工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

第頁共頁工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書一、協(xié)議雙方甲方：工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“甲方”）乙方：參保人或其法定代理人（以下簡稱“乙方”）二、協(xié)議背景1.甲方是根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)設(shè)立的工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)管理工傷保險基金和提供工傷保險相關(guān)服務(wù)。2.乙方是參加工傷保險的一方，享受工傷保險提供的相關(guān)權(quán)益。三、協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了明確甲方和乙方在工傷保險醫(yī)療服務(wù)方面的權(quán)責(zé)，并約定雙方的權(quán)益和義務(wù)。四、協(xié)議內(nèi)容1.醫(yī)療費用支付1.1甲方將根據(jù)乙方符合工傷保險規(guī)定的醫(yī)療費用報銷的范圍和比例，按照相關(guān)規(guī)定支付乙方的醫(yī)療費用。1.2乙方在就醫(yī)時，應(yīng)提交相關(guān)的醫(yī)療費用報銷申請，提供真實有效的醫(yī)療費用發(fā)票或憑證，以便甲方進(jìn)行費用核實和支付。1.3乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的醫(yī)療費用報銷規(guī)定，不得違規(guī)操作或騙取醫(yī)療費用報銷。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督2.1甲方將監(jiān)督和檢查醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保乙方享受到合格的醫(yī)療服務(wù)。2.2乙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議或投訴時，可向甲方進(jìn)行申訴，甲方將及時處理并給予回復(fù)。3.乙方的義務(wù)3.1乙方應(yīng)依法參加工傷保險并繳納相應(yīng)的保險費。3.2乙方應(yīng)遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，并按照醫(yī)療機構(gòu)的要求提供真實有效的個人信息。3.3乙方應(yīng)如實告知醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)病情、過往疾病史等相關(guān)信息。3.4乙方應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的要求，積極配合治療和康復(fù)。4.甲方的義務(wù)4.1甲方應(yīng)按照工傷保險法和相關(guān)規(guī)定，及時支付乙方的醫(yī)療費用。4.2甲方應(yīng)監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保乙方的合法權(quán)益。4.3甲方應(yīng)對乙方的投訴和申訴給予及時處理，并做出回復(fù)和解決。5.協(xié)議的變更和終止5.1雙方協(xié)商一致可以對本協(xié)議進(jìn)行變更。5.2甲方或乙方如有違反協(xié)議的行為，對方有權(quán)解除本協(xié)議。5.3協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和協(xié)議約定處理未決事項。五、協(xié)議生效和效力1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。2.本協(xié)議在雙方履行完畢后即告結(jié)束。3.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。4.本協(xié)議的任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可通過法律途徑進(jìn)行解決。甲方（工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)）：簽字：日期