壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1編輯ppt

壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介造成壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的評(píng)估壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容2編輯ppt

壓瘡3編輯ppt壓瘡4編輯ppt離斷的股骨頭患者，女，82歲全身多處共17處壓瘡5編輯ppt壓瘡的定義和分期局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期6編輯ppt壓瘡在美國(guó)發(fā)生率：綜合醫(yī)院10%老人患者25%肢體癱瘓60%每年100萬(wàn)病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費(fèi)10億美元每年6萬(wàn)壓瘡病人因合并癥死亡7編輯ppt國(guó)內(nèi)壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)缺乏，漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重培訓(xùn)缺乏，預(yù)防及治療方法欠妥缺乏認(rèn)識(shí)及管理缺乏有效的反響監(jiān)督機(jī)制缺乏壓瘡治療的專(zhuān)業(yè)人才8編輯ppt1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性.2.提高用藥平安.3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室〞危急值〞報(bào)告制度.5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生,符合醫(yī)院感染控制的根本要求.7.防范與減少患者跌倒事件.8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生.9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安(不良)事件.10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安.2021年患者十大平安目標(biāo)〔衛(wèi)生部〕9編輯ppt45%

的壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防治療的費(fèi)用預(yù)防的費(fèi)用＝2.5倍預(yù)防重于治療10編輯ppt

壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介造成壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的評(píng)估壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容11編輯ppt壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素力學(xué)因素促成因素相關(guān)因素壓瘡12編輯ppt壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素--力學(xué)因素摩擦力剪切力壓力13編輯ppt壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12～30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30～35mmHg，持續(xù)2～4h,即可引起壓瘡。14編輯ppt摩擦力引起壓瘡的機(jī)制一個(gè)物體在另一個(gè)物體外表上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，其接觸面上產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。作用于皮膚易損害角質(zhì)層15編輯ppt剪切力引起壓瘡的機(jī)制施加于相鄰物體的外表，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。骨頭肌肉脂肪皮膚作用于深層更具危害16編輯ppt80％

壓瘡

發(fā)生在骶尾部足跟部17編輯ppt仰臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部18編輯ppt側(cè)臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)19編輯ppt俯臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

生殖器（男性）乳房（女性）20編輯ppt坐位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位坐骨結(jié)節(jié)肘部肩胛部足跟部21編輯ppt22編輯ppt半臥位的減壓方法小于30o23編輯ppt側(cè)臥位的減壓方法背部離開(kāi)床面約30024編輯ppt坐位時(shí)的減壓方法

撐起身體

向后傾斜

兩側(cè)傾斜

向前傾斜25編輯ppt壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---促成因素

活動(dòng)度和移動(dòng)度營(yíng)養(yǎng)潮濕溫度水腫、肥胖石膏、夾板固定、牽引患者伴發(fā)病26編輯ppt27編輯ppt活動(dòng)度和移動(dòng)度受限長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、昏迷、身體虛弱、病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)、疼痛28編輯ppt營(yíng)養(yǎng)不良負(fù)氮平衡、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、29編輯ppt潮濕二便失禁、汗液、傷口滲血、出血、消毒液30編輯ppt溫度過(guò)高：出汗多、浸漬、摩擦體溫過(guò)低：外周血循環(huán)差31編輯ppt水腫、肥胖32編輯ppt牽引、石膏、夾板固定33編輯ppt壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---相關(guān)因素

年齡藥療因素吸煙34編輯ppt年齡皮膚薄枯燥感覺(jué)遲鈍皮下脂肪少壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---相關(guān)因素

35編輯ppt壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---相關(guān)因素

醫(yī)療因素設(shè)施、人力護(hù)理技術(shù)限制體位允許翻身無(wú)壓瘡治療指南36編輯ppt壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---相關(guān)因素

吸煙尼古丁使血管收縮、硬化37編輯ppt

壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介造成壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的評(píng)估壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容38編輯ppt臨床最常用的壓瘡評(píng)估量表Braden評(píng)估表(全面)Norton評(píng)估表(簡(jiǎn)單)Waterlow量表(詳細(xì))39編輯ppt美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA

共同推薦Braden

評(píng)分表評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施

項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題

40編輯ppt美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA

共同推薦24－25分，有風(fēng)險(xiǎn)， 19－23分, 中等風(fēng)險(xiǎn)14－18分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 9－13分, 很高風(fēng)險(xiǎn)Norton

評(píng)分表41編輯ppt美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA

共同推薦Waterlow

評(píng)分表體質(zhì)指數(shù)（BMI）皮膚類(lèi)型性別和年齡營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具20～24.9一般25～29.9高于一般>30肥胖<20低于一般BMI=體重(kg)/身高(m)20123健康薄如紙干燥水腫潮濕顏色異常破潰0111123男女14～4950～6465～7475～80>811212345A—近期體重下降是到B

否到C

不確定=2并到CB—體重下降評(píng)分

0.5～5kg=15～10kg=210～15kg=3>15kg=4不確定=2C—病人進(jìn)食少或食欲差否=0是=1營(yíng)養(yǎng)評(píng)分如果>2，參考營(yíng)養(yǎng)評(píng)估/干預(yù)措施失禁運(yùn)動(dòng)能力特殊因素完全控制/導(dǎo)尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁動(dòng)不安冷漠的限制的臥床輪椅012345組織營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)或創(chuàng)傷惡液質(zhì)多器官衰竭單器官衰竭（呼吸、腎臟、心臟）外周血管病貧血(Hb<8)吸煙885521糖尿病運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)異常截癱4～64～64～6骨/脊柱手術(shù)手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)手術(shù)時(shí)間>6小時(shí)558藥物細(xì)胞毒性藥物、長(zhǎng)期大劑量服用類(lèi)固醇、抗生素最多為4如果評(píng)分≥10，那么患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施42編輯ppt身體狀況評(píng)分病情穩(wěn)定4分一般3分不穩(wěn)定2分嚴(yán)重1分營(yíng)養(yǎng)良好4分一般3分差2分極差1分體溫36.6-37.24分37.2-37.73分37.7-38.32分＞38.31分循環(huán)微血管快速充盈4分充盈延遲3分輕度水腫2分中重度水腫1分

Norton評(píng)估表

43編輯ppt

身體狀況評(píng)分：良好4穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)良好好3一般，營(yíng)養(yǎng)好差2不穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)差非常差1危急，營(yíng)養(yǎng)非常差

Norton評(píng)估表

44編輯ppt營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估Norton良好4好3差2非常差1Braden正常適當(dāng)不足惡劣每頓正餐都可吃完，從不拒絕用餐，在兩餐之間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需額外補(bǔ)充飲食通常吃四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）能吃超過(guò)正餐的1/2以上，偶爾不吃正餐，但通常會(huì)再攝取補(bǔ)充飲食食用。每天吃四份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）接受的鼻飼或TPN治療，可滿足個(gè)體大部分的需求很少吃完正餐，大約只能吃完食物的1/2，偶爾補(bǔ)充點(diǎn)心每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）所攝取的液態(tài)食物或鼻飼未達(dá)理想需要量從未吃完正餐或很少吃到食物的1/3。水分?jǐn)z取量少，同時(shí)未額外補(bǔ)充流質(zhì)飲食每天吃2份或2份以下的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）持續(xù)以下情況5天以上：禁食/只進(jìn)清流質(zhì)/維持靜脈注射45編輯ppt精神狀態(tài)評(píng)分：覺(jué)醒4定向力良好,對(duì)周?chē)挛锓错戩`敏冷淡3定向力尚可,反響遲鈍，被動(dòng)。模糊2有時(shí)有定向力障礙，溝通對(duì)話不適當(dāng)，思維活動(dòng)缺乏?；杳?意識(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。

Norton評(píng)估表

46編輯ppt

活動(dòng)能力評(píng)分活動(dòng)自如4活動(dòng)自如,不需幫助扶助行走3行走時(shí)需要扶助能坐輪椅2能下床,但僅能坐臥床不起1不能下床

Norton評(píng)估表

47編輯ppt

身體靈活性評(píng)分運(yùn)動(dòng)自如4完全不受限制輕度受限3獨(dú)立地做微小的或身體的移動(dòng)，但需人稍微協(xié)助才能翻身嚴(yán)重受限2無(wú)人協(xié)助下無(wú)法翻身，肢體輕癱、攣縮，支架或石膏限制活動(dòng)完全受限1完全不能活動(dòng),不能改變體位

Norton評(píng)估表

48編輯ppt

失禁情況評(píng)分未發(fā)生4分二便完全自控或停留尿管偶爾發(fā)生3分1～2次/天小便失禁2分3～6次/天二便均失禁1分大小便均失禁

Norton評(píng)估表

49編輯ppt15-19分：發(fā)生壓瘡的時(shí)機(jī)較小12-14分：有發(fā)生壓瘡的高危險(xiǎn)12分以下：極有可能發(fā)生壓瘡〔48%〕判定標(biāo)準(zhǔn)50編輯ppt急性病病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后每48h評(píng)估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理的病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次,之后每月至每季度評(píng)估1次和當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估家庭照顧的病人：在最初評(píng)估后,每次訪視時(shí)再進(jìn)行評(píng)估評(píng)估時(shí)間51編輯ppt優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、易于使用，適用于老年病房。缺點(diǎn)：簡(jiǎn)單，但未將年齡、壓力、剪切力、摩擦力列入內(nèi)，評(píng)估時(shí)除了要看分?jǐn)?shù)，也要考慮這些內(nèi)