確評(píng)估材料（膠布）不符合要求 未使用約束帶及防抓手拍非計(jì)劃性拔管原因分析 未使用約束帶及防抓手拍非計(jì)劃性拔管原因分析 護(hù)士溝通不到位缺乏有效的導(dǎo)管固定 護(hù)士溝通不到位醫(yī)生延遲拔管護(hù)士評(píng)估、觀察不到位醫(yī)生延遲拔管護(hù)士評(píng)估、觀察不到位護(hù)士操作疏忽、移動(dòng)不當(dāng) 缺乏有效的肢體約束護(hù)士操作疏忽、移動(dòng)不當(dāng)護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)生未適度使用鎮(zhèn)靜劑護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足 醫(yī)生、護(hù)士管道固定方法欠妥人方法患者及家屬因素人方法依從性差患者舒適度不高意識(shí)障礙患者舒適度不高家屬陪伴缺失、護(hù)理不當(dāng)家屬陪伴缺失、護(hù)理不當(dāng) 管理設(shè)施管理設(shè)施氣墊床器具有損壞未及時(shí)修理氣墊床器具有損壞未及時(shí)修理交接班制度執(zhí)行不到位交接班制度執(zhí)行不到位 床欄配置不全 后勤營(yíng)養(yǎng)餐不能及時(shí)提供 后勤營(yíng)養(yǎng)餐不能及時(shí)提供護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日常護(hù)理措施落實(shí)督查不到位 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日常護(hù)理措施落實(shí)督查不到位壓瘡發(fā)生原因分析 壓瘡發(fā)生原因分析未能正確使用壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估工具未能正確使用壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估工具患者及家屬定期翻身不配合 營(yíng)養(yǎng)不良患者及家屬定期翻身不配合翻身、清潔、護(hù)理等預(yù)防措施落實(shí)不到位壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握不全翻身、清潔、護(hù)理等預(yù)防措施落實(shí)不到位壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握不全受壓部位皮膚潮濕且易受剪切力、摩擦力損傷對(duì)壓瘡的防范意識(shí)不強(qiáng) 受壓部位皮膚潮濕且易受剪切力、摩擦力損傷對(duì)壓瘡的防范意識(shí)不強(qiáng)皮膚不能受壓，耐受性降低未能正確使用防壓瘡貼皮膚不能受壓，耐受性降低年老、體弱等因素年老、體弱等因素護(hù)士患者護(hù)士患者管理環(huán)境管理環(huán)境沒有靜脈配置中心監(jiān)察力度不夠 沒有靜脈配置中心監(jiān)察力度不夠治療室擁擠標(biāo)識(shí)不明顯 治療室擁擠查對(duì)制度落實(shí)不到位未進(jìn)行相關(guān)制度培訓(xùn)、考核 查對(duì)制度落實(shí)不到位護(hù)士工作量大，班次不合理給藥錯(cuò)誤原因分析 護(hù)士工作量大，班次不合理給藥錯(cuò)誤原因分析 未認(rèn)真執(zhí)行雙人核對(duì)、藥物查詢制度藥物易混淆未按操作規(guī)程執(zhí)行 未認(rèn)真執(zhí)行雙人核對(duì)、藥物查詢制度藥物易混淆未按操作規(guī)程執(zhí)行病人擅自更換床位時(shí)，治療單未及時(shí)轉(zhuǎn)換病人擅自更換床位時(shí)，治療單未及時(shí)轉(zhuǎn)換責(zé)任心不強(qiáng)，意識(shí)不夠、有僥幸心理護(hù)士間配合不足、溝通不到位責(zé)任心不強(qiáng)，意識(shí)不夠、有僥幸心理護(hù)士間配合不足、溝通不到位藥物品種多，包裝相似慣性思維帶教老師未做到放手不放眼低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足、學(xué)歷低藥物品種多，包裝相似慣性思維帶教老師未做到放手不放眼低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足、學(xué)歷低實(shí)習(xí)生擅自操作 實(shí)習(xí)生擅自操作其他因素護(hù)士交接班不到位其他因素護(hù)士