上消化道出血

上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。一.概述上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。一.概述LOREMIPSUMDOLOR1、胃十二指腸潰瘍2、急性糜爛出血性胃炎3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4、胃癌5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。病因臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果。2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。

診斷及鑒別診斷（一）定性

1、判斷是否消化道出血。根據(jù)嘔血、黑便、血便、周圍循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，可以診斷。但需排除消化道以外的出血因素。⑴排除來(lái)自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問(wèn)和局部檢查。⑶排除進(jìn)食引起黑便：如動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物。

2、判斷上還是下消化道出血：

診斷及鑒別診斷鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多有潰瘍病、肝膽疾患病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史

出血先兆上腹部疼痛、惡心、反酸等不適中、下腹疼痛不適，里急后重感出血方式嘔血伴柏油樣便

便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,粘稠或成形,無(wú)血塊暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時(shí)可有血塊

診斷及鑒別診斷（二）定量：出血量的估計(jì)①每日消化道出血＞5ml，大便潛血陽(yáng)性。②每日出血量＞50ml，黑便。③胃內(nèi)積血量＞250ml，嘔血。④一次出血量＜400ml，多無(wú)癥狀。⑤一次出血量＞400ml，頭暈、心慌、乏力、口干等。⑥短時(shí)間出血量＞1000ml，暈厥、四肢濕冷、尿少、煩躁不安、休克。收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清，表明存在嚴(yán)重出血導(dǎo)致的休克。出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）

診斷及鑒別診斷（三）定因：確定出血的原因1、病史及體檢。2、胃腸鏡：首選，24~48小時(shí)內(nèi)急診胃腸鏡檢查。3、膠囊內(nèi)鏡：出血活動(dòng)期或靜止期均可進(jìn)行，對(duì)小腸病變?cè)\斷陽(yáng)性率在60~70%。4、影像學(xué)：X線鋇餐造影在出血活動(dòng)期為禁忌；腹部CT；選擇性血管造影（估計(jì)消化道動(dòng)脈性出血者）；超聲、CT、MRI對(duì)診斷肝膽胰病變有重要意義。5、手術(shù)探查：各種檢查不能發(fā)現(xiàn)出血灶，大出血危及患者生命。1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。

出血是否停止的判斷提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止

消化道大出血時(shí)，病情危急、變化快，首選抗休克、迅速補(bǔ)充血容量。1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病

治療一般治療（一）一般急救措施臥床保持呼吸道通暢、吸氧禁飲食心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）動(dòng)態(tài)觀察嘔血與黑便情況、尿量、神志等。一般治療

（二）積極補(bǔ)充血容量輸血指征改變體位血壓下降，心率加快；收縮壓低于90mmHg（基礎(chǔ)血壓下降25％）Hgb低于70g/L，血細(xì)胞比積低于25％。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。一般治療

（三）止血措施1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血一般治療

（三）止血措施1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血一、常規(guī)止血藥

1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)

2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。

3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。

4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；

5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；

二、抑酸藥

1、H2受體拮抗劑

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）

2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑三、降門脈壓藥

1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素

2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定

3、生長(zhǎng)抑素-善寧

4、心得安（心率減慢25％）內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無(wú)水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚(yú)肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。手術(shù)治療原則消化性潰瘍出血嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的止血手術(shù)。三腔二囊管壓迫止血胃囊50－70mmHg食管囊35－45mmHg24h放氣無(wú)出血有出血24h拔管繼續(xù)加壓氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施急救與護(hù)理⑴嚴(yán)密觀察病情：1）出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。2）止血效果：監(jiān)測(cè)嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。3）尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo)。⑵心理護(hù)理和生活護(hù)理：及時(shí)清理嘔吐物及排泄物，清洗皮膚血跡。做好口腔護(hù)理，以消除對(duì)病人的不良刺激。消除恐懼心理，保持穩(wěn)