血液透析患者高血壓處理

血液透析患者的高血壓管理1編輯pptMHD高血壓發(fā)病率高MHD高血壓風(fēng)險高MHD高血壓特點MHD高血壓控制靶目標2編輯ppt一、MHD高血壓發(fā)病率高3編輯ppt2021年美國腎臟疾病年度報告1.2021AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.2.UnitedStatesRenalDataSystem2021AnnualDataReport.p44CKD患者高血壓患病率高整體人群CKD1期高血壓患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期4編輯pptMHD患者高血壓患病率高達標率低一項在美國2535名透析患者中展開的調(diào)查顯示：86%的維持性血液透析〔MHD〕患者伴有高血壓。在MHD伴高血壓患者中，僅30%患者血壓得到有效控制，12%患者沒有得到治療，58%患者血壓治療不充分。AgarwalR.AmJMed.2003;115(4):291-297.58%30%12%5編輯ppt一項針對全國28個省市2001例血液透析患者的調(diào)查顯示：中國透析患者的高血壓患病率高達81.5%。1.中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.2.劉日光等。單中心血透登記2021年度報告。中華腎臟病雜志2021:27(10):739.

81.5%血透患者高血壓達標率：廣州一項血透登記報告未達標73.10%達標26.90%MHD患者高血壓患病率高達標率低6編輯ppt二、MHD高血壓風(fēng)險高7編輯ppt高血壓是MHD主要死亡風(fēng)險之一MHD患者高血壓是其主要殺手處理是否妥當是關(guān)鍵8編輯ppt透析后患者血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系

5433名MHDSBP≥180mmHg、<110mmHg死亡風(fēng)險顯著增加，呈“U〞型關(guān)系

ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-5699編輯ppt透析后患者血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系一項納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡風(fēng)險顯著增加ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-56910編輯ppt16959例透析患者，初始透析時SBP<120mmHg與1年和2年死亡率增加相關(guān)，生存期超過3年的患者SBP>150mmHg與死亡率增加相關(guān)StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.透析患者透析前血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系11編輯ppt@透析患者心血管死亡風(fēng)險增加9倍以上JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-100心血管死亡風(fēng)險12編輯ppt@高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險平均動脈壓增加10mmHg心血管風(fēng)險變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰左室肥厚新發(fā)缺血性心臟病P=0.02P=0.05P=0.0071.LutherJMKidnInt2021;73:667-6682.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.透析高血壓患者平均動脈壓每增加10mmHg，

心血管事件風(fēng)險顯著增加13編輯ppt降壓治療降低透析患者死亡風(fēng)險8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：HeerspinkHJL,etal.Lancet2021;373:1009–15.14編輯ppt8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險HeerspinkHJL,etal.Lancet2021;373:1009–15.15編輯ppt@三、MHD高血壓特點16編輯ppt水鈉潴留，容量負荷增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮尿毒癥毒素重組人促紅細胞生成素對血壓的影響內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損MHD患者高血壓特點----影響因素多透析處方……PTH增高透析液鹽濃度17編輯pptAmJKidneyDis33:682-687，1999MHD患者高血壓特點白天血壓波動大、透析后3-4小時下降的最低透析間期進行性升高、診室血壓高估或低估18編輯ppt

透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，

而降低者透析后緩慢上升。

ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2021MHD患者高血壓特點19編輯pptMHD患者高血壓特點----水鈉渚留和細胞外液增加水鈉潴留引起細胞外液量增加血管反響性收縮防止器官高灌注內(nèi)皮細胞ET、PDGF和FGF等表達改變血管反響性收縮使血壓升高,同時血管反響性收縮使血管張力和剪切力增加Charra研究說明,通過限制飲食中鹽的攝入、充分透析并保持理想干體重,無需服用降壓藥就可以使85%～90%的MHD患者的高血壓得到控制。20編輯pptMoodyWE,etal.Atherosclerosis.2021;223(1):86-94.CADCKDRAAS激活氧化應(yīng)激炎癥胰島素抵抗內(nèi)皮功能障礙高血壓動脈硬化

冠脈灌注減少動脈粥樣硬化

MI卒中GFR下降↑PP，左室肥厚左心衰GFR下降MHD患者高血壓特點----RAAS異常激活21編輯ppt透析患者RAS系統(tǒng)激活是其血壓升高的重要機制之一透析超濾腎動脈灌注壓刺激球旁細胞RAS活性腎素分泌戴軍，梅長林。中國血液凈化2007；6〔1〕:5-8.MHD患者高血壓特點----RAAS異常激活22編輯ppt用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率3倍于正常人可能的機制：尿毒癥代謝產(chǎn)物活化了腎臟內(nèi)化學(xué)受體起了重要作用?；罨@些化學(xué)受體導(dǎo)致神經(jīng)反射，沿傳入旁路到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)傳出張力升高，交感神經(jīng)興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動脈和靜脈收縮、心輸出量增加，使血壓升高MHD患者高血壓特點----交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進代謝產(chǎn)物尿毒癥腎臟內(nèi)化學(xué)受體釋放兒茶酚胺交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮CNS23編輯pptEPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%，劑量/Hb目標值依賴性血壓升高，但血壓升高幅度小，收縮壓5-8mmHg/舒張壓4-6mmHg大多發(fā)生于治療的前3個月易發(fā)者為治療前有高血壓、根底Hct值高及貧血快速糾正者全血黏度增加，總外周阻力增加，ET-I增加，直接縮血管作用合理的EPO劑量多不引起血壓升高MHD患者高血壓特點----EPO相關(guān)性高血壓1.KrapfR,etal.ClinJAmSocNephrol.2021Feb;4(2)470-80.2.AbrahamPA,etal.JAmSocNephrol.1991,2(4):927-36.24編輯ppt四、MHD高血壓控制靶目標25編輯ppt既往ADA、NKF、JNC以及ISN推薦：CKD患者高血壓靶目標：130／80mmHg以下K／DOQI：CKD患者高血壓靶目標：130／80mmHg

尿蛋白超過1g／d：125／75mmHg高血壓控制目標變遷26編輯ppt＜140/85mmHgESC/ESH2021＜140/90mmHgJNC82021＜140/80mmHgADA2021高血壓控制目標變遷27編輯pptK/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients透析前血壓<140/90mmHg透析后血壓<130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1-4期血壓目標值<130/80mmHg(B)沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值高血壓控制目標變遷28編輯ppt糖尿病并收縮壓〔SBP〕升高導(dǎo)致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目標血壓為＜130/80mmHgJNC72003、ESC/ESH2007、ADA2021靶目標定為SBP＜150mmHg使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心臟病減少54%，致死性和非致死性心臟事件減少57%，卒中減少44%UKPDS英國糖尿病前瞻性研究,SHEP高血壓控制目標變遷29編輯ppt透析后患者血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系

5433名MHDSBP≥180mmHg、<110mmHg死亡風(fēng)險顯著增加，呈“U〞型關(guān)系

ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-56930編輯ppt透析后患者血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系一項納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡風(fēng)險顯著增加ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-56931編輯ppt16959例透析患者，初始透析時SBP<120mmHg與1年和2年死亡率增加相關(guān)，生存期超過3年的患者SBP>150mmHg與死亡率增加相關(guān)StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.透析患者透析前血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系32編輯ppt@△SBP改變(透析后-透析前)與全因死亡呈U型關(guān)系△SBP30mmHg以內(nèi)的患者預(yù)后較好，最正確為14mmHgKidneyInternational(2021)84,795–802透析期血壓變化的重要性！透析患者透析期血壓變化與死亡風(fēng)險的關(guān)系33編輯pptMHD患者血壓控制靶目標透析前血壓<160/90mmHg應(yīng)適合大多數(shù)的血液透析患者透析前血壓<140/90mmHg可能更適合年輕或預(yù)期存活大于3年的患者透析過程中血壓平穩(wěn)？下降〔15mmHg〕？

34編輯ppt適度的高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、肥胖可能對MHD具有保護作用，改善患者的生存？MHD患者有待探討證實的問題35編輯pptMHD患者如何降壓Diet：低鹽飲食Dryweight：到達干體重Dialysistime：延長透析時間長Denervation：腎動脈去交感神經(jīng)Drug：藥物治療36編輯ppt哪種降壓藥物推薦用于透析患者？

MHD患者LevinNW,etal.KidneyInt2021;77(4):273-84.RAAS抑制劑β阻滯劑CCBRAAS過度活潑交感神經(jīng)性興奮性增加鈣離子過度內(nèi)流37編輯ppt@推薦用于透析患者的降壓藥物的評估標準降壓療效在透析患者中的藥代動力學(xué)耐受性獨立的心保護作用其它保護作用哪種降壓藥物推薦用于透析患者？LevinNW,etal.KidneyInt2021;77(4):273-84.38編輯ppt@EPO相關(guān)性高血壓的治療降低實際干體重正確應(yīng)用EPO給予或增加降壓藥的劑量