血小板臨床應(yīng)用

血小板的臨床應(yīng)用1編輯ppt血小板用量日益增多的原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)增多；大手術(shù)，特別是心臟外科手術(shù)增多；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植廣泛開展；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人及惡性血液病病人增多；臨床醫(yī)生對血小板輸注指征掌握不嚴(yán)，過多地進(jìn)行預(yù)防性輸注。有不少醫(yī)生對病情穩(wěn)定而無出血病癥的病人血小板＜20×109／L，甚至＜50×109／L就進(jìn)行預(yù)防性輸注。2編輯ppt血小板供給緊張的原因血小板需求量上升太快，廣州市2021年供給45600治療量，2021年預(yù)計(jì)要到達(dá)5萬治療量。每天需要約200人捐獻(xiàn)單采血小板才能勉強(qiáng)滿足臨床需求，而獻(xiàn)血者人數(shù)并未相應(yīng)增加；公民寧可捐獻(xiàn)全血而不愿意捐獻(xiàn)單采血小板，因?yàn)轶w檢合格后捐獻(xiàn)全血所需時間短﹙只需幾分鐘﹚，而捐獻(xiàn)單采血小板所需時間長，一般要耗去捐獻(xiàn)者半天時間，國家又不允許給誤工補(bǔ)貼，只能給些微薄的物質(zhì)獎勵，所以發(fā)動起來難上加難。3編輯ppt1998年—2021年廣州市無償獻(xiàn)血人數(shù)4編輯ppt2000~2021年廣州血小板應(yīng)用情況5編輯ppt血小板供給緊張的原因雖然血液中心己建立一支志愿捐獻(xiàn)單采血小板的隊(duì)伍，但流動性大，存在著不斷建立又不斷流失的被動局面；目前廣州血液中心捐獻(xiàn)單采血小板的人員中，近半數(shù)是來自流動性較大的外來務(wù)工人員，約20﹪為企事業(yè)單位職工，在校學(xué)生占15﹪～20﹪，10﹪～15﹪是互助獻(xiàn)血；雖然互助獻(xiàn)血有法律依據(jù)，但給醫(yī)務(wù)人員和病人家屬增加了壓力，也給平安輸血帶來隱患，純屬無奈之舉。6編輯ppt血小板供給緊張的原因從獻(xiàn)出的全血中別離血小板可以緩解供求矛盾。目前歐洲各國所用血小板50﹪來自單采，50﹪來自全血別離，我國香港的血小板90﹪來自全血別離，但因我國從全血別離血小板的保存袋無批準(zhǔn)文號而無法使用。國外專家一致認(rèn)為，當(dāng)使用劑量無顯著差異時，全血制備的濃縮血小板和單采血小板具有相同的止血效果。今后可望有全血制備的濃縮血小板供給臨床。，7編輯ppt血小板制品分類血小板制品有兩種：一是從全血中別離制備的濃縮血小板；二是單采血小板。濃縮血小板：我國規(guī)定200ml全血別離的血小板為1個單位，每單位含血小板≥2.0×1010個；單采血小板：用血細(xì)胞別離機(jī)采集。我國規(guī)定1個治療量﹙1袋﹚含血小板≥2.5×1011個，相當(dāng)于濃縮血小板10～12個單位。由于我國濃縮血小板的保存袋無批準(zhǔn)文號，更無質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采供血機(jī)構(gòu)使用無法律依據(jù)，造成全血中的血小板大量喪失，資源浪費(fèi)，而單采血小板又供給緊張的局面。8編輯ppt單采血小板制備程序獻(xiàn)血者登記、體檢及抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室快速檢測﹙乙肝、丙肝、艾滋、梅毒及轉(zhuǎn)氨酶﹚，還要對全血離心觀察有無脂肪血，前后約需1小時；獻(xiàn)血者上血細(xì)胞別離機(jī)采集血小板，約需1.5小時，休息半小時后才能離開。總共要花去獻(xiàn)血者半天時間。血小板采集后的第二天上午由檢驗(yàn)科按衛(wèi)生部規(guī)定的7項(xiàng)進(jìn)行批量的正式檢測，包括核酸檢測。醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿到血小板最快是第二天下午或第三天，而血小板的保存時間卻只有5天。9編輯ppt血小板輸注適應(yīng)證血小板輸注適用于治療或預(yù)防因血小板減少或功能障礙引起的出血。但不是所有原因的血小板減少均適合輸注血小板，甚至有些血小板減少癥禁忌輸注血小板。在決定輸注血小板之前，必須確定血小板減少的原因，且要權(quán)衡利弊。10編輯ppt血小板輸注適應(yīng)證治療性輸注：約占血小板用量的30﹪。指病人不僅有血小板減少，而且有出血的臨床表現(xiàn)。預(yù)防性輸注：約占血小板用量的70﹪。指病人雖有血小板減少，但無出血的臨床表現(xiàn)。預(yù)防性輸注需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。假設(shè)病情穩(wěn)定，輸注標(biāo)準(zhǔn)那么更應(yīng)從嚴(yán)，因?yàn)榉磸?fù)輸注會產(chǎn)生同種免疫，導(dǎo)致以后的血小板輸注無效。11編輯ppt治療性血小板輸注血小板生成減少引起的活動性出血：這是血小板輸注的主要適應(yīng)證。一般認(rèn)為，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在10×109/L以上時，單純因血小板減少而發(fā)生嚴(yán)重自發(fā)性出血的可能性很小。12編輯ppt治療性血小板輸注大量輸血時稀釋性血小板減少：因庫存全血或紅細(xì)胞中缺乏有功能的血小板，大量輸血會引起稀釋性血小板減少。目前認(rèn)為，當(dāng)輸入1個循環(huán)血量的血液，病人自身血小板約剩余35%～40%。只有輸入的血量＞血容量的2倍，或者數(shù)小時內(nèi)輸入的庫存紅細(xì)胞＞15～20單位才可導(dǎo)致血小板稀釋性減少而并發(fā)出血病癥，此時應(yīng)及時輸注血小板。13編輯ppt治療性血小板輸注血小板功能異常引起的出血：這些患者雖然血小板計(jì)數(shù)正常，但功能異常。當(dāng)出現(xiàn)威脅生命的出血時，需要輸注血小板。目前認(rèn)為，血小板功能障礙病人極少需要輸注血小板。措施是：停用具有抗血小板的活性藥物；治療原發(fā)病；遺傳性血小板功能缺陷使用DDAVP〔去氨加壓素〕；尿毒癥病人使用DDAVP或冷沉淀或輸紅細(xì)胞提高血細(xì)胞比容。上述措施無效才考慮輸注血小板。14編輯ppt預(yù)防性血小板輸注血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L，伴有感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC等血小板消耗或破壞增加的因素時可考慮輸注；病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血及血管異常，血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L才考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，為防止顱內(nèi)出血，多數(shù)情況下需要輸注；15編輯ppt預(yù)防性血小板輸注對于腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃鏡或胃組織活檢、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管置入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)或類似操作，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)至少提高至50×109/L；對于關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部或內(nèi)眼的手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)提高到75×109/L～100×109/L。只要施加外表壓迫，可對嚴(yán)重血小板減少癥病人施行骨髓穿刺和體表組織活檢而無須輸注血小板。16編輯ppt血小板輸注相對禁忌證血栓性血小板減少性紫癜﹙TTP﹚：除非出血危及生命，否那么禁止輸注血小板，因?yàn)檠“遢斪龠M(jìn)血栓形成而使病情加重；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥﹙HIT﹚：這是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重血栓形成。該病禁忌輸注血小板，否那么會導(dǎo)致急性動脈血栓形成。17編輯ppt血小板輸注相對禁忌證免疫性血小板減少癥﹙ITP﹚：該病首選糖皮質(zhì)激素、丙球一線治療，二線治療有其他免疫抑制劑可選擇，不輕易輸注血小板。因?yàn)椴∪梭w內(nèi)存在血小板自身抗體，輸入的血小板會很快被破壞，療效差。只有當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L并伴無法控制的出血、危及生命或行脾切除的術(shù)前、或術(shù)中有嚴(yán)重出血風(fēng)險時可輸注血小板。18編輯ppt血小板輸注相對禁忌證表：血小板輸注的相對禁忌證〔1〕自身免疫介導(dǎo)的特發(fā)性血小板減少性紫癜*〔2〕血栓性血小板減少性紫癜*〔3〕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥*〔4〕僅因凝血障礙性疾病引起的出血〔5〕僅因解剖缺陷引起的出血〔6〕直接壓迫法、局部處理可控制的出血注：*并發(fā)危及生命的出血時，應(yīng)考慮輸注血小板引自MinzPDedTransfusinTherapy，202119編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況急性白血病：目前研究說明，血小板預(yù)防性輸注閾值可以從20×109/L降低至10×109/L是平安的。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果發(fā)熱不超過38℃，沒有新鮮的小出血，血小板輸血閾值可以進(jìn)一步降低至5×109/L。常遇到的困難是血小板含量低，難以精確計(jì)數(shù)。20編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況急性早幼粒細(xì)胞白血病﹙M3型﹚

因?yàn)榇嬖谀δ苷系K將增加出血的可能性，所以需要較高的血小板閾值。目前普遍認(rèn)為，對于這類病人，血小板計(jì)數(shù)至少應(yīng)保持在20×109/L以上。21編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況造血干細(xì)胞移植：骨髓移植病人發(fā)生黏膜損傷的風(fēng)險，通常高于急性白血病的化療病人。研究提示，這類病人的血小板輸注閥值，可平安地降低至10×109/L。外周血干細(xì)胞移植后，血小板減少的持續(xù)時間短于骨髓移植。其血小板輸注閥值可以與骨髓移植和急性白血病相同。22編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況慢性穩(wěn)定型血小板減少癥：慢性、持續(xù)性血小板生成障礙病人，如骨髓增生異常綜合征或再生障礙性貧血，血小板計(jì)數(shù)可持續(xù)低于10×109/L甚至5×109/L而不發(fā)生嚴(yán)重出血，所以這類病人最好防止長期進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注。當(dāng)這類病人處于感染或積極治療的不穩(wěn)定期時，可考慮預(yù)防性血小板輸注。23編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況彌散性血管內(nèi)凝血﹙DIC﹚：血小板輸注只是急性DIC伴有血小板減少相關(guān)性出血的治療措施之一，還應(yīng)積極治療原發(fā)病和補(bǔ)充凝血因子。目前對于血小板輸注閥值尚無統(tǒng)一意見，但將血小板計(jì)數(shù)維持在與大出血相同的水平﹙＞50×109/L

﹚似乎是合理的。對于慢性DIC或無出血病人，不應(yīng)只是為了糾正低血小板計(jì)數(shù)而輸注血小板。24編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況心肺旁路手術(shù)﹙CPB﹚：CPB病人無需常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注。研究說明在CPB中輸注血小板并不能減少失血量和輸血需求。外科切口和靜脈導(dǎo)管部位的持續(xù)滲血，是血小板相關(guān)出血的特征。CPB會引起短暫和可逆性血小板功能障礙，但目前仍缺乏適宜的血小板功能測定試驗(yàn)，血栓彈力圖﹙TEG﹚有助于血小板輸注的決策。術(shù)后大量出血并且已經(jīng)排除外科因素應(yīng)及時輸注血小板。25編輯ppt各種疾病治療中血小板的使用情況肝移植手術(shù)：肝衰竭病人的凝血功能下降是凝血因子減少、纖維蛋白溶解亢進(jìn)和血小板減少的聯(lián)合作用。現(xiàn)在普遍采用TEG來指導(dǎo)血小板和其他血液成分的應(yīng)用，使得血液成分的應(yīng)用更加經(jīng)濟(jì)有效。

血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L時，不必輸注血小板。過多的血小板輸注增加了肝動脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。26編輯ppt減少血小板輸注的措施將預(yù)防性血小板輸注閾值從20×109/L降至10×109/L，甚至5×109/L，可顯著降低血小板用量，但需具備血小板精確計(jì)數(shù)的常規(guī)方法；嚴(yán)格掌握上述血小板輸注指征；輸血科﹙血庫﹚加強(qiáng)對血小板輸注指征的審核；不應(yīng)將血小板視為止血劑；27編輯ppt減少血小板輸注的措施在急性白血病的穩(wěn)固治療期間，使用氨甲環(huán)酸可減少對血小板的輸血需求。氨甲環(huán)酸可治療難治性局部出血﹙如口腔出血﹚，但血尿禁用﹙可在輸尿管內(nèi)形成血凝塊﹚。對于化療或干細(xì)胞移植后的血小板減少癥，可用血小板生長因子治療，如重組人血小板生成素﹙rHuTPO﹚；亦可應(yīng)用重組人白細(xì)胞介素–11﹙IL–11﹚。28編輯ppt減少血小板輸注的措施兒童使用源于同一獻(xiàn)血者的單采血小板的分裝制品，不僅可節(jié)約血液資源，而且可減少供者的接觸范圍﹙輸血科應(yīng)添置無菌連接裝置﹚；糾正出血性血小板減少癥伴發(fā)的凝血功能障礙；盡可能在手術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物；29編輯ppt減少血小板輸注的措施CPB病人應(yīng)防止公式化預(yù)防性血小板輸注；大手術(shù)應(yīng)使用TEG動態(tài)監(jiān)測凝血功能，并對異常情況進(jìn)行適當(dāng)糾正；手術(shù)中使用全身性止血藥物﹙如氨甲環(huán)酸、蛇毒凝血酶、維生素K等﹚和局部止血藥物和材料﹙如血管收縮劑局部浸潤、吸收性明膠海綿、纖維蛋白膠、凝血酶等﹚；外科出血應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。30編輯ppt血小板輸注的劑量和用法對于單采血小板，成人每次輸1個治療量﹙1袋﹚，而兒童那么應(yīng)根據(jù)其體重或體外表積確定輸注劑量，標(biāo)準(zhǔn)劑量為10ml／Kg；特別要強(qiáng)調(diào)的是：首次輸注血小板不能超過1個治療量﹙1袋﹚；當(dāng)輸注無效時，不能盲目增加劑量，而是要查明原因；在輸注血小板時應(yīng)使用孔徑為170微米的標(biāo)準(zhǔn)輸血器。已經(jīng)輸注過其他血液成分的輸血器不能再輸血小板。取來的血小板盡快以病人能夠耐受的速度快速輸注。在血小板即將輸完時，用生理鹽水30ml沖洗血袋，使黏附在血袋內(nèi)壁上的血小板也輸入病人體內(nèi)。31編輯ppt血小板輸注的療效評價療效評價通常依據(jù)輸注后臨床出血病癥改善程度和血小板計(jì)數(shù)增高情況。預(yù)防性血小板輸注需觀察血小板計(jì)數(shù)是否增加，而治療性輸注需觀察輸注后出血是否減輕或停止，血小板計(jì)數(shù)增加與否并不重要，因?yàn)檠“鍏⑴c止血而被消耗。評價血小板輸注療效的常用指標(biāo)為輸注后校正血小板計(jì)數(shù)增加值﹙CCI﹚和血小板回收率﹙PR﹚。32編輯ppt影響血小板輸注效果的因素血小板的質(zhì)量：采集的血小板數(shù)量缺乏、離心損傷、保存溫度不當(dāng)、保存容器透氣性能差、運(yùn)輸過程和輸注過程操作不當(dāng)?shù)?，均會影響輸注效果；非免疫因素：病人有脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、嚴(yán)重感染﹙包括抗生素和抗真菌藥物的使用﹚、發(fā)熱、、DIC等病理因素，均可使血小板破壞或消耗增加而影響輸注效果；免疫因素：血小板外表具有許多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原﹙血小板抗原﹚、ABH抗原，其中HLA抗原的同種免疫作用是引起血小板輸注無效的主要原因。33編輯ppt血小板輸注無效目前認(rèn)為，只有連續(xù)輸注至少2次以上ABO血型相容的血小板，而且輸注的血小板保存時間＜72小時的情況下，獲得的CCI不理想，方可診斷為血小板輸注無效。導(dǎo)致血小板輸注無效的原因有多種，可分為前述的免疫因素和非免疫因素兩大類。大局部血小板輸注無效病人體內(nèi)存在HLA抗體﹙占80%﹚、血小板特異性抗體〔HPA抗體〕和ABH抗體。HLA抗體產(chǎn)生的原因是血小板制品中混有大量HLA不相容的白細(xì)胞所致。34編輯ppt免疫因素導(dǎo)致輸注無效的處理選擇血小板交叉配型相合的血小板輸注：通過血小板交叉配型試驗(yàn)選擇HLA和HPA相合的單采血小板；選擇ABO血型相同的血小板輸注：尤其是需要經(jīng)常預(yù)防性輸注血小板的血液病病人；對于持續(xù)性輸注無效并伴有危及生命的出血病人，可給予屢次小劑量血小板輸注以及靜脈內(nèi)輸注免疫球蛋白、纖溶抑制劑和重組活化的因子Ⅶa。35編輯ppt免疫因素導(dǎo)致輸注無效的處理如果血清學(xué)檢測未發(fā)現(xiàn)HLA抗體，那么不必輸注HLA相合的血小板；血小板交叉配合的理想結(jié)果是HLA／HPA均相合，但用于HPA定型的抗體血清來源困難；供受者HLA－Ⅰ類抗原匹配程度越高，輸注效果就越好。假設(shè)為HPA抗體，最好選擇家庭成員作為獻(xiàn)血者，所獻(xiàn)血小板要輻照處理。36編輯ppt廣州血液中心血小板交叉配型情況2021.3.1–2021.2.28一年里共進(jìn)行了532人次的血小板交叉配型，給果為：HLA抗體陽性者239人次，占44.9﹪；HPA抗體陽性者54人次，占10.2﹪；HLA和HPA抗體均陽性者81人次，占15.2﹪；抗體陰性者158人次，占29.7﹪。37編輯ppt非免疫因素導(dǎo)致