內(nèi)科原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌

概述肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，死亡率在惡性腫瘤中占第二位。多見于男性，男女之比5:1。繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。病因與發(fā)病原理尚未確定，可能因素有：病毒性肝炎：HBV0rHCV肝硬化肝癌我國肝癌患者乙肝病毒標(biāo)志物陽性>90%病因及發(fā)病機理食物及飲水：酒精

霉變食物（黃曲霉毒素），黃曲霉毒素B1能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。

含亞硝胺食物

飲用水污染（池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素）

毒物與寄生蟲：亞硝胺，偶氮芥類，有機氯農(nóng)藥等；血吸蟲，華枝睪吸蟲感染；遺傳因素：家族聚集現(xiàn)象病因及發(fā)病機理病理大體形態(tài)分型塊狀型結(jié)節(jié)型彌漫型小癌型1979年全國肝癌病理協(xié)作會議

孤立的直徑<3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm者稱為小肝癌

塊狀型：最多見，74%，直徑5-10cm,>10cm稱巨塊型，易發(fā)生破裂結(jié)節(jié)型：較多見，22%，單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)，右葉多見，

<5cm，常伴有肝硬化.單個癌結(jié)節(jié)<3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和<3cm者稱為小肝癌。彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，米粒至黃豆大小，彌漫分布，最少見，1.2%

大體形態(tài)分型病理組織病理肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型90％10％肝細(xì)胞肝癌膽管細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移途徑1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見易侵犯門靜脈及其分支形成癌栓2.肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎等

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門（最多）、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫隔、盆腔等

肝臟轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期

亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)

AFP普查

亞臨床肝癌臨床癥狀中晚期死亡

癥狀肝區(qū)疼痛：最常見多呈持續(xù)性脹痛、鈍痛可牽涉至右肩背部如破裂出血，可引起劇烈腹痛，急腹癥

機制：腫瘤生長過快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關(guān)臨床表現(xiàn)（中晚期）肝腫大:為重要體征

特點：進(jìn)行性腫大

典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。

非典型體征：癌腫位于膈面，肝下緣不下移，肋下不能觸及。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

黃疸：

晚期征象①多為阻塞性黃疸；②肝細(xì)胞性黃疸

機制：癌腫壓迫或侵犯膽管肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

臨床表現(xiàn)惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移灶相關(guān)癥狀伴癌綜合癥：肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥高血鈣、高血脂、類癌綜合征臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀肺：常見，可有咳嗽、咯血、胸痛胸膜：可有胸水和呼吸困難骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫癥狀顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)癌栓栓塞肺動脈:可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛;下腔靜脈:可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降肝靜脈:可出現(xiàn)Budd-Chari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥出血原因：門V高壓致食管胃底V曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因肝性腦病

上消化道出血癌結(jié)節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血約占10%如肺炎、敗血癥、腸道感染等實驗室和其他檢查一腫瘤標(biāo)記物的檢測甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：目前診斷肝細(xì)胞癌特異性標(biāo)志物，廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)等診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP>400μg/L持續(xù)1月以上AFP>200μg/L持續(xù)8周AFP由低濃度逐漸升高不降排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤一腫瘤標(biāo)記物的檢測1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：假陰性：PHC分化程度、分泌時相、類型等假陽性：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體：人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25%;

根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響一腫瘤標(biāo)記物的檢測

2.其他肝癌標(biāo)志物:(1)r-GGT及r-GGTⅡ：與AFP無關(guān)，在小肝癌陽性率為78.6%(2)異常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值(3)L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%(4)酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）影像學(xué)檢查超聲：肝癌篩查的首選方法，能檢出D>1cm優(yōu)點：方便、價格低、無創(chuàng)

超聲造影增強CT/MRI：敏感性增高

D》1cm肝癌檢出率可超過80%

快進(jìn)快出選擇性肝動脈造影D1~2cm>90%1、超聲顯像

B型超聲顯像可顯示腫瘤實質(zhì)性暗區(qū)或光團。可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。

如圖所示為5×10cm低回聲腫塊高回聲團塊：原發(fā)性肝癌２電子計算機Ｘ線體層掃描（ＣＴ）分辨率高，可檢出直徑約1厘米的早期肝癌，應(yīng)用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。其價值：①了解病灶位置、大小、數(shù)目及其與血管的關(guān)系②有助提高病變性質(zhì)相③指導(dǎo)外放射治療定位④了解肝癌是否向周圍組織器官侵犯

CT進(jìn)展碘油CT：經(jīng)肝動脈注射碘油2～3周后進(jìn)行CT掃描，可發(fā)現(xiàn)小至0.5cm的肝癌病灶。CT血管成像（CTA）：將造影劑注入肝動脈，當(dāng)肝動脈成像時進(jìn)行掃描。經(jīng)動脈CT門脈成像（CTAP）：經(jīng)肝動脈注入造影劑后門靜脈顯影時進(jìn)行CT掃描，可發(fā)現(xiàn)小至0.3cm的小肝癌病灶多排螺旋CT：對檢出直徑小于1cm的微小肝癌大有幫助３、磁共振顯像（ＭＲＩ）

診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。特點：①、為三維圖像②、對軟組織的分辨率較高③、無放射線損害④、對血管瘤的鑒別較佳。

4、X線肝血管造影：

對血管豐富的癌腫，肝動脈造影有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。5.其他檢查肝穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確診意義，目前多采用在B型超聲和CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。腹腔鏡檢查

剖腹探查：適用于疑為肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實或否定，且患者情況許可時，以爭取早期診斷和手術(shù)治療。診斷滿足下列三項中任一項即可診斷肝癌。

1.具有兩種典型影像學(xué)（US、增強CT、MRI或選擇性肝動脈造影）表現(xiàn)，病灶>2cm;2.一項典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶>2cm，AFP>400ng/ml;

3.肝臟活檢陽性肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和其他檢查，爭取早期診斷肝癌高危人群（各種原因?qū)е碌穆愿窝?、肝硬化以?5歲以上的HBV或HCV感染者）的定期隨訪:AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝病肝膿腫肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病，隨訪US、CT、MRI。鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等鑒別診斷

1.繼發(fā)性肝癌國外發(fā)生率為原發(fā)性肝癌的20倍以上，我國為1.2倍，以消化道惡性腫瘤最常見90％可找到原發(fā)癌灶臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主常無肝病背景，HBsAg和AFP多為陰性影像學(xué)檢查常示肝內(nèi)有多個散在結(jié)節(jié)

監(jiān)測AFP和ALT動態(tài)水平：：AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步升高，多支持活動肝?。籄FP和ALT曲線分離，多支持肝癌檢測AFP異質(zhì)體和其他肝癌標(biāo)志物影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI鑒別診斷

2.活動性肝炎、肝硬化急性細(xì)菌性肝膿腫常有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肝腫大觸痛、右上腹肌緊張等表現(xiàn)B超可見液性暗區(qū)，肝穿刺可抽得膿液增強CT或MRI有診斷價值診斷性穿刺或藥物試驗性治療阿米巴肝膿腫多有痢疾病史，糞便查見包囊或原蟲，補體結(jié)合試驗陽性鑒別診斷

3.肝膿腫鑒別診斷

4.其他AFP陽性的惡性腫瘤生殖腺胚胎性腫瘤：多無肝硬化背景，HBsAg陰性，睪丸和婦科檢查可排除胃癌、胰腺癌：出現(xiàn)AFP升高的幾率是1％，B超、CT和胃腸道內(nèi)鏡檢查可明確診斷肝癌的治療原則1、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。2、早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。3、對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。肝癌的治療策略肝癌早期1-3個病灶，《3cm中晚期多個病灶，肝外轉(zhuǎn)移終末期3個病灶<2個病灶門脈壓力/膽紅素增高正常切除伴隨疾病無有PEI/RF肝移植

TAE對癥處理一手術(shù)治療根治原發(fā)性肝癌的最好方法。適應(yīng)證：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT>正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好二局部治療肝動脈栓塞化療（TACE）：已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法，具有靶向性好、創(chuàng)傷小、可重復(fù)等優(yōu)點。

適應(yīng)癥：不可手術(shù)切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)性腫瘤。

禁忌癥：肝癌體積大于70%肝實質(zhì)，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴(yán)重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機制障礙伴出血傾向及全身衰竭者。TACE示意圖導(dǎo)管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌射頻消融術(shù):在B超引導(dǎo)下，將電極插入肝癌組織內(nèi)，應(yīng)用電流熱效應(yīng)毀損病變組織。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。二局部治療

熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目