腰穿操作這么做就不難了

腰穿1編輯ppt腦脊液生理腦脊液脈絡(luò)叢分泌出來，大局部經(jīng)腦突面的蛛網(wǎng)膜?；蛑刖W(wǎng)膜絨毛狀突起被吸收入靜脈竇內(nèi)，小局部經(jīng)脊髓蛛網(wǎng)膜腔吸收入血管內(nèi)。腦脊液約占顱腔總體積的10%，它的分布為腦室占30%，蛛網(wǎng)膜下腔及各腦池占70%。腦脊液壓力：正常成人側(cè)臥時，壓力80-180mmH2O，兒童為40-95mmH2O，坐位時腰穿壓力達350-400mmH2O2編輯ppt腦脊液循環(huán)脈絡(luò)叢生成→側(cè)腦室→室間孔→三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→第四腦室正中孔，外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆粒被導(dǎo)入硬腦膜靜脈竇內(nèi)，局部經(jīng)脊神經(jīng)出口處流入脊神經(jīng)鞘內(nèi)的淋巴管或進入豐富的椎靜脈叢3編輯ppt腰椎穿刺腰穿是為臨床診斷和治療提供的一種手段;是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一診斷和治療途徑;是診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最易進行和創(chuàng)傷最小的手術(shù)

4編輯ppt適應(yīng)癥1.診斷性穿刺⑴檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對診斷顱內(nèi)炎癥〔腦膜炎，腦炎等〕，出血性腦血管病，顱內(nèi)腫瘤，寄生蟲病、脫髓鞘性疾病等神經(jīng)系統(tǒng)有重要性意義。⑵測定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓升高或降低⑶檢查腦脊液的動力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否堵塞及其程度⑷開顱手術(shù)后，了解顱內(nèi)壓及有無出血或感染⑸注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查5編輯ppt2.治療性穿刺⑴蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時，引流有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床病癥。⑵治療性藥物:如抗癌化療藥物和抗炎等藥物的鞘內(nèi)注射.⑶麻醉藥物：用于腰椎麻醉⑷診斷性藥物和空氣:如影像學(xué)應(yīng)用增強造影劑和空氣等以增強病變的顯影和比照;放射性同位素可用于測定腦脊液向側(cè)腦室反流和腦室內(nèi)的穿室管膜吸收以及腦脊液去除緩慢,以助診斷正常壓力腦積水;染料性藥物如美蘭注入診斷腦脊液漏等.⑸減低顱內(nèi)壓:良性顱壓高患者可反復(fù)腰穿放出腦脊液,旨在減低顱內(nèi)壓保護視力6編輯ppt禁忌癥1.腰穿部位組織的感染性病變和其他疾患:腰穿部位的皮膚、皮下組織、脊柱、和硬膜外有感染性病變的患者都應(yīng)視為絕對禁忌癥,以防止感染涉及蛛網(wǎng)膜下腔造成腦膜炎.腰穿部位的其他局部組織病變,如嚴重的皮膚疾病或疤痕和腰椎先天或獲得性疾患或畸型,勉強腰穿不但不會成功,反而會時原有病變加重或出現(xiàn)并發(fā)癥.7編輯ppt2.顱內(nèi)占位性病變或阻塞性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高一般應(yīng)視為絕對禁忌癥.而視乳頭水腫在某些情況下可視為腰穿的相對禁忌癥,如臨床表現(xiàn)和CT和/或MRI無顱內(nèi)占位性病變或腦積水的證據(jù),而又需腰穿檢查協(xié)助診斷或排除腦膜炎癥、腦膜惡性病變或良性顱壓高等病變時,可審慎地進行腰穿.8編輯ppt3.出血傾向患者:原發(fā)性和繼發(fā)性,包括藥物性血小板減少和其他出血性疾病和素質(zhì)者.血小板計數(shù)低于50000/mm3患者,只有在特別急需的情況下方可作診斷性腰穿;假設(shè)血小板計數(shù)低于20000/mm3時,需于腰穿前靜脈輸給血小板前方可進行.接受肝素治療中的患者,于腰穿前應(yīng)給予魚精蛋白;接受華法令治療中的患者,于腰穿前應(yīng)給予維生素K或新鮮凍血漿.9編輯ppt4.枕骨大孔區(qū)和椎管內(nèi)的占位病變:如腫瘤和先天性小腦延髓下疝(Arnold-Chiari畸型)等于腰穿后可造成病情惡化準備,假設(shè)無手術(shù)準備時不宜腰穿.腰穿可視為相對禁忌癥.10編輯ppt5.患者的全身情況不能或無法進行腰穿的患者:如處于休克或瀕于休克和其他病情危重的患者;其他系統(tǒng)疾病的精神和軀體的病癥和體征使不能或無法配合進行腰穿的患者6.對麻醉藥過敏者.11編輯ppt體位擺放患者采取去枕側(cè)臥位，屈頸,屈髖,屈膝,雙手抱膝,盡量使腰椎呈弓形后突,旨在使椎間隙增寬;雙肩與床面垂直,雙腿和雙膝平行對齊,檢查床不宜過軟,以保證脊柱正直,不彎曲.

12編輯ppt確定穿刺點聯(lián)接雙側(cè)髂嵴最高處作一直線,其與脊柱中線的相交點為腰4的棘突標志點,其與尾端腰5棘突的中點為腰4、5的椎間隙,可用手觸及,此處為常規(guī)腰穿的穿刺點.

13編輯ppt穿刺術(shù)者或助手先使用0.75%碘酊等消毒劑為腰穿局部皮膚消毒,必要時需先清潔局部皮膚.然后術(shù)者戴無菌手套,以穿刺點為中心鋪上洞巾.于穿刺點行皮內(nèi)和皮下局部浸潤麻醉.再次核實穿刺點正確無誤后,用非利手固定穿刺點的局部皮膚;利手取腰椎穿刺針,持穿刺針于穿刺點中心垂直刺入皮下，然后略向頭部傾斜，繼續(xù)緩慢深刺進針,當刺入韌帶時可感到一定阻力,繼續(xù)深刺,于一般正常體型和體重成年人,在進針總長度約4-5cm時，會有突破硬膜并隨之出現(xiàn)的阻力突然降低的感覺，這提示穿刺針已進入蛛網(wǎng)膜下腔.這時拔出針芯，在助手協(xié)助下,立即接上壓力表,可見腦脊液流入壓力表的聯(lián)接管中.然后囑患者放松，頸及下肢不再維持過度屈曲位，可恢復(fù)到舒適的位置,此時可見壓力表上顯示的壓力值隨呼吸有輕微波動,這說明腰穿成功.這時讀取的壓力值為腰穿的初始壓.假設(shè)壓力不高時,可拔開壓力表的連接管,按臨床需要留取一定量的腦脊液.隨后再接上壓力表,測定腰穿的終末壓.取掉壓力表,插上針芯，拔出穿刺針.假設(shè)壓力過高時,應(yīng)立即迅速將穿刺針和與之聯(lián)接的壓力表及連接管一起拔出,取殘留于穿刺針和壓力表連接管中的腦脊液送化驗.拔出穿刺針后,用消毒棉球按壓穿刺點，確定無出血后,用紗布覆蓋和膠布固定14編輯ppt〔三〕操作前準備工作操作者清潔洗手，衣帽整齊，戴口罩器械準備：腰椎穿刺包及測壓管，無菌手套治療盤〔絡(luò)合碘，棉簽，膠布，2％利多卡因〕等15編輯ppt實際操作中完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序?qū)嶋H操作中向患者說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張，穿刺前囑其排空小便實際操作中對有藥物過敏史患者，需先做麻醉藥皮膚過敏試驗實際操作中患者如有躁動不安不能配合者，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑16編輯ppt三、操作步驟體位：將模型按穿刺所需位置放置于訓(xùn)練操作臺上；臨床實際操作中，患者以左側(cè)臥于檢查床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形17編輯ppt體位：或由助手立于術(shù)者對面，用一手挽住患者頭部，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針18編輯ppt穿刺點：一般選擇第4～5腰椎間隙為穿刺點，即兩側(cè)髂后上棘連線與后正中線的交會處，有時也可在L3/4、L5/S1椎間隙進行19編輯ppt消毒：用絡(luò)合碘常規(guī)消毒皮膚2-3遍，以穿刺點為中心由內(nèi)向外消毒，直經(jīng)約

15厘米，且第二遍范圍小于第一遍鋪巾及麻醉：術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋無菌洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉20編輯ppt穿刺：術(shù)者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺針前端從椎間隙之間，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜進入蛛網(wǎng)膜下腔時，可有落空感〔成人進針深度約4～6cm，兒童2～4cm〕，緩慢拔出針芯，見無色透明液體流出說明穿刺成功21編輯ppt測壓：當見到無色透明液體即將流出時，立即接上測壓管，〔臨床實際操作中，囑患者或由助手幫助將患者雙下肢緩慢伸直放松〕，測試并記錄腦脊液的壓力，此為初壓22編輯ppt腦脊液標本收集：用無菌試管留取腦脊液，根據(jù)需要做相應(yīng)化驗。通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢查和細胞學(xué)檢查。顱內(nèi)壓增高時放液速度宜慢且不宜過多，2～3ml即可23編輯ppt留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓術(shù)畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點絡(luò)合碘消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥6~8小時，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反響24編輯ppt臨床實際操作過程中需反復(fù)詢問患者有無不適，觀察患者反響術(shù)后防止打濕敷料，如有不適及時通知醫(yī)師整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內(nèi)穿刺物及時標記、送檢、處理及時完善操作記錄書寫25編輯ppt四、本卷須知

模擬訓(xùn)練所操作對象為模型，臨床實踐中給患者行腰椎穿刺時，應(yīng)該特別注意以下幾點：

26編輯ppt嚴格無菌操作，防止蛛網(wǎng)膜下腔感染疑心顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診斷者，應(yīng)備20%甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標本進行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)腦疝27編輯ppt穿刺針進入椎間隙后，如遇到阻力不可強行進針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進針方向重新進針腰穿失敗的主要原因通常是病人的體位沒有擺好，病人最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分28編輯ppt流出含血腦脊液時，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血〔如蛛網(wǎng)膜下腔出血〕，可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血那么各管顏色依次變淡鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需緩慢，通常在10分鐘以上29編輯ppt壓腹試驗：如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采用壓腹試驗。令助手用手掌深壓模擬人腹部，腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)30編輯ppt壓頸試驗：如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗〔奎氏試驗〕。壓頸試驗前應(yīng)先做壓腹試驗。令助手用手指壓迫一側(cè)頸靜脈10~15秒后放松，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈31編輯ppt壓頸試驗：如腦脊液壓力迅速上升100~200mmH2O以上，解除壓頸后又迅速下降至初壓水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時壓力不上升〔完全梗阻〕，或上升、下降緩慢〔局部梗阻〕，稱為壓頸試驗陽性如壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常，提示梗阻側(cè)的橫竇閉塞如有顱內(nèi)壓增高或疑心后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試驗32編輯ppt并發(fā)癥及其處理頭痛：最常見。多腰穿后顱內(nèi)壓降低所致。特點為平臥時頭疼減輕或緩解，而站立或坐位時病癥加重。鼓勵病人多飲水，多食咸食，少進甜食，以免利尿，臥床休息，一般5-7日可緩解。腦疝：最危險的并發(fā)癥，多見于術(shù)前不清楚有顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位病變者。其腰穿后