第十四章-第三節(jié)-闌尾炎-2016

第十四章第三節(jié)闌尾炎2016第四節(jié)

急性闌尾炎病人的護(hù)理

1、熟悉急性闌尾炎的病因及病理分型

2、掌握急性闌尾炎的護(hù)理評(píng)估

3、了解急性闌尾炎的治療原則

4、說出急性闌尾炎的護(hù)理診斷

5、掌握急性闌尾炎的護(hù)理措施

課程目標(biāo)

臨床護(hù)理病案

王平，女，15歲。因腹痛5小時(shí)，伴惡心、嘔吐經(jīng)門診檢查入院。病人昨天因淋雨后感身體不適，今晨，上腹部疼痛，但入院時(shí)感覺右下腹劇痛。查體：T38.5℃，右下腹壓痛明顯，門診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞89%。1、考慮該病人是何疾病？診斷依據(jù)是什么？2、為進(jìn)一步明確診斷可做哪些檢查？3、若需手術(shù)，請說出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。概念急性闌尾炎是闌尾腔內(nèi)和闌尾組織的急性化膿性感染。是腹部外科的常見病，在急腹癥中最多見。青壯年多見，男性多見。解剖生理概要大小:5～10×0.5～0.7cm體表投影:McBureny點(diǎn)解剖生理概要手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。闌尾尖端指向有六種類型回腸后位回腸前位盲腸后位盲腸下位盲腸外側(cè)位盆位回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側(cè)位盲腸后位解剖生理概要闌尾動(dòng)脈來自回結(jié)腸動(dòng)脈，是無側(cè)支的終末動(dòng)脈，故腔內(nèi)壓力增高使動(dòng)脈受壓易導(dǎo)致闌尾缺血壞死解剖生理概要靜脈與動(dòng)脈伴行，最后匯入門靜脈，故闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫病理分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫1、急性單純性闌尾炎外觀輕度腫脹、漿膜充血并失去正常光澤表面有少數(shù)纖維素性滲出物臨床表現(xiàn)較輕2、急性化膿性闌尾炎腫脹明顯，漿膜高度充血表面覆蓋纖維素性滲出物周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎臨床表現(xiàn)較重3、急性壞疽性闌尾炎管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙可引起穿孔，如未被包裹，感染擴(kuò)散，可引起彌漫性腹膜炎4、闌尾周圍膿腫大網(wǎng)膜將闌尾包裹、粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫

病因堵塞原因：淋巴濾泡明顯增生、糞石、蛔蟲、腫瘤1、闌尾管腔梗阻：最常見3、神經(jīng)反射：誘因。常因外傷、勞累、受寒引起。2、細(xì)菌入侵：主要為大腸桿菌和厭氧菌引起。正常闌尾急性闌尾炎

慢性闌尾炎

闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎死亡病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、局限化、炎癥擴(kuò)散1、癥狀：上腹部或臍周疼痛固定的右下腹疼痛（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。（3）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。（1）典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。臨床表現(xiàn)不同類型闌尾炎的特點(diǎn)類型疼痛體征單純性輕度隱痛右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，體溫低熱化膿性陣發(fā)性脹痛和劇痛局限性的壓痛，反跳痛、肌緊張，中度壞疽性持續(xù)性劇烈腹痛局限性的壓痛，反跳痛、肌緊張，高熱闌尾穿孔腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇彌漫性的壓痛，反跳痛、肌緊張，高熱闌尾周圍膿腫右下腹局限性肌緊張、可觸及包塊，質(zhì)中，邊緣光滑，界限不清，低熱（3）腹部包塊：闌尾周圍膿腫時(shí)，右下腹觸及。臨床表現(xiàn)2、體征：（1）典型體征：右下腹固定壓痛點(diǎn)（2）腹膜刺激征：局限性或彌漫性3、并發(fā)癥（1）最常見：急性化膿性腹膜炎（2）若出現(xiàn)寒顫、高熱、黃疸－－門靜脈炎（3）腹腔膿腫臨床表現(xiàn)輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高。尿常規(guī)。（2）腹部B超：闌尾腔擴(kuò)大，闌尾增粗。結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)一手壓住左下腹另手按壓近端結(jié)腸結(jié)腸積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)（+）——后位，盲腸后，腰大肌前腰大肌盲腸闌尾閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)和直腸指檢仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌，說明闌尾處于低位。若直腸指檢能觸及闌尾，引起腹痛增加，也說明闌尾處于低位或指向盆腔。幾種特殊類型闌尾炎小兒闌尾炎妊娠期闌尾炎老年人闌尾炎慢性闌尾炎1.小兒闌尾炎臨床特點(diǎn)：---早期僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等---因大網(wǎng)膜短，難以移動(dòng)包裹闌尾，且病情發(fā)展快，故穿孔率和死亡率高！處理原則：早期手術(shù)治療！特殊類型闌尾炎2.妊娠期闌尾炎較常見，發(fā)病多在妊娠的前6個(gè)月臨床特點(diǎn)：

---壓痛點(diǎn)上移---壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯

---大網(wǎng)膜不易包裹、腹膜炎不易被局限而擴(kuò)散

---子宮受炎癥刺激，易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全。處理原則：闌尾切除術(shù)特殊類型闌尾炎2.妊娠期闌尾炎較常見，發(fā)病多在妊娠的前6個(gè)月臨床特點(diǎn)：

---壓痛點(diǎn)上移---壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯

---大網(wǎng)膜不易包裹、腹膜炎不易被局限而擴(kuò)散

---子宮受炎癥刺激，易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全。處理原則：闌尾切除術(shù)特殊類型闌尾炎妊娠早期（1-3個(gè)月），不論其臨床表現(xiàn)輕重，均應(yīng)手術(shù)治療；妊娠中期（4-6個(gè)月），可采用非手術(shù)治療，當(dāng)然，此時(shí)手術(shù)治療的安全系數(shù)也比妊娠早期大，一般認(rèn)為此時(shí)是手術(shù)切除闌尾的最佳時(shí)機(jī)；妊娠晚期，應(yīng)手術(shù)治療，即使因手術(shù)刺激引起早產(chǎn)，絕大多數(shù)嬰兒能成活，手術(shù)對孕婦的影響也不大，術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素和保胎藥。。特殊類型闌尾炎3.老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)

---臨床表現(xiàn)輕而病理改變嚴(yán)重，易延誤診斷---合并癥多，常伴發(fā)心血管疾病、糖尿病等處理原則：及時(shí)手術(shù)！幾種特殊類型闌尾炎小兒闌尾炎妊娠期闌尾炎老年人闌尾炎慢性闌尾炎：因反復(fù)發(fā)作，建議手術(shù)治療治療原則急性單純性闌尾炎:非手術(shù)治療化膿性、穿孔性闌尾炎:立即手術(shù)闌尾周圍膿腫:非手術(shù)3個(gè)月后仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。治療原則非手術(shù)治療：基礎(chǔ)：臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對癥。抗菌：控制感染手術(shù)治療：發(fā)病24h內(nèi)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)方式為闌尾切除術(shù)麻醉---一般采用硬脊膜外麻醉。術(shù)后并發(fā)癥：內(nèi)出血、切口感染（最常見）、腹腔膿腫、糞瘺、粘連性腸梗阻。

探查切口

橫切口

斜切口

闌尾手術(shù)切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)常見護(hù)理診斷/問題疼痛與闌尾炎癥有關(guān)體溫過高與闌尾炎癥有關(guān)潛在并發(fā)癥：術(shù)前：腹膜炎、門靜脈炎、腹腔膿腫術(shù)后：內(nèi)出血、切口感染、粘連性腸梗阻及糞瘺等護(hù)理措施－非手術(shù)治療與術(shù)前原則上同急性腹膜炎的護(hù)理心理護(hù)理病情觀察：注意病程中腹痛突然減輕的意義對癥護(hù)理：物理降溫、止痛、止吐，便秘忌灌腸和用瀉藥，可以用開塞露控制感染術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施---術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理：體位與活動(dòng):根據(jù)麻醉要求取臥位，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。鼓勵(lì)病人術(shù)后次日下床活動(dòng)，減少腸粘連的發(fā)生。飲食:肛門排氣后可進(jìn)食,勿進(jìn)食過多甜食、豆制品和牛奶。2、病情觀察：密切監(jiān)測生命體征及病情變化3、切口和引流管的護(hù)理4、用藥護(hù)理：1周內(nèi)忌灌腸和用瀉藥，便秘可以用開塞露。5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）切口感染（2