急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2023

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2023卒中是致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%。急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。目前被證實(shí)有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治療方法主要是靜脈rt-PA溶栓。對(duì)靜脈溶栓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)發(fā)病4.5?h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓有明確獲益，而且溶栓時(shí)間越早，獲益越大。靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同時(shí)其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間，因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探索對(duì)大血管閉塞急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療方法。自2014年底開始，一系列相關(guān)研究相繼得出了較為一致的研究結(jié)果：在經(jīng)過篩選的前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益?；谥饕槍?duì)可回收支架治療缺血性卒中的6項(xiàng)機(jī)械取栓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，2015年國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)特定人群急診血管內(nèi)治療給予了最高級(jí)別的推薦。2015年至今，急性缺血性卒中血管內(nèi)治療在多方面取得了研究進(jìn)展。近年來，中國(guó)血管內(nèi)治療的數(shù)量逐年大幅增長(zhǎng)，新的研究也在不斷拓展血管內(nèi)治療的適宜人群，基于這些最新研究證據(jù)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^查閱文獻(xiàn)、反復(fù)征求建議并討論，在《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》的基礎(chǔ)上，根據(jù)新發(fā)現(xiàn)和新證據(jù)進(jìn)行了推薦和建議的更新，制定了《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2023》，旨在總結(jié)目前有關(guān)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的最新研究進(jìn)展，提出適合我國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理方法。建議臨床醫(yī)師在參照本指南推薦的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)急性缺血性卒中患者采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療。本指南采用的推薦分類及證據(jù)水平參照中國(guó)卒中學(xué)會(huì)的指南推薦意見分類和證據(jù)等級(jí)級(jí)別（表1）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評(píng)估方案對(duì)于經(jīng)篩選發(fā)病6?h以內(nèi)、ASPECTS評(píng)分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過6?h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CTP檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。一站式CTA+CTP檢查方案可縮短多模式CT的檢查時(shí)間；對(duì)于無法完成CTP的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可通過MRIDWI+MRA+PWI方案進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，不同時(shí)間窗急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療的影像學(xué)篩選方案見表2。血管內(nèi)治療影像評(píng)估——指南推薦意見①實(shí)施血管內(nèi)治療前，推薦使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。②在有條件的中心，適合機(jī)械取栓的患者進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時(shí)，可以考慮行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查，為制訂血管內(nèi)治療計(jì)劃提供信息（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。③發(fā)病6?h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查；發(fā)病6～24?h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP、MRI?DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。④發(fā)病6～24?h的前循環(huán)大血管閉塞患者，在謹(jǐn)慎篩選后，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)情況決定是否進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑤在有條件的中心，對(duì)發(fā)病6?h內(nèi)、考慮大血管急性閉塞患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可考慮選擇跨過急診多模式影像檢查，直接到導(dǎo)管室經(jīng)平板CT掃描評(píng)估后進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇——指南推薦意見①發(fā)病24h內(nèi)的急性前、后循環(huán)大血管閉塞患者，經(jīng)過臨床及影像篩選后，當(dāng)符合現(xiàn)有循證依據(jù)時(shí)，均推薦血管內(nèi)取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。②發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議血管內(nèi)取栓治療：卒中前mRS評(píng)分0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。③有急診血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈阿替普酶溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議接受靜脈溶栓治療，但不應(yīng)等待靜脈溶栓效果，應(yīng)同時(shí)橋接血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。④發(fā)病6?h內(nèi)適合血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在無靜脈溶栓禁忌時(shí)，可以考慮選擇替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團(tuán)注0.25?mg/kg，最高25?mg），而非阿替普酶，但仍需進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑤距患者最后看起來正常時(shí)間在6～16?h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑥距患者最后看起來正常時(shí)間在16～24?h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑦發(fā)病0～12?h內(nèi)的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，當(dāng)符合ATTENTION或BAOCHE研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑧發(fā)病12～24?h內(nèi)的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，當(dāng)符合BAOCHE入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑨對(duì)于發(fā)病24?h內(nèi)，伴有大梗死核心的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合ANGEL-ASPECT，RESCUE-JapanLIMIT或SELECT2研究的入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑩在急診血管內(nèi)治療過程中，經(jīng)篩選的串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)急性閉塞）患者，可以考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。?急性中等血管閉塞患者，急診血管內(nèi)治療的獲益尚不明確，經(jīng)過篩選及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可慎重的選擇急診血管內(nèi)治療，但仍需進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。?卒中前mRS評(píng)分＞1分，ASPECTS評(píng)分＜3分或NIHSS評(píng)分＜6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可以考慮在發(fā)病6?h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行血管內(nèi)治療，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。??急性缺血性卒中患者考慮血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免血管內(nèi)治療延誤（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。?發(fā)病24?h以上的大血管閉塞患者，血管內(nèi)治療的獲益性尚不明確，應(yīng)結(jié)合中心實(shí)際情況，在謹(jǐn)慎篩選的情況下，考慮是否進(jìn)行急診血管內(nèi)治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理急性缺血性卒中血管內(nèi)治療篩選及救治流程結(jié)合患者的發(fā)病時(shí)間窗及影像評(píng)估結(jié)果，在排除血管內(nèi)治療禁忌證后，可參考圖1操作流程實(shí)施取栓治療。血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、藥物使用及術(shù)后評(píng)估可參考下列方案（本方案僅供參考，請(qǐng)根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗(yàn)實(shí)施）①患者能夠配合時(shí)選擇局部麻醉以節(jié)省時(shí)間，如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜。如估計(jì)患者使用清醒鎮(zhèn)靜在術(shù)中配合較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜劑高?；驓獾狼闆r高危，應(yīng)使用全身麻醉。術(shù)前控制血壓在180/105?mmHg以下。術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論，術(shù)中可以使用肝素鹽水，但通常不肝素化，除非存在高凝狀態(tài)或預(yù)期手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)。②股動(dòng)脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查（建議5～10?min完成病變血管及能提供代償?shù)难艿脑煊埃?，評(píng)估病變閉塞情況、側(cè)支循環(huán)代償及操作路徑。使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管、6F/8F普通導(dǎo)引導(dǎo)管或90?cm長(zhǎng)鞘管通過股動(dòng)脈上行至患側(cè)動(dòng)脈。使用0.014?in（1?in=2.54?cm）微導(dǎo)絲配合支架微導(dǎo)管穿過血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。用少量對(duì)比劑超選擇造影確認(rèn)微導(dǎo)管的位置。根據(jù)閉塞血管管徑及中心經(jīng)驗(yàn)，推薦：管徑＞3?mm選擇6?mm支架；管徑＜3?mm選擇4?mm支架，也可先用4?mm支架，無效時(shí)再用6?mm支架。用生理鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)對(duì)比劑后，將支架裝置通過微導(dǎo)管送入。③釋放支架后造影評(píng)估支架位置及張開程度。④支架到位后放置5?min，以使支架在血栓內(nèi)完全張開。將充分張開的支架裝置與微導(dǎo)管一起輕輕拉出體外，期間導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流。支架張開錨定血栓后，也可在拉栓前去掉微導(dǎo)管，使用“裸導(dǎo)絲技術(shù)”提高近端抽吸效果。如聯(lián)合使用抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管時(shí)建議進(jìn)行雙重抽吸，通過近端導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸或球囊導(dǎo)引導(dǎo)管控制血流，遠(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管抽吸提高支架取栓效果。⑤血管再通定義為所有可治療血管血流達(dá)到eTICI分級(jí)≥2b50級(jí)，再通時(shí)間定義為首次血流通暢時(shí)間。⑥病因考慮為心源性栓塞時(shí)，術(shù)后可僅用單一抗血小板藥物治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化形成時(shí)，建議術(shù)后24?h排除出血轉(zhuǎn)化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。⑦如果在支架取栓后發(fā)現(xiàn)閉塞部位有高度狹窄（＞70%），有引起閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，可采取以下治療計(jì)劃：重復(fù)不同角度血管造影，確認(rèn)該狹窄不是血管痙攣或動(dòng)脈夾層造成。使用Dyna-CT排除出血，準(zhǔn)備進(jìn)行顱內(nèi)粥樣硬化病變的顱內(nèi)血管成形術(shù)或支架成形術(shù)，以改善遠(yuǎn)端血流，降低再次閉塞風(fēng)險(xiǎn)。40%～50%的殘余狹窄是可接受的。⑧考慮動(dòng)脈溶栓的患者，單純動(dòng)脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，目前最佳劑量和灌注速率尚不確定。推薦rt-PA1?mg/min，總劑量不超過40?mg，或尿激酶1～3萬IU/min，總劑量不超過100萬IU。靜脈溶栓后的患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)rt-PA劑量不超過30?mg或尿激酶劑量不超過40萬IU。造影顯示血管再通或?qū)Ρ葎┩鉂B時(shí)，應(yīng)立即停止溶栓。⑨明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進(jìn)行血管成形術(shù)時(shí)，可術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），如使用替羅非班，可首先通過靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)給予負(fù)荷劑量（每公斤體重0.4?μg/min）持續(xù)30?min（總劑量不超過1?mg），后靜脈泵入（每公斤體重0.1?μg/min）維持24?h。如使用依替巴肽，可首先通過靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)推注135～180?μg/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注每公斤體重0.5～2.0?μg/min，維持18～24?h。術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療前4?h給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后24?h應(yīng)進(jìn)行MRA或CTA檢查評(píng)估靶血管的開通程度。⑩建議術(shù)后即刻使用DSA機(jī)器行CT檢查，并復(fù)查頭顱NCCT。術(shù)后腹股溝血管穿刺位置常規(guī)止血包扎或縫合。??術(shù)后患者建議收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察，給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，進(jìn)行至少24?h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24?h內(nèi)復(fù)查頭顱CT和腦血管影像檢查（TCD、MRA、CTA或DSA），同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理推薦——指南推薦意見①縮短發(fā)病到再灌注時(shí)間與臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（eTICI分級(jí)2b50～3級(jí)）（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。②在急診血管內(nèi)治療過程中，建議達(dá)到eTICI分級(jí)2b50～3級(jí)的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。③對(duì)于適合機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過仔細(xì)篩選后，首選抽吸取栓不劣于首選支架取栓（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。④在血管內(nèi)治療過程中，推薦結(jié)合患者情況慎重篩選下應(yīng)用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。⑤急診血管內(nèi)治療后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄＞70%或影響遠(yuǎn)端血流（eTICI分級(jí)＜2b50級(jí)）或?qū)е略匍]塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置入]（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑥急診血管內(nèi)治療時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到eTICI分級(jí)2b50～3級(jí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑦急診血管內(nèi)治療時(shí)，在靜脈溶栓基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可以考慮對(duì)部分適合患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，當(dāng)患者不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施血管內(nèi)治療時(shí)，經(jīng)過嚴(yán)格篩選后，可慎重選擇動(dòng)脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑧急診血管內(nèi)治療成功開通血管后（eTICI分級(jí)2b50～3級(jí)），對(duì)部分適合的患者，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可考慮慎重選擇動(dòng)脈內(nèi)阿替普酶溶栓治療（0.225?mg/kg），但仍需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑨血管內(nèi)治療血管恢復(fù)再灌注后，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可以考慮將收縮壓控制在140～180?mmHg，避免強(qiáng)化降壓至120?mmHg以下（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑩急診血管內(nèi)治療前給予靜脈血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑獲益性仍不明確，在考慮病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化型前循環(huán)急性大血管閉塞患者中，經(jīng)謹(jǐn)慎篩選后，術(shù)前靜脈使用替羅非班可能是安全的（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。??急診血管內(nèi)治療術(shù)中進(jìn)行了球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)的患者，經(jīng)謹(jǐn)慎篩選后，在術(shù)中給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能是安全的（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。?急診血管內(nèi)治療患者，在術(shù)中給予靜脈注射肝素或阿司匹林可能會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，不建議在術(shù)中無選擇地給藥，對(duì)少數(shù)特殊患者，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后慎重選擇（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。?對(duì)于心