胸腔積液的治療與護(hù)理10月

胸腔積液的治療與護(hù)理10月

正常人胸腔內(nèi)有3-15mL液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500-1000mL的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。病因一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤形成滲出液三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內(nèi)出血、胸導(dǎo)管破裂，前者導(dǎo)致血胸、后者導(dǎo)致乳糜胸胸腔積液滲出液漏出液結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸全身因素低蛋白血癥充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈受阻肺栓塞胸腔漏出液和滲出液的特點(diǎn)

漏出液滲出液

胸水外觀透明清亮混濁

靜置不疑固易凝

白細(xì)胞數(shù)

<100×106/L>500×106/L

比重

<1.016>1.018

蛋白定性陰性陽性

蛋白定量

<30g/L>30g/L

PH>7.3<7.3

LDH(乳酸脫氫酶)<200u/L>200u/L影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)B超

可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。CT

檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜問皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。一、外觀(appearance)二、細(xì)胞三、PH四、病原體五、蛋白質(zhì)六、類脂七、葡萄糖八、酶九、免疫學(xué)檢查十、腫瘤標(biāo)志物胸膜活檢：可用胸腔鏡或纖維支氣管鏡插入胸膜腔窺視，進(jìn)行活檢實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：臨床表現(xiàn)癥狀的輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病

呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：

發(fā)熱、干咳－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫★體征少量積液

胸膜摩擦音或無明顯體征中～大量積液視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿觸：語顫減弱或消失，氣管、縱膈偏向健側(cè)叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失

病因治療十分重要，胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因糾正后自行吸收。滲出性胸膜炎為常見病，其中結(jié)核病、癌癥和肺炎為最主要病因。簡述滲出性胸膜炎：(1)結(jié)核性胸膜炎(2)膿胸(3)惡性胸腔積液的處理原則治療一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2~3次4注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。注意事項(xiàng)多數(shù)患者用抗結(jié)核藥物治療效果良好少量胸液一般不需抽液或只作診斷性穿刺。中等量以上積液應(yīng)當(dāng)抽液，使肺復(fù)張，縱隔復(fù)位，防止因胸膜增厚而影響肺功能。一般每周抽液2－3次，每次抽液不宜超過1000ml，首次<700ml結(jié)核性胸膜炎的治療二、膿胸：

膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(shí)伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細(xì)菌是膿胸的最常見病原體。主要有革蘭陰性桿菌(綠膿桿菌大腸桿菌)、金色葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌表現(xiàn):高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛治療原則:控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。慢性膿胸一般支持治療，給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時(shí)少量多次輸血。外科治療，胸膜剝脫術(shù)等引流是膿胸最基本的治療方法急性膿胸全身化療對于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞，減緩胸液的產(chǎn)生，并可引起胸膜粘連。三、惡性胸腔積液閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。主要護(hù)理問題1、胸痛與胸腔穿刺術(shù)有關(guān)2、氣體交換功能受損與炎癥使呼吸膜增厚有 關(guān)3、體溫過高與肺部炎癥有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胸膜炎、胸 腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)5、舒適度改變與胸腔閉式引流術(shù)有關(guān)。6、焦慮與疾病時(shí)間長、病情反復(fù)有關(guān)胸痛：

1、協(xié)助病人取患側(cè)臥位2、必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動(dòng)幅度減輕疼痛。改善呼吸功能：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。2保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。3體位：半臥位，利于呼吸，平臥時(shí)墊高肩頸部。經(jīng)常變換體位以減輕肺瘀血，防止肺不張。4、給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。5、飲食：宜給易消化、富有營養(yǎng)的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。6、按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，以消除肺部炎癥。1).降溫：

可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達(dá)到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。2).休息：休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動(dòng)，適當(dāng)休息。同時(shí)提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。發(fā)熱的護(hù)理：1）指導(dǎo)并幫助病人在進(jìn)餐之前獲得休息的機(jī)會(huì)，以便有充分的精力進(jìn)餐。2）就餐時(shí)限制液體的入量，以免胃部過度擴(kuò)張；同樣在飯前和飯后1小時(shí)避免攝取液體。

3）鼓勵(lì)家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。

4）避免飲咖啡（會(huì)降低食欲）和碳酸鹽飲料（導(dǎo)致飽脹感）。

5）限制過量活動(dòng)，活動(dòng)量以能增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者少食營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理:胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理

1、穿刺完畢后即以指壓迫穿刺點(diǎn)3～5min，隨后涂上聚維酮碘(碘伏)，用無菌紗布覆蓋，蝶形膠布固定；協(xié)助病人采取舒適臥位，囑其臥床休息3h～4h，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。鼓勵(lì)病人深呼吸，促進(jìn)肺膨脹。2、記錄穿刺的時(shí)間、抽液及抽氣的量、胸腔積液的顏色以及病人在術(shù)中的狀態(tài)。3、密切觀察病情變化，觀察穿刺部位如有無紅，腫、熱、痛、體溫升高、滲血、滲液等異常及時(shí)通知醫(yī)生。胸腔穿刺并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、胸膜反應(yīng)多見于精神緊張的病人，一旦發(fā)現(xiàn)病人頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、胸悶、胸壁劇痛等，或連續(xù)咳嗽、氣促及咳泡沫痰等征象。應(yīng)立即停止操作，并將病人平臥或置于仰臥頭低位，給予對癥處理，多數(shù)情況下可自行緩解。如果病人癥狀仍不緩解可給予0．1％腎上腺素0．3mL～o．5mL皮下注射。如病人有心率減慢、心排出量減少及血壓下降等血管迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，可采用阿托品0．5mg～1．0nag肌肉注射。2、復(fù)張性肺水腫嚴(yán)重胸腔積液的病人經(jīng)大量抽液后，肺組織迅速復(fù)張導(dǎo)致單側(cè)肺水腫，多發(fā)生于肺復(fù)張后lh內(nèi)，最遲不超過24h。表現(xiàn)為抽液后立即出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸急促、胸痛、煩躁不安、眩暈及心悸等，繼之咳出大量白色或粉紅色泡沫痰，有時(shí)伴有發(fā)熱、惡心或嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克及昏迷。體格檢查可發(fā)現(xiàn)病側(cè)肺野布滿濕羅音、呼吸頻率加快、心動(dòng)過速等。應(yīng)立即給氧糾正低氧血癥，濕化瓶內(nèi)用35%~50％乙醇去泡沫。必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣、補(bǔ)充液體和應(yīng)用正性肌力藥物等。健康教育1）.促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情2）.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累。3）.加強(qiáng)營養(yǎng)：向病人及家屬講解加強(qiáng)營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。出院指導(dǎo)1.活動(dòng)與休息1）出院后短時(shí)間內(nèi)注意休息，避免過度勞累，活動(dòng)量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所的次數(shù)，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染2）養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小時(shí)2.正確用藥1）請嚴(yán)格按醫(yī)生規(guī)定的時(shí)間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項(xiàng)，出院前醫(yī)師會(huì)及時(shí)向您交待。2）用藥物若有異常反應(yīng)請及時(shí)就診。3.飲食與營養(yǎng)1）養(yǎng)成良好的飲