血小板輸注無效的解決方案

血小板輸注無效的解決方案1編輯ppt一、相關(guān)概念2編輯ppt血小板抗原與抗體特異性同種抗原HPA抗原非特異性抗原HLA抗原

ABO血型抗原3編輯ppt血小板抗體同種異體抗體主要針對HLA抗原、

HPA抗原

自身抗體HPA抗原4編輯ppt血小板輸血血小板輸血近十余年來有了長足的開展，輸血量顯著增加，原因：臨床醫(yī)師對血小板輸血適應(yīng)癥，充分認(rèn)識化學(xué)療法，免疫抑制療法器官移植技術(shù)的開展成份制劑質(zhì)量(別離法，濃縮法提高)的保證血小板單采(血液成份別離機)術(shù)的普遍應(yīng)用5編輯ppt血小板輸注利弊益處：減少微小出血的發(fā)病率降低大量出血的發(fā)病率/死亡率

風(fēng)險：同種異體免疫反響輸血感染過敏反響輸血相關(guān)的移植物抗宿主病〔transfusion-associatedgraft-versus-hostdisease，TA-GVHD〕6編輯ppt血小板輸血適應(yīng)癥血小板減少機制產(chǎn)生缺乏破壞亢進抗體消耗脾臟儲存量增大血小板功能異常先天性血小板功能異常后天性血小板功能異常7編輯ppt血小板輸血適應(yīng)癥白血病再障特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(ITP)彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)癌癥腫瘤病人作化療放療法時需要大量輸血的血小板減少癥脾腫大導(dǎo)致血小板減少癥(血小板儲存量增加)血小板減少癥，外科手術(shù)前血小板輸血血小板功能異常先天性(血小板無力癥)后天性(尿毒癥，阿斯匹林服用〕8編輯ppt禁忌癥血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)

肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)9編輯ppt二、血小板輸注效果的監(jiān)控應(yīng)當(dāng)對病人接受血小板的效果進行監(jiān)控，這可以作為進一步血小板支持性治療的指導(dǎo)，雖然目前沒有證據(jù)說明，對輸血小板的效果進行監(jiān)控及采取相關(guān)行動減少了出血發(fā)生的可能〔Schiffer等,2001)10編輯ppt病人因出血而輸血小板衡量輸血有效性的最重要的指標(biāo)是臨床效果。11編輯ppt預(yù)防性輸注血小板應(yīng)當(dāng)通過測量輸血后血小板計數(shù)的增加來評估的效果。根據(jù)病人的大小和血小板輸注的多少，有多個公式可以計算血小板計數(shù)的增加值。12編輯ppt1.血小板回收血小板回收百分率〔R〕可以通過血小板增加值×109/L〔PI〕，血容量〔BV，單位：升〕和血小板劑量×109〔PD〕計算：R(%)＝PI×BV×PD-1×10013編輯ppt2.校正的血小板計數(shù)增加值血小板計數(shù)校正增加值×109/l〔CCI〕可以通過血小板計數(shù)校正增加值〔PI〕，病人體外表積〔BSA，單位平方米〕和血小板劑量×1011〔PD〕計算：CCI＝PI×BSA×PD-114編輯ppt輸注血小板有效的標(biāo)準(zhǔn)回收率的標(biāo)準(zhǔn)：

一次成功的血小板輸注在病情穩(wěn)定的病人身上血小板回收率約67％；判斷輸注血小板是否成功的血小板回收率標(biāo)準(zhǔn)為：輸注1小時后>30%，輸注20-24小時后>20%；CCI標(biāo)準(zhǔn)為：輸注1小時后>7.5×109/l，輸注20-24小時后>4.5×109/l。15編輯ppt雖然使用這些公式計算輸注血小板的效果，對保持血小板輸注研究的一致性是必需的，但是在日常醫(yī)療實踐中應(yīng)用是不可行的，因為每袋濃縮血小板的血小板數(shù)量并不知道。在醫(yī)療實踐中，如果預(yù)防性輸注血小板無法使血小板計數(shù)值到達預(yù)定值，那么可以認(rèn)為此次輸血小板效果不佳(Schiffer等,2001)。

16編輯ppt對沒有出血的住院病人進行輸注1小時后血小板計數(shù)是很不方便的。評估輸注血小板效果的比較合理的方法是，在輸血小板后的第二天上午做計數(shù)。評估門診病人的輸注小板效果，可以在輸注血小板后10分鐘計數(shù)，所得結(jié)果和輸注血小板后1小時計數(shù)是一樣的(O’Connell等,1988)。17編輯ppt三、血小板輸注無效18編輯ppt血小板輸注無效的特征是指屢次輸血小板均未取得滿意效果。有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效果不錯。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。19編輯ppt非同種免疫因素血小板的質(zhì)量發(fā)熱感染發(fā)熱感染血小板輸注療效比預(yù)期減少20%~40%；感染期，血小板暴露隱抗原，吸附IgG抗體；敗血癥或感染病人；血小板外表抗體上升彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：凝血功能異常被激活，血小板消耗大量上升；感染、敗血癥、惡性腫瘤。循環(huán)的免疫復(fù)合物：感染和免疫介導(dǎo)疾病的病人，循環(huán)的免疫復(fù)合物數(shù)量上升，血小板數(shù)量下降，可能的原因：循環(huán)的免疫復(fù)合物吸附于血小板的Fc-II受體，通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)去除。骨髓移植：自體或異體移植可能導(dǎo)致血小板破壞增加；移植造血細(xì)胞恢復(fù)期，可發(fā)生類似免疫個體發(fā)生自身－非自身免疫識別的暫時紊亂。這種免疫失衡導(dǎo)致血小板自身抗體上升。急慢性GVHD和巨細(xì)胞病毒感染增加PAIgG。放療、化療藥物、生長因子、免疫調(diào)節(jié)藥物治療GVHD可助長血小板消耗的血管病。脾腫大(15~20%)與藥物相關(guān)的抗體：(某些抗菌素和抗真菌藥物)青霉素、兩性霉素B、萬古霉素藥物抗體實驗陽性-提示可能藥物抗體實驗陰性-不能確診自身抗體：白血病、骨髓移植、巨細(xì)胞病毒20編輯ppt免疫因素1、HLA同種免疫反響，占免疫因素造成的80%以上。特別在有妊娠史的女性中常見，其發(fā)生率因以下情況而異：輸注血液成份的類型：病人的根本情況；妊娠史；輸血史。21編輯ppt據(jù)文獻報道：再生障礙性貧血患者HLA同種免疫反響的發(fā)生率就比急性白血病患者高〔Holohan等,1981〕。減少血小板輸注同種免疫反響的實驗(1997)發(fā)現(xiàn)：給急性粒細(xì)胞白血病患者輸注未去白細(xì)胞的血液成份，無妊娠史的病人HLA同種免疫反響發(fā)生率為33%，有妊娠史的病人為62%；輸注去白細(xì)胞的血液成份的病人中，其發(fā)生率分別為9%和32%。22編輯ppt免疫因素2、HPA〔人類血小板抗原〕同種免疫反響；3、ABO血型不合〔紅細(xì)胞的A和B抗原在血小板上也表達〕；4、血小板自身抗體；5、藥物相關(guān)的血小板抗體23編輯ppt血小板輸注無效的調(diào)查如果發(fā)生血小板輸注無效，應(yīng)當(dāng)對臨床因素做評估，這些因素可能與非免疫性血小板損耗有關(guān)。如果沒有發(fā)現(xiàn)明顯的臨床原因，就要疑心可能是免疫機制起作用，并做血小板抗體〔HLA、HPA等抗體〕分析。但在ABO不同的造血干細(xì)胞移植病人中，還要考慮ABO血型的影響因素。24編輯ppt血小板輸注無效的處理25編輯pptHLA抗體：

①選擇HLA匹配的供者〔要建立血小板〔HLA〕供者庫〕；

HLA相合分級HLA配合級別 解釋A A、B位點四個抗原完全一致B A、B位點2-3個抗原一致，余為空白位點C A、B位點2-3個抗原一致，余為交叉反響性位點D A、B位點1個抗原一致E A、B位點4個抗原完全不一致研究說明，HLA相合C級以上，CDC試驗為陰性，血小板輸注效果顯著提高。Schitler等報道，在一個2470人的供者庫中，平均每一患者可在其中找到3個A級、9個B級、40個C級配合的供者。

26編輯ppt②鑒別HLA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；交叉反應(yīng)組相容抗原特異性A01CA1、A3、A11、A29、A30、A31、A36、A80A10CA10、A11、A19、A25、A26、A32、A33、A34、A43、A66、A74A02CA2、A9、A23、A24、A28、A68、A69、A203、A210、A2403、、B17、B57、B58B05CB5、B18、B35、B51、B52、B53、B78、B5102、B5103B07CB7、B8、B13、B22、B27、B40、B41、B42、B47、B48、B54、B55、B56、B59、B60、B61、B67、B81、B8201、B703B08CB8、B14、B16、B18、B38、B39、B59、B64、B65、B67、B3901、B3902B12CB12、B1、B21、B37、B40、B41、B44、B45、B47、B49、B50、B60、B61、B4005B21CB5、B15、B17、B21、B35、B46、B49、B50、B51、B52、B53、B57、B58、B62、B63、B70、B71、B72、B73、B75、B76、B77、B78、B4005、B5102、B5103Bw4A9，A23，A24，A25，A32，B5，B13，B17，B27，B37，B38，B44，B47，B49，B51，B52，B53，B57，B58，B59，B63，B77，A2403，B5102，B5103Bw6B7，B8，B14，B18，B22，B35，B39，B40，B41，B42，B45，，B48，B50，B54，B55，B56，B60，B61，B62，B64，B65，B67，B70，B71，B72，B73，B75，B76，B78，B81，B8201，B703，B3901，B3902，B400527編輯ppt③進行血小板交叉配型試驗選擇匹配的血小板所有這些方法對于選擇匹配的供者同樣有效。遺憾的是，即便使用這些方法選擇供者，也會有20～30％的被選擇者提供的血小板，在輸注后無效。這局部無效反響可能與以下因素相關(guān)：①在免疫因素中可能同時存在非免疫因素；②藥物或自身抗體影響；③由于檢測系統(tǒng)本身原因使得有關(guān)抗體檢測錯誤。即使是連續(xù)的血小板輸注，患者自身抗體也會隨著時間推移而喪失，因此，周期性的評估抗體情況可能會改善局部患者血小板輸注的療效。28編輯pptHPA抗體①選擇HPA匹配的供者〔要建立血小板〔HPA〕供者庫〕；②鑒別HPA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；③進行血小板交叉配型試驗選擇匹配的血小板29編輯pptHLA+HPA抗體①選擇HLA+HPA匹配的供者〔要建立血小板〔HLA+HPA〕供者庫〕；②鑒別HLA、HPA特異性抗體，選擇抗原匹配的單采供者；③進行血小板交叉配型試驗選擇匹配的血小板30編輯pptABO血型不合最好輸注ABO血型配合的血小板；Rh血型的選擇：對D陰性的患者，最好要防止用D陽性獻血者的濃縮血小板。31編輯pptABO不同的造血干細(xì)胞移植后輸血選擇第I期：從病人〔受者〕準(zhǔn)備接受異體造血前軀細(xì)胞移植開始第II期：從骨髓摧毀性治療開始，直到對于輸紅細(xì)胞：直接抗球蛋白試驗陰性且對供者的紅細(xì)胞抗體消失；對于輸血漿：受者紅細(xì)胞消失〔即紅細(xì)胞ABO細(xì)胞分型與供者一致〕；第III期：病人的ABO紅細(xì)胞分型及血漿分型與供者一致。32編輯ppt受者供者不合型第I期第II期第III期所有成分紅細(xì)胞血小板首選血小板次選血漿所有成分AO次要受者OAAB；B；OA；AB供者BO次要受者OBAB；A；OB；AB供者ABO次要受者OABA；B；OAB供者ABA次要受者A，OABA；B；OAB供者ABB次要受者B，OABB；A；OAB供者OA主要受者OAAB；B；OA；AB供者OB主要受者OBAB；A；OB；AB供者OAB主要受者OABA；B；OAB供者AAB主要受者A，OABA；B；OAB供者BAB主要受者B，OABB；A；OAB供者AB主要及次要受者OABA；B；OAB供者BA主要及次要受者OABB；A；OAB供者33編輯ppt非免疫的血小板無效輸注僅有2個條件可提高血小板：脾切除給予ABO匹配的血小板。34編輯ppt降低血小板的因素由重到輕依次為--患者體內(nèi)產(chǎn)生淋巴細(xì)胞毒素抗體；--男性患者和有2次及以上妊娠史的女性患者；--巨脾；--接受肝素治療；--出血；--發(fā)熱；--彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。由于血小板數(shù)量和血小板存活率之間的關(guān)系，因此這些減少血小板增量的因素通常也降低血小板存活率，同時這些不利的因素也導(dǎo)致血小板無效輸注。

35編輯ppt對于接受造血干細(xì)胞移植的患者，

影響血小板輸注效果的不利因素還包括：--血管閉塞件疾病(VOD)；--移植物抗宿主病(GVHD)；--高膽紅素水平；--全身照射(TBI〕；--血清中高濃度的他克莫司或環(huán)胞霉素。36編輯ppt持續(xù)無效患者無論造成無效的原因是免疫性的或非免疫性的，總是會有一局部患者在最大限度的消除了免疫和非免疫因素影響后仍然是無效輸注。對這局部患者如果存在致命性大出血，以下幾種方法可能會有幫助：①給予小量、屢次血小板輸注(如每隔4～8h輸3～4個血小板濃縮物)，這些輸注雖然不能提高輸注后患者血小板數(shù)量，但是可能有助于維持血管壁的完整性；②靜脈注射免疫球蛋白可能會短時間內(nèi)提高輸血后血小板增量；③纖溶酶原抑制物可能有助于穩(wěn)定正在形成中的凝血塊；④重組的凝血因子Ⅶa或許能控制局部患者的出血。37編輯ppt總結(jié)1、臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握好血小板輸注的指征；2、在輸注前，要詳細(xì)了解病人的臨床表現(xiàn)和免疫史；3、在發(fā)現(xiàn)問題時，最好是了解清楚是否存在免疫因素或非免疫因素，還是兩者同時存在。4、在發(fā)現(xiàn)免疫因素時，最好首先鑒定抗體種類和其特異性，從而選擇相匹配的供者提供條件。38編輯ppt血小板輸注無效的診治對策A血小板輸注無效發(fā)生在輸后1小時(CCI<7500)選擇新鮮的ABO同型的血小板評估輸后1小時的血小板增加率確定導(dǎo)致無效的因素(同種免疫、非同種免疫、醫(yī)源性)B輸注同型的血小板1小時后無效(CCI<7500)

檢測血小板同種抗體C若存在血小板同種抗體選擇血小板血型配合型的血小板輸注D若無同種抗體？自身抗體？

IVIG

藥物？是否可以停藥，還其他類型藥物危重病人？?39編輯ppt實驗方法簡介

40編輯ppt血小板抗體檢測方法〔1〕簡易致敏紅細(xì)胞血小板血清學(xué)實驗(SEPSA)〔2〕酶聯(lián)免疫吸附競爭法〔3〕血小板抗原單克隆抗體特異性固相化(MAIPA)〔4〕免疫細(xì)胞化學(xué)法(SABC)〔5〕微柱凝膠法〔6〕酶聯(lián)檢測方法〔MACE〕〔7〕微量淋巴細(xì)胞毒方法〔CDC〕41編輯ppt評價

在上述幾種方法中，SEPSA、酶聯(lián)免疫吸附競爭法、微柱凝膠法檢測、MACE的是血小板相關(guān)抗體,包括血小板特異性抗體和HLA抗體,而MAIPA、SABC法能準(zhǔn)確判定是否為血小板特異性抗體及其針對的HPA。42編輯ppt血小板交叉配型方法1、檢測HLA抗體：2、檢測HPA抗體：3、檢測HLA+HPA抗體：43編輯ppt廣州地區(qū)血小板HLA+HPA供者庫的建立和應(yīng)用44編輯ppt目的

建立廣州地區(qū)無償血小板獻血者HLA、HPA基因庫，并初步應(yīng)用于臨床血小板輸注無效的病人。45編輯ppt方法招募1846名捐獻血小板的供者；用PCR-LUMENIX系統(tǒng)檢測HLA-I〔A,B,C〕抗原，和HPA抗原，并形成數(shù)據(jù)庫。46編輯ppt結(jié)果47編輯ppt血小板供者HLA-I基因庫基因頻率較高的表達有：A*02,0.2863;

A*24,0.1621,A*33,0.094,

A*11,0.3226;B*75,0.0945;

B*60,0.1279;B*13,0.0089;B*46,0.1466;B*58,0.0863;C*01,0.1765;C*03,02888;C*08,0.1337;

48編輯ppt血小板供者HPA基因頻率分布情況：HPA-2,-3,-5,-6,-15抗原呈現(xiàn)多態(tài)性，其中HPA-1a,4a在所有標(biāo)本都有表達。HPA-1,2,5,6a/a的基因頻率分別為0.996,0.943,0.963,0.972。HPA15的多態(tài)性高，HPA15a和HPA15b的基因頻率分別為0.519,0.481。7個a／b對偶抗原不配合率不同：

HPA-3a、HPA-3b、HPA-15a、15b的不配合率最高，

HPA-2b、HPA-5b、HPA-6b不配合率次之。

49編輯ppt無償獻血者HPA1—6、15系統(tǒng)基因頻率

HPA-genotyping（F）

HW定律f-HPA（P）HPA-Antigenaaabbbab

實際值期望值實際值期望值實際值期望值PHPA-1496496.00843.98400.008

>0.050.9960.004HPA-2445444.62455353.75121.6245

>0.050.9430.057HPA-3138135.4601244249.5798118114.9601

>0.050.5210.479HPA-45005000000

>0.0510HPA-5465464.16613335.1677520.666125

>0.050.9640.036HPA-6477473.85111926.7712540.378125

>0.050.9730.027HPA-15125134.9401270249.6198105115.4401

>0.050.5190.48150編輯ppt收集臨床17名血小板輸注無效患者，檢測HLA抗體，并在血小板HLA-I基因庫中尋找適宜的供者。

17名病人HLA-IC級以上相合的供者相合率51.2%，隨機輸注血小板HLA-IC級以上相合率為8.7%。血小板回收率提高有顯著性差異51編輯ppt另外實驗組3例PTR病人進行HPA分型以及HPA抗體檢測．到血小板庫中尋找適宜供者，對照組3例PTR病人隨機進行血小板輸注。〕.52編輯ppt病人HPA分型結(jié)果

HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5HPA-6HPA-15病例1aaaaabaaaaaabb病例2aaaaabaaaaaaab病例3aaaaabaaaabbaa53編輯ppt病人HPA抗體檢測結(jié)果病例1病例2病例3NCNNNGPIIb/IIIaHPA-1a/1aHPA-3a/3aHPA-4aPNPHPA-1b/1bHPA-3b/3bHPA-4aPNPGPIa/IIaHPA-5b/5bPPPHPA-5a/5aPPPGPIb/IXNNNGPIVNNNHLAPNNPCPPP54編輯ppt血小板輸注效果的檢測

以3名病人隨機輸注血小板3次，24h內(nèi)的PPR〈20%視為PTR。在HPA基因庫中選取與病人相和HPA基因型供者，計算輸注3次PPR值，55編輯ppt3個病人均表達HPA抗體，相合血小板輸注提高PPR值〔P<0.05〕HPA基因型相合血小板輸注效果與隨機輸注比較：對照組PPR值140.5%；治療組PPR值460.7%，OnewayANOVA比較結(jié)果：對照組&治療組*P<0.0156編輯ppt結(jié)論

為HLA、HPA抗體陽性的PTR病人尋找HLA、HPA相合的獻血者，在血小板輸注無效中是很重要，建立廣州地