醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)報(bào)銷醫(yī)療行業(yè)工作總結(jié)成品模板兩篇

醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)HospitalMedicalInsuranceTrainingXXX目錄1醫(yī)保形勢(shì)2各類醫(yī)保政策3費(fèi)用的結(jié)算與考核4容易出現(xiàn)的問(wèn)題5參保人就診程序PARTONE醫(yī)保形勢(shì)Healthcaresituation全面覆蓋是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)我們應(yīng)做好以下工作改善服務(wù)態(tài)度規(guī)范醫(yī)保行為

提高醫(yī)療質(zhì)量

合理控制醫(yī)療費(fèi)用處理好醫(yī)?；既哧P(guān)系

實(shí)現(xiàn)共贏PARTTWO各類醫(yī)保政策Variousmedicalinsurancepolicies123城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)Q:哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療資格？經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)Q:哪些人適用于xx城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本辦法？本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工（含下崗職工）、退休人員、失業(yè)前已參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)Q:參保人住院醫(yī)療待遇需先交一定的費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，分段計(jì)算，累加支付一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，醫(yī)保最高支付限額

6

萬(wàn)元出院15日后需向醫(yī)保處申報(bào)審批后才能再次入院一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的門檻線為基數(shù)，以后每次遞減20%，3次后不再遞減城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)Q:特殊檢查大型儀器診斷或單項(xiàng)特殊檢查費(fèi)用在200元以上符合《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的檢查城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)Q:特殊治療指因病情需要而采取特殊方法或單項(xiàng)特殊治療費(fèi)用在200元以上符合《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的治療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

安裝人工器官和心臟起搏器的器官費(fèi)用實(shí)行限標(biāo)準(zhǔn)（萬(wàn)）

心臟起搏器1.5人工關(guān)節(jié)1血管內(nèi)導(dǎo)管及球囊0.5支架1.5人工瓣膜1射頻清融術(shù)的大頭電極和標(biāo)測(cè)電極1人工晶體0.12人工股骨頭0.3人體器官組織移植器官組織源費(fèi)用自理進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，個(gè)人先自付8%安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個(gè)人先自付10％城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)Q:外地就診怎么辦？123轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，個(gè)人先自付10%，其后個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的規(guī)定報(bào)銷支付，其個(gè)人先行自付10%。因公出差人員的個(gè)人先行自付10%的部分由派出單位承擔(dān)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)Q:外地就診怎么辦？45參保人住院期間使用xx省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的乙類藥品的，其費(fèi)用由個(gè)人先自付10％，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付，自費(fèi)藥品全部由參保人個(gè)人自付。出院時(shí)帶藥不得超過(guò)三天的藥量，禁帶注射用藥出院，門診病人帶藥急性病3天量、慢性疾病7天量。6定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的檢查、治療、手術(shù)、用藥等醫(yī)療服務(wù)，必須在使用前告知參保人或家屬，在征得同意并簽字后執(zhí)行。（急診危重病人搶救期間，可暫緩上述程序，待病情穩(wěn)定后補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

成年居民參保要求無(wú)用人單位且未實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)、未享受公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上未成年居民要求年齡在18周歲以下，或年齡在18周歲以上但仍在學(xué)校就讀的學(xué)生參保后，參保對(duì)象可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特殊病種門診最高補(bǔ)助60%

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2010年起，參加了的居民可享受門診家庭補(bǔ)償金待遇門診家庭補(bǔ)償金按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%劃入。成年人50元、未成年人15元。用于參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用支付和抵繳大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。同時(shí)，享有特殊病門診待遇。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病門診病種數(shù)量、種類和限額標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

使用乙類藥品個(gè)人需先付15%，再按照規(guī)定的比例報(bào)銷住院和門診特殊病種中需要特殊檢查、特殊治療等個(gè)人需先自付20%后，再按規(guī)定的比例報(bào)銷住院治療中使用的特殊材料，報(bào)銷最高限額為5000元結(jié)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為成年人105000元/年，未成年人為115000元/年外傷患者要《外傷調(diào)查表》；報(bào)銷費(fèi)用超出8000元者需辦理《大額醫(yī)療費(fèi)審批單》未成年人（含在校大學(xué)生）同時(shí)參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和各種商業(yè)保險(xiǎn)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑原始發(fā)票先由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)要求嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)定，保證病歷、處方書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、規(guī)范性。每人次住院補(bǔ)償均須一份完整病歷資料，包括病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、病程記錄、輔助檢查單、知情同意書(shū)、醫(yī)囑單、體溫單等病歷資料

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合服務(wù)管理新農(nóng)合患者的相對(duì)的入院窗口參合農(nóng)民在縣內(nèi)須持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡）江西省新農(nóng)合參合農(nóng)民縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明加蓋“新農(nóng)合”印章入院后3天內(nèi)，完成身份的核對(duì)經(jīng)治醫(yī)生核對(duì)確認(rèn)后在轉(zhuǎn)診證明上簽字并加蓋印章，作為參合農(nóng)民出院直補(bǔ)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的憑證

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合服務(wù)管理嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，參合農(nóng)民年住院補(bǔ)償受益面不得高于8%。參合病人的臨床用藥應(yīng)優(yōu)先在《目錄》內(nèi)選擇，對(duì)超出基本用藥目錄之外的自費(fèi)藥品實(shí)行限額，省、市級(jí)不得超過(guò)15%。在服務(wù)過(guò)程中，凡需使用超出新農(nóng)合基本用藥目錄的藥品，擬選用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，要履行向患者告知義務(wù)，征得患者或家屬簽字同意后方可施行。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合服務(wù)管理

不得一次住院分解成二次甚至二次以上；不準(zhǔn)到門診做大型檢查；不準(zhǔn)在門診藥房取藥或院外購(gòu)藥。在本院住院期間產(chǎn)生的門診檢查費(fèi)、門診藥費(fèi)乃至院外藥費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為出院參合患者主動(dòng)提供詳實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、疾病證明書(shū)等有關(guān)材料。直補(bǔ)材料不齊全和無(wú)法確認(rèn)參合身份的外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)確定定點(diǎn)資格的轄區(qū)內(nèi)所有住院參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行直補(bǔ)PARTTHREE費(fèi)用的結(jié)算與考核Expensesettlementandassessment城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以人次定額、直補(bǔ)和考核的方式進(jìn)行人次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次2800元不足定額標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，全額撥付超出住院定額標(biāo)準(zhǔn)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用按70%的比例予以直補(bǔ)，剩余30%進(jìn)行考核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以人次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次4500元當(dāng)實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用低于或高出定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，低于或高出的統(tǒng)籌費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民醫(yī)保局各承擔(dān)50%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算實(shí)施細(xì)則個(gè)人負(fù)擔(dān)比例：個(gè)人負(fù)擔(dān)比例占總費(fèi)用的30%以內(nèi)。當(dāng)全年人均住院費(fèi)用低于住院定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例占總費(fèi)用的控制指標(biāo)提高到45%以內(nèi)；藥品費(fèi)用總比：藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額比例控制在三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院60%、?？坪鸵患?jí)醫(yī)院70%比例；乙類藥品占比：乙類藥品總費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例控制在70%以內(nèi)自費(fèi)藥品占比：自費(fèi)藥品占醫(yī)療費(fèi)用總額比例控制在10%以內(nèi)；人均住院費(fèi)用：人均住院費(fèi)用控制在同級(jí)醫(yī)院上年度的平均數(shù)乘以當(dāng)年物價(jià)增長(zhǎng)系數(shù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算實(shí)施細(xì)則個(gè)人負(fù)擔(dān)比例：個(gè)人負(fù)擔(dān)比例占總費(fèi)用的30%以內(nèi)。當(dāng)全年人均住院費(fèi)用低于住院定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例占總費(fèi)用的控制指標(biāo)提高到45%以內(nèi)；藥品費(fèi)用總比：藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額比例控制在三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院60%、?？坪鸵患?jí)醫(yī)院70%比例；乙類藥品占比：乙類藥品總費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例控制在70%以內(nèi)自費(fèi)藥品占比：自費(fèi)藥品占醫(yī)療費(fèi)用總額比例控制在10%以內(nèi)；人均住院費(fèi)用：人均住院費(fèi)用控制在同級(jí)醫(yī)院上年度的平均數(shù)乘以當(dāng)年物價(jià)增長(zhǎng)系數(shù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用起付線600元超出的費(fèi)用報(bào)銷比例執(zhí)行補(bǔ)償費(fèi)用即時(shí)結(jié)外傷30%非外傷50%特殊診療剔除30%中草藥上調(diào)10%內(nèi)置材料國(guó)產(chǎn)下列違規(guī)行為，農(nóng)民不予支付掛床住院套取新農(nóng)合基金，采用虛假宣傳以及其它不正當(dāng)手段誘騙參合農(nóng)民住院的，或?qū)⒎铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)應(yīng)予出院的參合農(nóng)民繼續(xù)滯留住院的未審核而將新農(nóng)合基金不予支付的醫(yī)藥費(fèi)用列入支付范圍的非診療需要進(jìn)行過(guò)度檢查治療或重復(fù)檢查治療的，或違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫(yī)囑外濫用藥的不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)，導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的一二四五下列違規(guī)行為，農(nóng)民不予支付違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)的違反藥品價(jià)格政策，擅自提高藥品價(jià)格的超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄用藥和檢查范圍，未履行向參合農(nóng)民患者或家屬告知義務(wù)的未按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行直補(bǔ)，并讓參合農(nóng)民承擔(dān)新農(nóng)合基金不予支付的不合理醫(yī)藥費(fèi)用的六七八九考核硬性指標(biāo)自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用的比例控制在15%以內(nèi)，超出部分醫(yī)院承擔(dān)。PARTFOUR容易出現(xiàn)的問(wèn)題Promisingproblems新農(nóng)合藥品自費(fèi)比例超出規(guī)定的15%；外傷病人病因不詳細(xì)出院多帶藥除南新兩縣、經(jīng)開(kāi)區(qū)、高新區(qū)外，其余縣區(qū)一律要到當(dāng)?shù)亻_(kāi)具《轉(zhuǎn)診單》存在外出掛床的現(xiàn)象限制性使用藥物限制性使用藥物氨基酸注射液酮咯酸氨丁三醇鹽酸丙泊他莫骨肽注射液骨肽片頸復(fù)康顆粒車前番瀉顆粒根痛平顆粒醫(yī)保限制性使用藥物限制性使用藥物氨基酸注射液酮咯酸氨丁三醇鹽酸丙泊他莫骨肽注射液骨肽片頸復(fù)康顆粒車前番瀉顆粒根痛平顆粒醫(yī)保新農(nóng)合頭孢替唑鈉頭孢哌哃鈉/他唑巴坦鈉哌拉西林鈉/舒巴坦鈉頭孢西丁鈉利伐沙班片呋西地酸鈉依達(dá)拉奉注射液丹紅注射液小牛血清去蛋白提取物注射用燈盞花素骨肽片骨肽注射液復(fù)方骨肽注射液氯諾昔康針鹽酸瑞芬太尼順苯磺酸阿曲庫(kù)銨轉(zhuǎn)化糖注射液鹽酸艾司洛爾針鹽酸丙泊他莫青鵬膏劑復(fù)方角菜酸酯栓依托芬那酯凝膠骨化三醇膠丸注射用脂溶性維生素氨基酸注射液、雪山金羅漢止痛涂膜劑縮合葡萄糖馬來(lái)酸桂哌齊特注射液玻璃酸鈉注射液酮咯酸氨丁三醇頸復(fù)康顆粒車前番瀉顆粒根痛平顆粒20%脂肪乳依托咪酯脂肪乳金天格膠囊琥珀酰明膠注射液甲鈷胺片曲美他嗪片十味活血丸羥乙基淀粉氯化鈉注射液新農(nóng)合PARTFIVE參保人就醫(yī)程序Proceduresformedicaltreatmentofinsuredpersons門診就診程序掛號(hào)時(shí)出示醫(yī)?？剖揖驮\到醫(yī)保窗口刷卡結(jié)算住院就醫(yī)程序參保人持醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)院的出入院窗口辦理入院手續(xù)，工作人員暫時(shí)收下醫(yī)?？?，同時(shí)將參保人的住院信息傳送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出院時(shí)，參保人持主治醫(yī)師提供的住院材料到出入院窗口辦理出院手續(xù)時(shí)，其只支付個(gè)人自付部分，報(bào)銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算參保人取回醫(yī)?？ǜ兄x您的聆聽(tīng)XXXThankyouforyourlistening醫(yī)保政策培訓(xùn)officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣講人：時(shí)間：20XX.XX目錄01醫(yī)保政策概述02各類醫(yī)療政策03存在主要問(wèn)題04醫(yī)保管理要求醫(yī)保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘人。目前能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)）。醫(yī)保政策概述各類醫(yī)療政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄各類醫(yī)療政策統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。二次（含二次）以上住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。各類醫(yī)療政策基本醫(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)院等級(jí)人員類別起付線甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職800元14%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；20萬(wàn)以上。（最高賠付30萬(wàn)元）2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；退休11.2%二級(jí)在職600元11%退休8.8%一級(jí)在職400元8%退休6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的（含20萬(wàn)元）4%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)個(gè)人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療政策費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4.5萬(wàn)元到10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）6%乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。10萬(wàn)元到20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）4%20萬(wàn)元以上2%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц都彝ィ▊€(gè)人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付個(gè)人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級(jí)在職職工退休職工一級(jí)醫(yī)院10%8%二級(jí)醫(yī)院13%10.4%三級(jí)醫(yī)院16%12.8%各類醫(yī)療政策年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各類醫(yī)療政策參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個(gè)參保年度內(nèi))大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬(wàn)元以下94%6%10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)20萬(wàn)元以下96%4%20萬(wàn)元以上98%2%各類醫(yī)療政策存在主要問(wèn)題第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立項(xiàng)目：更換床單，收取一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)×。2、Ⅰ級(jí)護(hù)理Ⅰ護(hù)到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級(jí)護(hù)理。3、無(wú)醫(yī)囑亂收費(fèi)：深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法?！?、亂收費(fèi)：靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療：輸血收取?！?、醫(yī)囑、報(bào)告單與收費(fèi)不符：如彩超報(bào)告2張，收費(fèi)4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi)，不應(yīng)按小時(shí)收費(fèi)、大量收取60毫升注射器。×7、出院帶藥超量：慢性病超過(guò)15天量。×8、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單?！?、無(wú)指征用藥：大量、長(zhǎng)期使用高檔抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月×10、不合理用藥：考慮結(jié)核且無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，無(wú)需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院?！链嬖谥饕獑?wèn)題醫(yī)保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)