第八章-精神分裂及護(hù)理

第八章精神分裂及護(hù)理Page

2第一節(jié)精神分裂癥一、定義是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。一般意識(shí)清晰，智能尚好，但部分患者在疾病過(guò)程中可以出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。一般病程遷延，呈反復(fù)加重或惡化，部分患者最終可出現(xiàn)精神衰退。Page

3第一節(jié)精神分裂癥二、臨床表現(xiàn)

五維癥狀：即陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、攻擊敵意、認(rèn)知損害、情感癥狀。（一）陽(yáng)性癥狀指在正常精神活動(dòng)中不該出現(xiàn)而出現(xiàn)的癥狀，有如下常見(jiàn)的陽(yáng)性癥狀。1、幻覺(jué)精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，最常見(jiàn)的是幻聽(tīng)，主要是言語(yǔ)性幻聽(tīng)，幻覺(jué)可以是真性的（通過(guò)感官感知），也可以是假性的（不通過(guò)感官即可感知）。2、妄想是精神分裂癥最常見(jiàn)的癥狀之一。此癥以關(guān)系妄想、被害妄想最多見(jiàn)。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀，對(duì)診斷有重要價(jià)值。Page

4第一節(jié)精神分裂癥3.被動(dòng)體驗(yàn)患者喪失了自主支配感，感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、思維活動(dòng)、情感、沖動(dòng)都受別人或外力控制、干擾或支配，有一種被外力強(qiáng)加的被動(dòng)體驗(yàn)，感到身不由己。內(nèi)心被揭露感、精神自動(dòng)癥對(duì)精神分裂癥診斷有特殊意義。4.思維形式障礙是患者在意識(shí)清楚的情況下，思維聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性，因而與之深入交談困難。由于原發(fā)的精神活動(dòng)損害，患者在交談中忽視常規(guī)的修辭、邏輯方法。在言語(yǔ)的流暢性和敘事的完整性方面往往出現(xiàn)問(wèn)題，具體可有以下表現(xiàn)：（1）離題與出軌患者在交談時(shí)經(jīng)常游移于主題之外，尤其在回答醫(yī)生的問(wèn)題時(shí)，句句說(shuō)不到點(diǎn)子上，但句句似乎又沾點(diǎn)邊兒，令聽(tīng)者抓不到要點(diǎn)（思維散漫）。病情嚴(yán)重者言語(yǔ)支離破碎，根本無(wú)法交談（思維破裂）。Page

5第一節(jié)精神分裂癥（2）過(guò)度具體化有的患者說(shuō)話繞圈子，不正面回答問(wèn)題，或者對(duì)事物做一些不必要的、過(guò)度具體化的描述，令人費(fèi)解，如問(wèn)患者做什么工作，答“我在單位做數(shù)數(shù)的工作”，實(shí)際上是做會(huì)計(jì)工作。（3）過(guò)度抽象化與上述情況相反，有的患者不恰當(dāng)?shù)厥褂梅?hào)、公式、自造的字（語(yǔ)詞新作）、示意圖表達(dá)十分簡(jiǎn)單的含義。（4）邏輯倒錯(cuò)患者言談令人費(fèi)解的另一個(gè)原因是邏輯關(guān)系混亂。如一位患者述：“我腦子亂哄哄的，都是因?yàn)槲姨斆髁?。我的血液里全是聰明，又濃又稠。我必須生個(gè)孩子，把我的聰明分給他一半，我才能好。要不然我就得喝可樂(lè)，把我的聰明沖淡一點(diǎn)?！保ɑ颊甙殉橄蟮摹奥斆鳌币暈榭杀弧翱蓸?lè)稀釋”的具體物質(zhì)）Page

6第一節(jié)精神分裂癥（二）陰性癥狀：指正常精神活動(dòng)減退或缺失所帶來(lái)的表現(xiàn)，有如下常見(jiàn)的癥狀。1.情感遲鈍或平淡患者表情呆板、缺乏變化，自發(fā)動(dòng)作減少，缺乏體態(tài)語(yǔ)言，甚至對(duì)那些使一般人產(chǎn)生莫大痛苦的事件都表現(xiàn)淡漠，喪失了對(duì)周圍環(huán)境的情感聯(lián)系（情感淡漠）是精神分裂癥的重要特征。2.思維貧乏語(yǔ)量貧乏，缺乏自主言語(yǔ)，回答問(wèn)題時(shí)異常簡(jiǎn)短，多為“是”、“否”，很少加以發(fā)揮。應(yīng)答可延長(zhǎng)很長(zhǎng)時(shí)間。即使語(yǔ)量足夠，內(nèi)容卻含糊，過(guò)于概括，傳達(dá)的信息量十分有限。3.意志減退患者生活懶散，不修邊幅、不注意個(gè)人衛(wèi)生。4.興趣減退與社交缺乏除了自己的病態(tài)體驗(yàn)，患者很少再有感興趣的事。對(duì)娛樂(lè)活動(dòng)甚至性活動(dòng)的興趣都有下降，即使有這些活動(dòng)，樂(lè)趣也明顯減少。與家庭成員關(guān)系也日漸疏遠(yuǎn)。Page

7第一節(jié)精神分裂癥

（三）情感癥狀這種病癥主要包括患者情感的不協(xié)調(diào)、情感倒錯(cuò)、矛盾情感、情感平淡或淡漠等。精神分裂癥情感障礙中另外一個(gè)值得注意的情感問(wèn)題就是抑郁情緒。精神分裂癥出現(xiàn)抑郁癥狀可能的原因有3種：1.抑郁癥狀是精神分裂癥本身癥狀之一。2.抑郁癥狀為抗精神病藥物應(yīng)用后的不良反應(yīng)之一，如氯丙嗪、氟哌啶醇以及一些長(zhǎng)效抗精神病藥物等均有引起抑郁癥狀的報(bào)道。3.社會(huì)心理因素所導(dǎo)致的抑郁癥狀，特別是在患者經(jīng)過(guò)治療精神癥狀緩解，自知力恢復(fù)，開(kāi)始面對(duì)自己的疾病，面對(duì)就學(xué)、就業(yè)、家庭等一系列現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的時(shí)候容易出現(xiàn)抑郁癥狀。

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8第一節(jié)精神分裂癥

（四）行為癥狀1.沖動(dòng)攻擊行為患者可以在精神病癥狀的支配下出現(xiàn)反復(fù)謾罵、威脅或破壞性行為?；颊咄舆t滿足困難，可以強(qiáng)人所難，堅(jiān)持立即滿足其要求，當(dāng)需要或渴望被延遲滿足時(shí)，患者也可出現(xiàn)挑釁、暴力或沖動(dòng)行為；而且精神分裂患者的情緒表達(dá)常常不穩(wěn)定、不適當(dāng)或控制不良，在情緒失控狀態(tài)下也可企圖或直接實(shí)施暴力行為。2.緊張綜合征以患者全身肌張力增高而得名.包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。Page

9第一節(jié)精神分裂癥

3.行為障礙患者可表現(xiàn)為退縮、無(wú)故發(fā)笑、獨(dú)處、發(fā)呆或出現(xiàn)沖動(dòng)行為。有的患者還可出現(xiàn)表情和姿勢(shì)的作態(tài)或出現(xiàn)緊張性木僵、被動(dòng)服從、刻板言語(yǔ)和動(dòng)作等。此外，患者的自殺行為是值得高度注意的問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，精神分裂癥患者中50%左右的人有自殺觀念，有10%～15%的患者出現(xiàn)自殺行為。精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺觀念和行為的原因是由于抑郁情緒，幻覺(jué)和妄想等精神癥狀的影響也是重要的原因之一，例如患者可在命令性幻聽(tīng)的支配下采取自殺行動(dòng)。Page

10第一節(jié)精神分裂癥

（五）認(rèn)知癥狀認(rèn)知功能是指感知、思維、學(xué)習(xí)等方面的能力，認(rèn)知功能是健全的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基本功能。認(rèn)知功能一般包括智力、超前計(jì)劃的能力、對(duì)外界環(huán)境正確做出反應(yīng)的能力、從周圍環(huán)境獲取經(jīng)驗(yàn)的能力、對(duì)外界可能發(fā)生的事件的預(yù)見(jiàn)能力等。Page

11第一節(jié)精神分裂癥1.智力的損害智力測(cè)驗(yàn)表明，盡管精神分裂癥患者智商（IQ）的絕對(duì)值一般均在正常范圍，但較正常人群低，或低于患者自己患病以前的水平。在近年來(lái)的一些調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的智力存在著多方面的損害，這種損害一般發(fā)生在患病后的最初2年內(nèi)或首次發(fā)病過(guò)程中，而在疾病以后的發(fā)展過(guò)程中患者IQ變化不大。2.學(xué)習(xí)與記憶功能的損害研究表明癥狀較輕的精神分裂癥患者有短時(shí)記憶的損害。3.注意的損害精神分裂癥患者的主動(dòng)注意和被動(dòng)注意功能均有不同程度的受損，具體表現(xiàn)在不能集中注意力從事各種活動(dòng)，特別是腦力活動(dòng)，因此患者接受外界信息受到影響，Page

12第一節(jié)精神分裂癥4.運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的損害表現(xiàn)在：①學(xué)習(xí)走路較晚；②學(xué)習(xí)講話較晚，并且比一般人群存在更多的困難；③與一般人群比較，有較多的非常規(guī)的行為，如擠眉弄眼、上肢的抖動(dòng)或動(dòng)作過(guò)大等。此外，精神分裂癥患者所出現(xiàn)的刻板動(dòng)作、刻板言語(yǔ)以及作態(tài)等也被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性受損的表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性損害并非出現(xiàn)在所有的患者。5.言語(yǔ)功能的損害精神分裂癥患者的言語(yǔ)功能損害表現(xiàn)在患者與別人進(jìn)行交談或進(jìn)行寫(xiě)作時(shí)，總是使用較偏的詞匯，或用詞不當(dāng)，或用詞不確切，或在交談中不能緊扣主題，給人以“東拉西扯”或“難以溝通”的印象。在精神分裂癥的部分親屬中，可以觀察到同樣的情況。此外，語(yǔ)詞新作以及由于思維貧乏所產(chǎn)生的語(yǔ)詞貧乏也屬于言語(yǔ)功能受損的表現(xiàn)。Page

13第一節(jié)精神分裂癥三、臨床分型（按臨床癥候群分型）1.偏執(zhí)型是精神分裂癥最常見(jiàn)的一個(gè)類型。其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)“疑”字，以相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺(jué)，情感、意志、行為障礙不突出。較少出現(xiàn)顯著的人格改變和精神衰退。此類型占患者的一半以上。發(fā)病較晚，多在30歲以后，多為青壯年或中年，起病緩慢，初期敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。妄想范圍有逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)，關(guān)系妄想、被害妄想最多見(jiàn)，其次是自罪、影響、中毒和嫉妒妄想。大多數(shù)患者多種妄想同時(shí)存在。有幻覺(jué)，以言語(yǔ)性幻聽(tīng)最多見(jiàn)，其內(nèi)容大多是令患者不愉快的或批評(píng)命令性質(zhì)的，有真性或假性，也可有其他性質(zhì)的幻覺(jué)，如幻嗅、幻觸、內(nèi)臟幻覺(jué)，但較幻聽(tīng)少。患者的幻覺(jué)和妄想內(nèi)容多離奇抽象，脫離現(xiàn)實(shí)。情感行為常受幻覺(jué)和妄想支配。患者不暴露自己的思維內(nèi)容。部分患者在發(fā)病數(shù)年后，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)部分工作能力保存，不易早期發(fā)現(xiàn)。病程發(fā)展較其他型緩慢，系統(tǒng)治療可獲較好療效。診斷要點(diǎn)：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺(jué)，以聽(tīng)幻覺(jué)多見(jiàn)。Page

14第一節(jié)精神分裂癥

2.青春型其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)“亂”字，占住院患者的8%，多在青春期急性或亞急性起病，病情進(jìn)展快，常在2周內(nèi)達(dá)到高峰。主要表現(xiàn)為言語(yǔ)增多荒謬離奇，想入非非，內(nèi)容凌亂甚至破裂。情感喜怒無(wú)常，變化莫測(cè)，極不協(xié)調(diào)。行為幼稚愚蠢奇特，常有興奮沖動(dòng)。本能活動(dòng)亢進(jìn)，也有意向倒錯(cuò)?；糜X(jué)生動(dòng)，妄想片段不固定。此型發(fā)展較快，有自發(fā)緩解，但很快復(fù)發(fā)。藥物維持治療可減緩復(fù)發(fā)。診斷要點(diǎn)：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期發(fā)病，以思維、情感、行為障礙為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯(cuò)、行為怪異。Page

15第一節(jié)精神分裂癥3.單純型其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)病態(tài)的“懶”字，占住院患者的1%～4%，起病于青少年，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，特點(diǎn)是日益加重的孤僻、被動(dòng)、活動(dòng)減少、生活懶散、行為退縮，對(duì)學(xué)習(xí)生活的興趣越來(lái)越少，對(duì)親人冷淡，日益脫離現(xiàn)實(shí)生活，幻覺(jué)、妄想不明顯。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀。如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、生活懶散、興趣喪失、社交活動(dòng)貧乏、生活毫無(wú)目的。疾病初期常不引起人們的重視。甚至?xí)`以為患者“不求上進(jìn)”、“性格不夠開(kāi)朗”或“受到打擊后意志消沉”等。往往在病程多年后才就診，治療效果較差。診斷要點(diǎn)：①以思維貧乏、情感淡漠?；蛞庵緶p退等陰性癥狀為主，無(wú)明顯的陽(yáng)性癥狀。②社會(huì)功能明顯受損，趨向精神衰退。③起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。Page

16第一節(jié)精神分裂癥4.緊張型其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)病態(tài)的“僵”字，以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要表現(xiàn)。占住院患者的7%.近年有減少趨勢(shì)，表現(xiàn)緊張性興奮和緊張性木僵，交替出現(xiàn)或單獨(dú)發(fā)生。典型表現(xiàn)是緊張綜合征。（1）緊張性木僵突出的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)抑制，輕者動(dòng)作緩慢，少語(yǔ)少動(dòng)或長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)。重者終日臥床，不食不動(dòng)，緘默不語(yǔ)，對(duì)周圍刺激不起反應(yīng)，口水不咽不吐，任其流下?？梢?jiàn)肌張力增高、蠟樣屈曲、違拗、模仿言語(yǔ)動(dòng)作等，偶有幻覺(jué)妄想，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，意識(shí)清楚。（2）緊張性興奮以突然發(fā)生的運(yùn)動(dòng)性興奮為特點(diǎn)。沖動(dòng)，不可理解，言語(yǔ)單調(diào)刻板，如突然起床砸東西，傷人毀物，可持續(xù)數(shù)日數(shù)周。自發(fā)緩解較其他類型常見(jiàn)。診斷要點(diǎn)：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見(jiàn)。Page

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5.未分化型有相當(dāng)數(shù)量的患者無(wú)法歸入上述分型中的任一亞型，臨床上有時(shí)會(huì)將其放到未分化型中，表明患者的臨床表現(xiàn)同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，但沒(méi)有明顯的分組特征。目前臨床較多見(jiàn)。Page

18第一節(jié)精神分裂癥四、診斷與鑒別診斷Schneider一級(jí)癥狀有：①爭(zhēng)論性幻聽(tīng)；②評(píng)論性幻聽(tīng)；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴(kuò)散；⑤思維撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動(dòng)體驗(yàn)；⑨情感被動(dòng)體驗(yàn)；⑩沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)；⑧妄想性知覺(jué)。這里需要指出的是，“一級(jí)癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，在其他一些精神障礙，如雙相情感障礙、腦器質(zhì)性精神障礙中均可見(jiàn)到。Page

19第一節(jié)精神分裂癥（二）ICD-10中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥診斷的一般要求是在并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落等情況下至少存在以下1～4項(xiàng)癥狀中的1種，也可以至少有5～9項(xiàng)中的2種癥狀。1.思維鳴響、思維插入或思維被奪或思維被播散。2.明確涉及軀體，或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)，或感覺(jué)被影響、被控制、或被動(dòng)妄想、妄想性知覺(jué)。3.有對(duì)患者的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論；或彼此對(duì)患者加以討論的幻聽(tīng)；或來(lái)源于身體某一部分的其他類型的幻聽(tīng)。4.與文化不相稱的或者根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有宗教或政治身份的，或超人的力量和能力。Page

20第一節(jié)精神分裂癥5.伴有短暫或未充分形成的、無(wú)明顯感情內(nèi)容的妄想，或伴有持久的超價(jià)觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日都出現(xiàn)任何形式的、持久的幻覺(jué)。6.思維中斷；或有插入內(nèi)容，從而導(dǎo)致言語(yǔ)不連貫或無(wú)關(guān)聯(lián)，也可出現(xiàn)語(yǔ)詞新作。7.緊張性行為，如興奮、擺姿勢(shì)、蠟樣屈曲、違拗、緘默和木僵。8.陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍，或不協(xié)調(diào)常導(dǎo)致社會(huì)退縮和社會(huì)功能下降，但前提是這些癥狀并非由抑郁癥或抗精神病藥物所致。9.個(gè)人行為某些方面發(fā)生顯著而持久的、總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注和社會(huì)退縮。Page

21第一節(jié)精神分裂癥五、治療原則1.一般推薦非典型抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑作為首選藥物，在一些地區(qū)典型的抗精神病藥物，如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利仍作為首選藥物。氯氮平因其可引起粒細(xì)胞缺乏和心臟的不良反應(yīng)一般作為二線藥物使用。藥物治療以早期、足量、足療程、單一用藥、劑量個(gè)體化為原則。經(jīng)6～8周療效不佳時(shí)，可考慮換藥。2.藥物從小劑量開(kāi)始，逐漸加到有效推薦劑量，急性期治療至少6周，鞏固治療期3～6個(gè)月，維持期治療1年以上。反復(fù)多次發(fā)作者需終身服藥。Page

22第一節(jié)精神分裂癥3.定期評(píng)估藥物的不良反應(yīng)和療效，合理調(diào)整治療方案，不能突然停藥。4.難治性患者可考慮兩種抗精神病藥物合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適；達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜。5.合并使用苯二氮類、心境穩(wěn)定劑和抗抑郁藥時(shí)，要注意藥物相互作用及權(quán)衡利弊。6、對(duì)于出現(xiàn)沖動(dòng)傷人、木僵或亞木僵、拒食、嚴(yán)重抑郁、自殺傾向的患者可以選擇電休克治療，以期快速控制癥狀。國(guó)內(nèi)電休克治療1個(gè)療程為8～12次。Page

23第一節(jié)精神分裂癥六、不良反應(yīng)及處理1.錐體外系不良反應(yīng)包括肌張力障礙、動(dòng)眼危相、假性帕金森綜合征、僵直和靜坐不能。通常給予抗膽堿能藥物或苯海拉明。2.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：氯氮平（還有喹硫平和奧氮平）是對(duì)于遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的最好治療藥物。Page

24第四節(jié)精神分裂癥患者的護(hù)理一、常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題1.有暴力行為危險(xiǎn)（對(duì)自己或他人）的相關(guān)因素：①與情緒不穩(wěn)定、易激惹有關(guān)。②與幻覺(jué)或妄想有關(guān)。③與沖動(dòng)控制能力下降有關(guān)。2.思維過(guò)程改變的相關(guān)因素：①與各種妄想有關(guān)。②與自知力缺乏有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于或高于機(jī)體需要量）的相關(guān)因素：①與幻覺(jué)妄想有關(guān)。②與食欲亢進(jìn)或木僵狀態(tài)有關(guān)。4.部分生活自理缺陷（進(jìn)食／沐浴／穿衣／如廁）的相關(guān)因素：①與精神狀態(tài)異常，行為紊亂興奮不合作有關(guān)。②與行為退縮，意志活動(dòng)減退有關(guān)。5.不合作的相關(guān)因素：①與自知力缺乏，否認(rèn)與病有關(guān)。②與環(huán)境改變有關(guān)。Page

25第四節(jié)精神分裂癥患者的護(hù)理二、護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間能學(xué)會(huì)控制情緒的方法，控制暴力行為，不發(fā)生沖動(dòng)傷人、毀物的行為。2.患者能不受思維改變的影響，表現(xiàn)出符合自身的社會(huì)角色特點(diǎn)，最大限度地完成社會(huì)功能。3.患者在住院期間能定時(shí)、定量進(jìn)餐，保證營(yíng)養(yǎng)供給，不因搶食發(fā)生意外。4.患者住院期間在護(hù)理人員的幫助下能保持個(gè)人衛(wèi)生整潔，并最大限度地形成良好的生活自理模式。5.患者能對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，自知力部分或全部恢復(fù)，能主動(dòng)服藥，正確理解疾病與治療的關(guān)系。Page

26第四節(jié)精神分裂癥患者的護(hù)理三、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理（二）癥狀護(hù)理1.陽(yáng)