小兒中樞感染

小兒中樞感染主要講解內(nèi)容概述小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查鑒別診斷診斷思路治療概述各種生物性病原體（病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白）侵犯CNS實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性（或非炎癥性）疾病。概述分類：1、根據(jù)部位分：（1）腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎（2）腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎（3）腦膜腦炎2、根據(jù)發(fā)病情況及病程分（1）急性（2）亞急性（3）慢性3、根據(jù)特異性致病因子分為病毒性、細菌性、真菌性、腦寄生蟲

概述感染途徑：

血行感染：敗血癥、蚊蟲叮咬等

直接感染：副鼻竇炎、顱骨斷裂等

逆神經(jīng)干感染：嗜神經(jīng)病毒：如單純皰疹病毒等小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。?/p>

病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎概述病理變化：

病原體本身直接侵犯CNS：

炎癥反應(yīng)：

其他臟器原發(fā)或繼發(fā)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)主要是四方面表現(xiàn)

感染中毒癥狀--發(fā)熱

顱內(nèi)高壓綜合征--腦水腫

原發(fā)疾病

繼發(fā)臟器損害或電解質(zhì)紊亂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀——發(fā)熱

簡述健康人的體溫相對穩(wěn)定，但一天內(nèi)下午稍高，波動范圍不超過1℃；成人體溫低于小兒而高于老人；飲食、劇烈運動、高溫環(huán)境、情緒激動等可使體溫升高，均屬生理性。一般認為小兒腋下溫度超過37.3℃可認為有發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀——發(fā)熱

發(fā)病機制各種外源性致熱源（包括各種病原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲、衣原體、支原體、立克次體及其壞死物質(zhì)等）被單核-吞噬細胞系統(tǒng)（包括巨噬細胞、單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等）活化，產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源（endogenouspyrogens，EN-P）。EN-P主要有白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1），也包括白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀——發(fā)熱

發(fā)病機制EN-P作用于大腦神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元，特別是視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞，使得體溫調(diào)節(jié)失控而致發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，也可直接侵犯體溫調(diào)節(jié)中樞而致發(fā)熱.某些疾病可以繼發(fā)其他感染而發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀——發(fā)熱

特點病毒性腦炎和化膿性腦膜炎的發(fā)熱病史較短，常為急性起病，發(fā)熱程度較重，可高達40℃甚至更高，且常常不易常規(guī)退熱。結(jié)核性腦膜炎常有慢性發(fā)熱過程，且常為低、中等程度發(fā)熱，午后多見，往往不需要干預(yù)，可自行降至正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)感染中毒癥狀——發(fā)熱

伴隨病史：病毒性腦炎常有“接觸史”---蚊蟲叮咬、病毒性傳染病接觸史，少見于1歲以下嬰幼兒。EV71？

化膿性腦膜炎常有“化膿灶”---副鼻竇炎、敗血癥、肺炎等，常見于3歲以下小兒

結(jié)核性腦膜炎常有“結(jié)核灶”---粟粒肺、結(jié)核鈣化灶等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥

簡述

正常人顱內(nèi)有一定的壓力，稱顱內(nèi)壓或顱壓（ICP）。主要是兩種壓力因素所維持即：液體靜力壓和血管因素。正常的顱內(nèi)壓是指水平側(cè)臥位時經(jīng)腰椎穿刺所測得的壓力。顱內(nèi)壓增高時產(chǎn)生的相關(guān)的癥狀體征稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥

顱壓增高的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)1.顱腔內(nèi)容物的體積增大2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小3.顱腔的容積變小中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)各種類型腦水腫血管源性腦水腫示意圖細胞毒性腦水腫示意圖間質(zhì)性腦水腫示意圖滲透性腦水腫示意圖滲透壓降低水細胞內(nèi)滲透壓正常細胞外膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞滲透壓降低水細胞內(nèi)滲透壓正常細胞外膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞細胞間緊密連接處中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥

表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥

表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥

表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥

表現(xiàn)胃腸功能紊亂及消化道出血顱內(nèi)壓增高時可導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合癥

表現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫較少見5-10﹪多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)腦疝腦疝是腦組織被擠壓離開正常腔隙，在顱腔內(nèi)位置的移動，屬顱高壓危象。當(dāng)發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。顱內(nèi)高壓綜合癥的診斷存在導(dǎo)致腦水腫的病因臨床有顱高壓的癥狀和體征主要癥狀 次要癥狀前囟膨隆或緊張 昏睡或昏迷瞳孔不等大或擴大 驚厥和/或四肢肌張力增高視乳頭水腫 嘔吐呼吸不規(guī)律 頭痛不明原因的血壓增高甘露醇試驗治療：1g/kg，4小時內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血壓下降具備1項主要癥狀、2項次要癥狀可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性損害的外在表現(xiàn)體征病理征腦膜刺激征腦神經(jīng)受壓體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水化腦或結(jié)腦時常由于增生的纖維組織阻塞腦積液的循環(huán)孔道而形成腦積水，多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔的粘連。

另外，先天性畸形（如先天性大腦導(dǎo)水管狹窄、腦膜膨出等）、顱內(nèi)出血、腫瘤等均可引起腦積水。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水梗阻性腦積水：

腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以上（如導(dǎo)水管、第四腦室側(cè)孔或正中孔），CT上可見腦室明顯擴張，變?yōu)閳A鈍。

交通性腦積水：

腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以下（蛛網(wǎng)膜顆粒等），腦脊液可由腦室系統(tǒng)進入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，CT上顯示腦室呈球形擴張，程度較輕；第四腦室擴張程度最小，大腦半球的腦溝增寬。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水外部性腦積水：

由于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，顱骨增長速度及懊惱的增長速度明顯為快，故在腦和顱骨之間有增大的間隙，以致在CT上表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬，腦室擴大不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔擴大，常稱為外部性腦積水。

18個月-2歲之后，腦發(fā)育加快，腦實質(zhì)語錄股之間間隙逐漸變小，蛛網(wǎng)膜下腔增寬情況不再明顯。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦積水臨床表現(xiàn)：頭顱進行性增大，顱縫分離，前囟飽滿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，可有頭顱破壺音。

晚期可能導(dǎo)致大腦萎縮，出現(xiàn)進行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥硬膜下積液

*常見于化腦及部分結(jié)腦患兒

*硬腦膜內(nèi)的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或積膿。嚴(yán)重時，炎癥滲出物可堵塞血管。

*常見于前囟未閉的患兒。原因——前囟閉合后，積液位于顱骨與腦組織之間，所受壓力大，易吸收。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥硬膜下積液

*細菌感染性腦炎有效治療過程后病情好轉(zhuǎn)，腦脊液好轉(zhuǎn)，但仍間斷發(fā)熱或者熱退數(shù)天后再次發(fā)熱或有意識障礙等顱高壓表現(xiàn)時需注意此證。

*顱骨透照法、監(jiān)測頭圍。

*CT表現(xiàn)：新月形，可單側(cè)或雙側(cè)，一般無腦室增寬，腦溝變平淺，內(nèi)側(cè)緣較平坦、光整，有別于外部性腦積水。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

鈉：

水鈉調(diào)節(jié)中樞-下丘腦視上核、室旁核及其附近結(jié)構(gòu)，正常情況通過渴感反射調(diào)節(jié)。低鈉血癥：

*抗利尿激素分泌異常綜合征：垂體受損

*腦性耗鹽綜合征：

*稀釋性低鈉血癥：

*丟失過多，攝入不足中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

鈉：

高鈉血癥：

*中樞性高鈉血癥：嚴(yán)重顱腦損傷損傷了下丘腦及其周圍結(jié)構(gòu)，使此處的滲透壓感受器或渴中樞功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致滲透壓感受器閾值上升，渴感反射調(diào)節(jié)喪失，機體排鈉減少，出現(xiàn)高鈉血癥，進一步導(dǎo)致細胞失水，導(dǎo)致多器官損害，特別是腦細胞嚴(yán)重失水，功能紊亂，甚至出現(xiàn)不可逆性損傷而死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥肢體癱瘓

*注意肌力分級

*區(qū)分上運動元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓

*注意填報以及登記AFP卡中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥腦室管膜炎

*化膿菌感染時如果延誤治療可導(dǎo)致腦室、導(dǎo)水管內(nèi)膜等處炎癥，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不退、意識障礙無法改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常。

*CT可見腦室擴大。

*側(cè)腦室穿刺可見異常腦脊液可確診。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查腰穿注意事項

*嬰幼兒一般選擇4.5腰椎間隙。

*一般在病程超過24小時后才可能有所改變。

*病情較嚴(yán)重的病人可暫緩腰穿，給予經(jīng)驗性治療，待病情好轉(zhuǎn)后再做腰穿。

*擺體位時注意不要用力曲頸，應(yīng)采取抱肩抱臀法。

*嚴(yán)格注意無菌操作：口罩、消毒等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查腦脊液壓力改變（正常顱內(nèi)壓）常見腦炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正常或降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路一、初步診斷1.判斷是否存在感染-定性2.判斷有無腦征-定位3.分析病原體-定因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路二鑒別診斷病史+查體+輔助檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路三確定診斷1.腰穿查腦脊液2.影像學(xué)檢查3.腦電圖、胸片、血常規(guī)、血生化等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路四進一步確定有無并發(fā)癥或合并癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療原則

標(biāo)本兼治，盡量減少并發(fā)癥和合并癥的產(chǎn)生，盡量減少后遺癥的可能，同時提高生存率和生存質(zhì)量。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)

快速起效

急性期以治標(biāo)為主中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之一：降溫退熱

不同的退熱方法

*藥物退熱：布洛芬、賴氨匹林、對乙酰氨基酚等

*物理降溫：溫水浴≠酒精浴中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之一：降溫退熱

不同的退熱方法

*人工亞冬眠：亞低溫療法，降低代謝、減輕耗氧，渡過難關(guān)，爭取時間。

方法：氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg，間隔2-6小時重復(fù)使用，一般持續(xù)不超過24小時

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之一：降溫退熱

*人工亞冬眠：

注意事項：①先鎮(zhèn)靜后用冰，避免寒戰(zhàn)

②理論上溫度應(yīng)該降至32-34度之間

③監(jiān)測血壓、體溫、呼吸道分泌物，警惕休克、痰堵等

④停止時應(yīng)先停冰后停藥，如復(fù)溫困難，可使用熱水袋等。

過低溫的不良反應(yīng)心律紊亂血液粘稠度增加白細胞減少，免疫功能降低，易感染（如肺炎）復(fù)溫困難中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓

甘露醇：

作用：滲透性脫水，減少腦脊液生成，促進吸收，清除氧自由基，拮抗鈣通道，增加顱內(nèi)灌注，降低血液粘稠度，改善腦微循環(huán)。

副作用：①電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低鎂等

②腎臟損害：減少腎血流，結(jié)晶直接損害腎小管上皮細胞

③用藥3-6小時可能有反跳

④ICP驟降可能使新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓

甘露醇：

使用方法：0.5-1g/kg.次，20-30min靜注，Q4-6h一次。嚴(yán)重時可致1-2g/kg.次，Q2-4h一次。

活動性顱內(nèi)出血最好不用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓

髓袢利尿劑-速尿

作用：全身脫水，減少鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少腦脊液生成，與甘露醇合用可增加療效。

用法：每次0.5-1mg/kg，靜注后15-25min起效，2小時作用最強，持續(xù)6-8小時。

現(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿

心功能不全先用速尿再用甘露醇。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓

速尿＋白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內(nèi)，糾正速尿?qū)е碌难萘坎蛔?，形成正常血容量的脫水白蛋?.4g/kg，1~2次/日中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓

液體平衡量：基本液量800~1200ml/m2或30~60ml/kg

補充額外損失：吐、瀉、高熱等參考尿量、體重、血壓等決定全日輸液量，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜質(zhì)：以維持液為主，根據(jù)血電解質(zhì)決定

(國外半張，國內(nèi)1/3張）速度：24小時內(nèi)勻速給予中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之二：降顱壓

氧、高壓氧

氧療改善腦供氧，改善腦細胞功能，高氧使腦血管收縮，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓。兩個大氣壓下吸氧，腦血流減少18.5%.顱壓下降40%~50%高壓氧優(yōu)點:提高氧含量，使血漿中溶解氧的濃度增高:血氧含量可增加37%，顱壓下降40%.增加氧的彌散距離注意防治氧中毒和減壓病有進行性出血和心肝腎功能不全者慎用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治標(biāo)之三：其他對癥治療

電解質(zhì)紊亂

血糖

血壓

呼衰

休克

腎衰

驚厥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治本

早期盡快明確病原體，采取有效的敏感藥物；中期綜合評價臨床治療效果及病原體檢查結(jié)果，確定是否更改治療；后期再次綜合評價治療效果，必要時復(fù)查相關(guān)輔助檢查，確定療程，擇期出院，并確定是否需要繼續(xù)用藥及隨訪。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治本之病腦篇

抗病毒藥的應(yīng)用：

抗病毒藥應(yīng)用注意事項不宜聯(lián)合使用，盡快明確病原體，選擇對應(yīng)的抗病毒藥物注意毒副作用，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等利巴韋林：廣譜，對RNA病毒作用稍強，可以霧化形式治療呼吸道病毒感染，有致畸性作用。干擾素：無直接抗病毒作用，可激活宿主細胞的某些酶，降解病毒的mRNA，抑制蛋白質(zhì)的合成、翻譯、裝配，常用于病毒性肝炎，還可用于上感、心肌炎、腮腺炎、乙腦、CMV感染等，注意毒副作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治本之病腦篇

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對急性期、重癥病例，可考慮使用地塞米松、甲強龍等，可減輕炎癥、水腫，降低血管通透性，可減少腦脊液生成，對血管源性腦水腫有效，并可減少脫髓鞘病變的形成。

*一般不超過5天。

*對輕中度病腦患兒弊大于利，對于病情嚴(yán)重特別是臨床上出現(xiàn)顱壓增高、反復(fù)驚厥、呼衰等嚴(yán)重腦水腫、腦疝征兆時，可合理使用。

*常用甲強龍：短用早停，起效迅速，水鈉潴留少。

*用法：甲強龍中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治本之病腦篇

丙球：含有廣譜的病毒、細菌抗體，可有效防治各種細菌或病毒引起的感染，還可阻斷免疫病理損害，緩解病腦癥狀，減輕顱實質(zhì)損害，縮短病程，提高治療質(zhì)量。另外，有研究證明還可以抗驚厥，并有髓鞘再生功能。

用法：總量2g/kg，可一次或分2·4次使用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治本之化腦篇

不同細菌的敏感抗生素選擇

原則：

1.可透過血腦屏障：泰能？

2.足量足療程早期使用，分次給藥

3.初始經(jīng)驗性治療，盡快查明病原體及藥敏實驗

4.及時評估治療效果，必要時復(fù)查腰穿。

5.注意青霉素腦?。?000萬U/d。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療治本之化腦篇

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：抗炎，減少后遺癥。

&地塞米松：

在應(yīng)用抗生素前15-30min