應(yīng)答不佳患者的分類與臨床優(yōu)化治療

應(yīng)答不佳患者的分類與臨床優(yōu)化治療臨床治療中應(yīng)答不佳的常見類型HCVRNA(IU/mL)(周)下降2log檢測限061218243036424854606672SVR復發(fā)無應(yīng)答突破延遲應(yīng)答治療應(yīng)答對患者遠期生存有顯著影響SVR的Kaplan-Meier死亡率曲線顯著更低(P<0.01)ChandokN,etal.AASLD2009,#119.SVR復發(fā)無應(yīng)答早期停藥12周或24周之前0122436486072840.10.20.30.4隨訪時間（月）無應(yīng)答、復發(fā)延遲應(yīng)答有針對性的強化治療方案

是改善應(yīng)答不佳患者預后的關(guān)鍵通過強化治療，使延遲應(yīng)答患者跨越高復發(fā)率的障礙，真正達到SVR通過強化治療，使無應(yīng)答、復發(fā)患者走出常規(guī)方案無效的困境，改善遠期預后治療時間（周）0周12周24周48周cEVR：HCVRNA陰性持續(xù)36周HCVRNA

(IU/mL)PEG-IFN延遲應(yīng)答患者

強化治療策略——延長療程72周延長HCVRNA陰性維持時間有助于減少復發(fā)，獲得SVRHCVRNA檢測限建議將延遲應(yīng)答的HCVRNA陰性持續(xù)時間達到48周FarnikH,,etal.ClinGastroenterolHepatol.2010;8(10):884-90.基因1型延遲應(yīng)答患者——

薈萃分析顯示延長療程可顯著提高SVR率P=0.00726項隨機對照研究，初治基因1型延遲應(yīng)答患者，對比48周與72周療程的SVR率BergButiPearlmanMangiaIdeFerenci－0.20.00.20.40.60.81.017(100)/31(106)37(86)/35(73)9(49)/20(52)0(21)/4(53)1(11)/7(9)15(52)/20(57)比值差（SVR）總體FarnikH,,etal.ClinGastroenterolHepatol.2010;8(10):884-90.基因1型延遲應(yīng)答患者——

薈萃分析顯示延長療程可顯著降低復發(fā)率P<0.00014項隨機對照研究，初治基因1型延遲應(yīng)答患者，對比48周與72周療程的復發(fā)率比值差（復發(fā)）BergButiPearlmanFerenci總體－0.5－0.4－0.3－0.2－0.10.0基因1型延遲應(yīng)答患者——

延長療程可顯著延長壽命，降低治療支出NakamuraJ,etal.JViralHepat.2008;15(4):293-9.Markov模型分析不治療標準療程延長療程121518期望壽命質(zhì)量調(diào)整生命年年標準療程延長療程$治療經(jīng)費支出64,00068,00072,0007155969438P<0.05P<0.05P<0.05普通IFN治療未獲得cEVR

——12周換用派羅欣并延長療程治療時間（周）HCVRNA檢測限HCVRNA(log10IU/mL)0412182430364248546066728制定個體化治療方案普通IFN治療換用派羅欣持續(xù)無應(yīng)答應(yīng)答無法持續(xù)SVR派羅欣具有更持久強效的抗病毒活性

——派羅欣可維持體內(nèi)IFN活性長期穩(wěn)定IFN活性(U/ml)BailonP,etal.BioconjugateChem.2001;12:195-202.051015202530354045時間（小時）110100100010000派羅欣普通IFN派羅欣可持續(xù)抑制病毒

——派羅欣治療有助于避免療程中病毒反彈HCVRNA水平相對于基線值的平均改變(log10)治療天數(shù)KiefferTL,etal.Hepatology.2007;46(3):631-9.510150–0.50–1–1.5派羅欣對臨床難治性患者的療效顯著優(yōu)于普通IFN01020304036%SVR(%)

46%普通干擾素派羅欣50基因1型基線病毒載量>2×10601020304041%SVR(%)53%普通干擾素派羅欣

50P=0.01P=0.01FriedMW,etal.NEnglJMed.2002;347:975-82.普通IFN治療未獲得cEVR患者

12周換用派羅欣的重要意義取得EVR是獲得SVR的最重要的預測因子之一，對于普通干擾素未取得EVR的患者有必要調(diào)整治療方案維持穩(wěn)定強效的抗病毒活性確保HCVRNA持續(xù)陰性提高SVR率——避免人為制造出更多的難治性患者無應(yīng)答、復發(fā)患者強化治療策略——

大劑量派羅欣，并延長療程治療時間（周）HCVRNA檢測限HCVRNA(log10IU/mL)標準方案0412182430364248546066728延長療程強化方案加大劑量干擾素類藥物無應(yīng)答患者——

派羅欣治療是獲得SVR的陽性預測因子CammàC,etal.JHepatol.2009;51(4):675-81.納入14篇全文論著，共3898例無應(yīng)答再次治療患者，其中11項為多中心研究薈萃回歸分析010203021.213.4派羅欣組PEG-IFNalfa-2b組P=0.029SVR(%)普通IFN無應(yīng)答患者——

大劑量PEG-IFN治療可獲得更高的SVR率SingalAG,etal.JHepatol.2009;51(4):675-81;AlimentPharmacolTher.2010;32(8):969-83.薈萃回歸分析，納入7項隨機對照研究0.21114.75RR(95%CI)1.43(0.99,2.06)1.68(0.59,4.75)0.98(0.31,3.11)1.55(0.61,3.93)1.78(0.68,4.69)1.19(0.61,2.30)1.39(0.52,3.70)1.49(1.09,2.04)RENEWSpanishHighDoseInductionStudyConsensusInterferonStudyPEGInterferonalfa2bRetreatmentAlamoStudyGroupBergmannStudyScottoStudy總體PEG-IFN無應(yīng)答患者采用

派羅欣再次治療72周獲得更高的SVR率8%JensenD,etal.AnnInternMed2009;150:528–540.Poynardetal.Gastroenterology2009;136:1618-1628.48周16%72周02010SVR(%)4%EPIC研究REPEAT研究基因1/4型，既往PEG-IFNalfa-2b+RBV無應(yīng)答患者采用派羅欣+RBV再次治療基因1型，既往PEG-IFN+RBV無應(yīng)答患者采用PEG-IFNalfa-2b+RBV再次治療48周n=檢測限：125IU/mL檢測限：50IU/mLPEG-IFN復發(fā)患者

再次治療72周亦可獲得更好的SVR率KaiserS,etal.Hepatology2008;48(4,Suppl);1140A.Poynardetal.Gastroenterology2009;136:1618-1628.50%72周05025SVR(%)33%EPIC研究Kaiser研究既往PEG-IFN+RBV復發(fā)患者采用派羅欣+RBV再次治療既往PEG-IFN+RBV復發(fā)患者采用PEG-IFNalfa-2b+RBV再次治療48周無應(yīng)答患者的低劑量長期維持治療治療時間（周）HCVRNA檢測限HCVRNA(log10IU/mL)無應(yīng)答0412182430364248546066728低劑量長期維持治療派羅欣低劑量維持治療顯著降低

既往治療無效肝硬化患者的肝癌發(fā)生率HALT-C研究：1050例Ishak纖維化評分≥3的慢性丙肝既往治療無效患者，隨機分組：停止治療或接受派羅欣90ug/周維持治療3.5年；隨訪中位時間6.1年LokAS,etal.AASLD2010,#214;HR0.45(95%CI0.24-0.83,p=0.01)肝癌累積發(fā)生率(%)肝硬化停止治療年02010012543678肝硬化繼續(xù)治療療程中應(yīng)答不佳患者的治療策略總結(jié)PEG-IFN延遲應(yīng)答患者應(yīng)延長療程，維持足夠的HCVRNA陰性時間普通IFN治療未獲得cEVR的患者在12周時應(yīng)換用派羅欣，增強病毒抑制效力，提高SVR率，減少治療失敗無應(yīng)答患者，應(yīng)采用派羅欣+RBV強化治療：加大劑量、延長療程對于肝硬化無應(yīng)答患者，派羅欣低