婦產(chǎn)科學(xué)《胎兒附屬物異常（胎膜、臍帶和羊水）》課件

胎兒附屬物異常胎兒附屬物異常胎膜早破胎盤(pán)異常羊水量異常臍帶異常胎兒附屬物異常胎兒附屬物異常第一節(jié)胎膜早破PrematureRuptureofMemberane(PROM)主頁(yè)胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱(chēng)胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROMofterm)：發(fā)生在妊娠滿(mǎn)37周后，占分娩總數(shù)的10%;未足月胎膜早破（pretermPROM,PPROM）：發(fā)生在妊娠不滿(mǎn)37周者，發(fā)生率為2.0%～3.5%；胎膜早破的妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)。孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第一節(jié)胎膜早破1．生殖道病原體上行性感染2．羊膜腔壓力增高3．胎膜受力不均4．部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏其他原因5．宮頸內(nèi)口松弛胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．生殖道病原微生物上行性感染第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破患者，羊水細(xì)菌培養(yǎng)28%～50%呈陽(yáng)性，其微生物與宮頸內(nèi)口分泌物培養(yǎng)結(jié)果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤(rùn)于胎膜中的中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張能力下降，而致胎膜早破。2．羊膜腔壓力增高雙胎妊娠、羊水過(guò)多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加上胎膜局部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱的胎膜處，引起胎膜早破。3．胎膜受力不均胎位異常、頭盆不稱(chēng)等可使胎兒先露部不能與骨盆入口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜早破。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響4．部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏胎膜早破者常發(fā)現(xiàn)母血維生素C濃度降低，母、臍血清中銅元素降低；機(jī)制：膠原是維持羊膜韌性的主要因素。維生素C能降低膠原酶及其活性，銅元素缺乏能抑制膠原纖維與彈性硬蛋白的成熟。5．宮頸內(nèi)口松弛宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，使該處羊水囊受壓不均，加之此處胎膜最接近陰道，缺乏宮頸粘液保護(hù)，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響90%患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆；肛門(mén)檢查上推胎兒先露部時(shí)，見(jiàn)液體從陰道流出，有時(shí)可見(jiàn)到流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色；如并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液有臭味，并伴發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛等急性感染表現(xiàn)；隱匿性羊膜腔感染時(shí)，無(wú)明顯發(fā)熱，常出現(xiàn)母兒心率增快；患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第一節(jié)胎膜早破窺器檢查陰道pH值測(cè)定陰道液涂片檢查陰道液（1）1．胎膜早破的診斷

（2）（3）（4）檢查羊膜鏡主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．胎膜早破的診斷（1）陰道窺器檢查：見(jiàn)液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見(jiàn)到胎脂樣物質(zhì)是診斷胎膜早破的直接證據(jù)。（2）陰道液pH值測(cè)定：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5，如陰道液pH值＞6.5，提示胎膜早破可能性大，診斷正確率可達(dá)90%。若陰道液被血、尿、精液及細(xì)菌性陰道病所致的大量白帶污染，可產(chǎn)生假陽(yáng)性。

第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．胎膜早破的診斷（3）陰道液涂片檢查：①取陰道后穹隆積液于干凈玻片上，顯微鏡下見(jiàn)到羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。診斷正確率可達(dá)95%。②如陰道液涂片用0.5%硫酸尼羅藍(lán)染色，鏡下可見(jiàn)桔黃色胎兒上皮細(xì)胞；③若用蘇丹Ⅲ染色，可見(jiàn)黃色脂肪小粒，確定為羊水。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．胎膜早破的診斷（4）羊膜鏡檢查：可以直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊即可診斷胎膜早破。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．羊膜腔感染的診斷第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第一節(jié)胎膜早破感染胎盤(pán)早剝對(duì)母體影響早產(chǎn)兒感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良胎兒受壓綜合征對(duì)胎兒影響主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響破膜后，陰道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜時(shí)間有關(guān),如破膜超過(guò)24小時(shí)，可使感染率增加5～10倍;除造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染外，胎膜早破還是產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)原因。隨著胎膜早破潛伏期（指破膜到產(chǎn)程開(kāi)始的間隔時(shí)間）延長(zhǎng)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率增高，且原來(lái)無(wú)明顯臨床癥狀的隱匿性絨毛膜羊膜炎常變成顯性。

第一節(jié)胎膜早破1．對(duì)母體影響（1）感染：主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．對(duì)母體影響（2）胎盤(pán)早剝：第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響足月前胎膜早破可引起胎盤(pán)早剝，確切機(jī)制尚不清楚,可能與羊水減少有關(guān)；據(jù)報(bào)道最大羊水池深度＜1cm，胎盤(pán)早剝發(fā)生率為12.3%；而最大池深度＞2cm，其發(fā)生率僅為3.5%。2．對(duì)胎兒影響（1）早產(chǎn)兒：30%～40%早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)。早產(chǎn)兒圍生兒死亡率增加。（2）感染：常引起胎兒及新生兒感染，表現(xiàn)為肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染。（3）臍帶脫垂或受壓：胎先露未銜接者破膜后臍帶脫垂的危險(xiǎn)增加；因破膜繼發(fā)性羊水減少，使臍帶受壓可致胎兒窘迫。

第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．對(duì)胎兒影響（4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎肺發(fā)育不良常引起氣胸、持續(xù)肺高壓，預(yù)后不良；破膜時(shí)孕齡越小、引發(fā)羊水過(guò)少越早，胎肺發(fā)育不良的發(fā)生率越高；如破膜潛伏期長(zhǎng)于4周，羊水過(guò)少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。1．足月胎膜早破治療第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響觀察12～24小時(shí)，80%患者可自然臨產(chǎn);臨產(chǎn)后觀察體溫、心率、宮縮、羊水流出量、性狀及氣味;必要時(shí)B型超聲檢查了解羊水量，胎兒電子監(jiān)護(hù)進(jìn)行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，了解胎兒宮內(nèi)情況；如因羊水少出現(xiàn)頻繁變異減速可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)；若未臨產(chǎn)，但發(fā)現(xiàn)有明顯羊膜腔感染體征，應(yīng)立即使用抗生素，并終止妊娠；如檢查正常，破膜后立即給予抗生素預(yù)防感染，破膜2小時(shí)后給予催產(chǎn)素引產(chǎn)。2．足月前胎膜早破治療

第一節(jié)胎膜早破指征胎肺不成熟無(wú)明顯臨床感染征象無(wú)胎兒窘迫指征胎肺成熟有明顯臨床感染征象(1)期待治療(2)終止妊娠主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破的治療難點(diǎn)，一方面要延長(zhǎng)孕周減少新生兒因不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡；另一方面隨著破膜后時(shí)間延長(zhǎng)，上行性感染不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，同樣可造成母兒預(yù)后不良。2．足月前胎膜早破治療

第一節(jié)胎膜早破①應(yīng)用抗生素②宮縮抑制劑應(yīng)用③糾正羊水過(guò)少④腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟陰道分娩剖宮產(chǎn)(1)期待治療(2)終止妊娠注意：對(duì)胎兒窘迫者，應(yīng)針對(duì)宮內(nèi)缺氧的原因，進(jìn)行治療。主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．足月前胎膜早破治療（1）期待治療：

第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響密切觀察孕婦體溫、心率、宮縮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等變化，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的明顯感染體征，及時(shí)治療。避免不必要的肛門(mén)及陰道檢查。

①應(yīng)用抗生素：足月前胎膜早破應(yīng)用抗生素，能降低胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率；亦能大幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。尤其對(duì)羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽(yáng)性者，效果最好。B族鏈球菌感染用青霉素；支原體或衣原體感染，選擇紅霉素或羅紅霉素;感染的微生物不明確，可選用FDA分類(lèi)為B類(lèi)的廣譜抗生素，常用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?？砷g斷給藥，如開(kāi)始給氨芐西林或頭孢菌素類(lèi)靜脈滴注，48小時(shí)后改為口服。若破膜后長(zhǎng)時(shí)間不臨產(chǎn)，且無(wú)明顯臨床感染征象，則停用抗生素，進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)繼續(xù)用藥。

第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響

2．足月前胎膜早破治療

（1）期待治療：②宮縮抑制劑應(yīng)用

第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響對(duì)無(wú)繼續(xù)妊娠禁忌證的患者，可考慮應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)。如無(wú)明顯宮縮，可口服利托君；有宮縮者，靜脈給藥，待宮縮消失后，口服維持用藥（詳見(jiàn)早產(chǎn)節(jié)）。

2．足月前胎膜早破治療（1）期待治療：③糾正羊水過(guò)少

第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響若孕周小,羊水明顯減少者,可行羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水，以幫助胎肺發(fā)育。④

腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟妊娠34周前的胎膜早破，予倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，共2次。2．足月前胎膜早破治療（2）終止妊娠一旦胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象，在抗感染同時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)胎位異?；?qū)m頸不成熟，縮宮素引產(chǎn)不易成功者，應(yīng)根據(jù)胎兒出生后存活的可能性，考慮剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染及時(shí)治療滴蟲(chóng)陰道炎、淋病奈氏菌感染、宮頸沙眼衣原體感染、細(xì)菌性陰道病等；注意營(yíng)養(yǎng)平衡適量補(bǔ)充銅元素或維生素C；避免腹壓突然增加特別對(duì)先露部高浮、子宮膨脹過(guò)度者，應(yīng)予以足夠休息，避免腹壓突然增加；

治療宮頸內(nèi)口松弛可于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響【小結(jié)】

臨產(chǎn)前，胎膜破裂為胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；絕大多數(shù)患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆；檢查可見(jiàn)陰道排液，有時(shí)可見(jiàn)流出液中有胎脂或胎糞污染；并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液體有臭味，伴發(fā)熱、子宮壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性等急性感染表現(xiàn)；隱匿性羊膜腔感染時(shí)，雖無(wú)明顯發(fā)熱，但常出現(xiàn)母兒心率增快；目前，胎膜早破的處理原則是：若胎肺不成熟，無(wú)明顯臨床感染征象，無(wú)胎兒窘迫，則期待治療；若胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應(yīng)立即終止妊娠。第一節(jié)胎膜早破主頁(yè)概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎兒附屬物異常第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述主頁(yè)臍帶是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換的唯一通道。若臍帶發(fā)生異常(包括臍帶過(guò)短、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)及脫垂等)，可使胎兒血供受限或受阻，導(dǎo)致胎兒窘迫、甚至胎兒死亡。小結(jié)第二節(jié)臍帶異常類(lèi)型臍帶異常包括：一、臍帶先露和臍帶脫垂二、臍帶長(zhǎng)度異常三、臍帶纏繞四、臍帶打結(jié)五、臍帶扭轉(zhuǎn)六、臍帶附著異常七、單臍動(dòng)脈主頁(yè)第二節(jié)臍帶異常概述類(lèi)型小結(jié)一、臍帶先露和臍帶脫垂1.臍帶先露(presentationofumbilicalcord)：胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，也稱(chēng)隱性臍帶脫垂。2.臍帶脫垂(prolapseofumbilicalcord)：胎膜破裂后，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道甚至外陰。第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)一、臍帶先露和臍帶脫垂臍帶脫垂容易發(fā)生在胎先露部不能銜接時(shí)，常見(jiàn)原因有：（1）胎位異常，因胎先露部與骨盆入口之間有間隙使臍帶滑落，多見(jiàn)于足先露或肩先露。（2）胎頭高浮或頭盆不稱(chēng)，使胎頭與骨盆入口間存在較大間隙。第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)一、臍帶先露和臍帶脫垂常見(jiàn)原因有：

第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)（3）早產(chǎn)胎兒偏小或多胎妊娠第二胎兒娩出前。（4）羊水過(guò)多、羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高，破膜時(shí)臍帶隨羊水沖出。（5）球拍狀胎盤(pán)、低置胎盤(pán)。（6）臍帶過(guò)長(zhǎng)。一、臍帶先露和臍帶脫垂臨床表現(xiàn)：第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)如果臍帶受壓不嚴(yán)重，臨床上無(wú)明顯異常。若臍帶受壓可出現(xiàn)胎心率變快、變慢，胎兒循環(huán)受阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)7～8分鐘），可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。陰道檢查或肛門(mén)檢查可在胎先露部前方觸及有搏動(dòng)的條索狀物。B型超聲及彩色多譜勒超聲檢查有助于明確診斷。一、臍帶先露和臍帶脫垂處理：第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)確診為臍帶脫垂，應(yīng)抬高臀部，將胎先露部上推，同時(shí)用宮縮抑制劑，以緩解臍帶受壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心。若胎兒存活，宮口未開(kāi)全，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。若宮口已開(kāi)全，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若胎心已消失，臍帶搏動(dòng)也消失則經(jīng)陰道分娩。臍帶脫垂是一種嚴(yán)重威脅胎兒生命的并發(fā)癥，須積極預(yù)防;胎膜已破者應(yīng)盡量減少走動(dòng)；對(duì)有臍帶脫垂危險(xiǎn)因素者應(yīng)減少不必要的肛查與陰道檢查;人工破膜應(yīng)避免在宮縮時(shí)進(jìn)行；對(duì)羊水偏多者宜采用高位破膜，使羊水緩慢流出。第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)一、臍帶先露和臍帶脫垂

預(yù)防二、臍帶長(zhǎng)度異常第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)大多數(shù)臍帶長(zhǎng)度為30～70cm，臍帶過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)極少;臍帶短于30cm為臍帶過(guò)短;臍帶長(zhǎng)度超過(guò)80cm者，稱(chēng)臍帶過(guò)長(zhǎng)。二、臍帶長(zhǎng)度異常臨床表現(xiàn)：第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)臍帶過(guò)短者于妊娠期間并無(wú)臨床征象；臨產(chǎn)后，由于胎先露部下降，臍帶被拉緊使胎兒血循環(huán)受阻出現(xiàn)胎兒窘迫，甚至造成胎盤(pán)早剝。過(guò)短臍帶可牽拉胎先露部，使其下降受阻，引起產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其是第二產(chǎn)程。二、臍帶長(zhǎng)度異常臨床表現(xiàn)：第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)臨產(chǎn)后疑有臍帶過(guò)短，應(yīng)抬高床腳改變體位并吸氧，胎心仍無(wú)改善應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)；臍帶過(guò)長(zhǎng)易造成臍帶纏繞、打結(jié)及脫垂等，影響胎兒安危。三、臍帶纏繞第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)定義發(fā)生率原因?qū)μ旱挠绊懩殠@胎兒頸部、四肢或軀干者稱(chēng)為臍帶纏繞。約90%為臍帶繞頸，以繞頸一周為多見(jiàn)，占分娩總數(shù)的20%左右。臍帶過(guò)長(zhǎng)胎兒過(guò)小羊水過(guò)多胎動(dòng)過(guò)頻等。與臍帶纏繞松緊、周數(shù)及臍帶長(zhǎng)短有關(guān)。三、臍帶纏繞

臍帶纏繞可出現(xiàn)以下臨床特點(diǎn)：第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)1

胎先露下降受阻234胎兒窘迫

胎心率變異減速

臍帶血流異常3

胎兒皮膚壓跡5三、臍帶纏繞5.胎兒皮膚壓跡第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)

臍帶繞頸一周U形壓跡，其上方有短條樣的臍血管橫斷面回聲。W形壓跡，其上方有等號(hào)樣的臍血管橫斷面回聲。鋸齒狀壓跡，其上方為一條衰減帶狀回聲。

臍帶繞頸二周

臍帶繞頸三周四、臍帶打結(jié)第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型臍帶假結(jié)：臍靜脈較臍動(dòng)脈長(zhǎng)，形成迂曲似結(jié)或由于臍血管較臍帶長(zhǎng)，血管卷曲似結(jié)。不影響胎兒血液循環(huán)，對(duì)胎兒危害不大。臍帶打結(jié)臍帶真結(jié)：臍帶纏繞胎體，胎兒穿過(guò)臍帶套環(huán)而成真結(jié)。影響胎兒血液循環(huán)，可引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，甚至胎死宮內(nèi)。小結(jié)五、臍帶扭轉(zhuǎn)第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)胎兒活動(dòng)可使臍帶順其縱軸扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀，生理性扭轉(zhuǎn)可達(dá)6～11周;若臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)呈繩索樣，使胎兒血循環(huán)緩慢，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧;嚴(yán)重者可致胎兒血循環(huán)中斷造成胎死宮內(nèi)。六、臍帶附著異常第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)臍帶附著在胎盤(pán)邊緣

臍帶附著在胎膜上似船帆胎膜上血管經(jīng)宮頸內(nèi)口位于胎先露前方球拍狀胎盤(pán)臍帶帆狀附著前置血管六、臍帶附著異常第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)若前置血管發(fā)生破裂，胎兒血液外流，出血量達(dá)200～300ml，即可導(dǎo)致胎兒死亡;陰道檢查可觸及有搏動(dòng)的血管;若懷疑前置血管破裂，應(yīng)取流出的血液做涂片，找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞并有胎兒血紅蛋白，即可確診;六、臍帶附著異常第二節(jié)臍帶異常主頁(yè)概述類(lèi)型小結(jié)臍帶邊緣附著一般不影響母體和胎兒生命，多在產(chǎn)后胎盤(pán)檢查時(shí)始被發(fā)現(xiàn);臍帶帆狀附著，常伴有單臍動(dòng)脈，故胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)病率增加。七、單臍動(dòng)脈主頁(yè)第二節(jié)臍帶異常概述類(lèi)型小結(jié)正常臍帶有兩條臍動(dòng)脈，一條臍靜脈。如只有一條臍動(dòng)脈，稱(chēng)為單臍動(dòng)脈；單臍動(dòng)脈的胎兒常伴有先天畸形，多為心血管畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷或泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形；故單臍動(dòng)脈胎兒的結(jié)局多為早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)?！拘〗Y(jié)】臍帶異常包括臍帶過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、臍帶附著異常及少見(jiàn)的臍帶血腫、囊腫、腫瘤、臍膨出等；臍帶過(guò)短易引起胎兒窘迫，甚至造成胎盤(pán)早剝,過(guò)長(zhǎng)的臍帶易造成臍帶纏繞、打結(jié)及脫垂等;主頁(yè)第二節(jié)臍帶異常概述類(lèi)型小結(jié)【小結(jié)】

臍帶真結(jié)及臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)可影響胎兒血供者致胎死宮內(nèi);B型可協(xié)助診斷臍帶纏繞及臍帶和胎盤(pán)附著的關(guān)系;臍帶帆狀附著應(yīng)警惕前置血管；臍帶帆狀附著常伴有單臍動(dòng)脈；單臍動(dòng)脈的胎兒常伴有先天畸形。主頁(yè)第二節(jié)臍帶異常概述類(lèi)型小結(jié)第九章胎兒附屬物異常第三節(jié)羊水量異常主頁(yè)第三節(jié)羊水量異常主頁(yè)概述羊水過(guò)多羊水過(guò)少掌握羊水量異常的診斷要點(diǎn)熟悉羊水量異常的常見(jiàn)原因及處理

了解

對(duì)母兒的危害性教學(xué)重點(diǎn)正常妊娠時(shí)羊水的產(chǎn)生與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡中，任何引起羊水產(chǎn)生與吸收失衡的因素均可造成羊水過(guò)多或過(guò)少的病理狀態(tài)。羊水量異常包括：一、羊水過(guò)多二、羊水過(guò)少第三節(jié)羊水量異常主頁(yè)概述羊水過(guò)多羊水過(guò)少一、羊水過(guò)多Polyhydramnios第三節(jié)羊水量異常主頁(yè)主頁(yè)妊娠期間，羊水量超過(guò)2000ml者稱(chēng)羊水過(guò)多（polyhydramnios）。發(fā)生率為1%～3%。如羊水量增加緩慢，往往癥狀輕微，稱(chēng)慢性羊水過(guò)多；若羊水在數(shù)日內(nèi)迅速增加，壓迫癥狀嚴(yán)重，稱(chēng)為急性羊水過(guò)多。第三節(jié)羊水量異常病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療一、羊水過(guò)多母兒影響約1/3羊水過(guò)多的病因不明，多數(shù)重度羊水過(guò)多可能為：1.胎兒畸形2.染色體異常3.雙胎妊娠4.GDM或糖尿病合并妊娠

第三節(jié)羊水量異常5.胎兒水腫6.胎盤(pán)臍帶病變7.特發(fā)性羊水過(guò)多一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響第三節(jié)羊水量異常1.胎兒畸形?神經(jīng)管缺陷性疾病最常見(jiàn)，約占50%，其中主要為開(kāi)放性神經(jīng)管畸形；?胎兒食管、十二指腸閉鎖;?無(wú)腦兒、顯性脊柱裂。2.染色體異常?18-三體、21-三體、13-三體胎兒可出現(xiàn)胎兒吞咽羊水障礙，引起羊水過(guò)多。一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響3.雙胎妊娠?約12％的雙胎妊娠合并羊水過(guò)多，是單胎妊娠的10倍多。單卵單絨毛膜雙羊膜囊時(shí)，兩個(gè)胎盤(pán)動(dòng)靜脈吻合，易并發(fā)雙胎輸血綜合征，受血兒循環(huán)血量增多、胎兒尿量增加，引起羊水過(guò)多。第三節(jié)羊水量異常4.GDM或糖尿病合并妊娠?與母體高血糖致胎兒血糖增高，產(chǎn)生滲透性利尿，以及胎盤(pán)胎膜滲出增加有關(guān)。5.胎兒水腫?羊水過(guò)多與胎兒免疫性水腫（母兒血型不合溶血）及非免疫性水腫（多由宮內(nèi)感染引起）有關(guān)。一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響第三節(jié)羊水量異常6.胎盤(pán)、臍帶病變?巨大胎盤(pán)、臍帶帆狀附著可導(dǎo)致羊水過(guò)多。當(dāng)胎盤(pán)絨毛血管瘤直徑大于1cm時(shí)，15%～30%可合并有羊水過(guò)多。7.特發(fā)性羊水過(guò)多?約占30%，不合并孕婦、胎兒及胎盤(pán)異常。原因不明。一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響1．急性羊水過(guò)多第三節(jié)羊水量異常一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響較少見(jiàn),多在妊娠20～24周發(fā)病。羊水在數(shù)日內(nèi)急劇增加?；颊吒懈共棵浲础⒀?、行動(dòng)不便、呼吸困難甚至發(fā)紺，不能平臥；腹部高度膨隆、皮膚張力大、變薄，腹壁下靜脈擴(kuò)張、可伴外陰部靜脈曲張及水腫；子宮明顯增大于妊娠月份、張力大，胎位不清、胎心音遙遠(yuǎn)或不清。2．慢性羊水過(guò)多第三節(jié)羊水量異常一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響較多見(jiàn)。常發(fā)生在妊娠28～32周；羊水在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，出現(xiàn)較輕微的壓迫癥狀或無(wú)癥狀，孕婦僅感腹部增大較快；檢查見(jiàn)子宮張力大、子宮大小超過(guò)停經(jīng)月份，液體震顫感明顯，胎位尚可查清或不清、胎心音較遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不清。根據(jù)臨床癥狀及體征診斷并不困難。但常需采用下列輔助檢查：1．B型超聲檢查為羊水過(guò)多的主要輔助檢查方法，還可了解胎兒結(jié)構(gòu)畸形如無(wú)腦兒、顯性脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。目前，臨床廣泛應(yīng)用的有兩種標(biāo)準(zhǔn)：（1）以羊水指數(shù)（AFI）為診斷標(biāo)準(zhǔn)：以臍橫線與腹白線為標(biāo)志，將腹部分為四個(gè)象限，各象限最大羊水暗區(qū)垂直徑之和為羊水指數(shù)。（2）以羊水最大池深度(MVP或AFV)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。第三節(jié)羊水量異常一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響2.其他 (1)羊水甲胎蛋白測(cè)定（AFP）：開(kāi)放性神經(jīng)管缺損時(shí)，羊水中AFP明顯增高，超過(guò)同期正常妊娠平均值加3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。(2)孕婦血糖檢查：尤其慢性羊水過(guò)多者應(yīng)排除糖尿病。(3)孕婦血型檢查：如胎兒水腫者應(yīng)檢查孕婦Rh、ABO血型，排除母兒血型不合溶血引起的胎兒水腫。(4)胎兒染色體檢查：羊水細(xì)胞培養(yǎng)或采集胎兒血培養(yǎng)作染色體核型分析，應(yīng)用染色體探針對(duì)羊水或胎兒血間期細(xì)胞真核直接原位雜交，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常。

第三節(jié)羊水量異常一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響明顯的壓迫癥狀；妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯增加；宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血率增加；突然破膜可導(dǎo)致胎盤(pán)早剝、休克危及生命。第三節(jié)羊水量異常一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響1．對(duì)母體的影響常并發(fā)胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫；早產(chǎn)的發(fā)生率增加，因早產(chǎn)引起的新生兒發(fā)育不成熟，加上羊水過(guò)多常合并胎兒畸形，故羊水過(guò)多者圍生兒病死率明顯增高，約為正常妊娠的7倍。第三節(jié)羊水量異常一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響2．對(duì)胎兒的影響主要根據(jù)胎兒有無(wú)畸形及孕周、孕婦壓迫癥狀的嚴(yán)重程度而定。1．羊水過(guò)多合并胎兒畸形一旦確診胎兒畸形、染色體異常，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，通常采用人工破膜引產(chǎn)。2．羊水過(guò)多合并正常胎兒

對(duì)孕周不足37周，胎肺不成熟者，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)孕周。（1）一般治療：低鹽飲食、減少孕婦飲水量；左側(cè)臥位臥床休息，改善子宮胎盤(pán)循環(huán)，預(yù)防早產(chǎn)；每周復(fù)查羊水指數(shù)及胎兒生長(zhǎng)情況。第三節(jié)羊水量異常一、羊水過(guò)多主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響（2）羊膜穿刺減壓第三節(jié)羊水量異常指征①孕周?、趬浩劝Y狀嚴(yán)重③胎肺不成熟者方法

①緩解癥狀②延長(zhǎng)孕周主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響一、羊水過(guò)多（3）前列腺素合成酶抑制劑治療：第三節(jié)羊水量異常主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響一、羊水過(guò)多常用吲哚美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎兒排尿減少羊水量。（<32周）應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切隨訪羊水量、胎兒超聲心動(dòng)圖,發(fā)現(xiàn)羊水量明顯減少或動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄，立即停藥。（4）病因治療：若為妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕婦過(guò)高的血糖；母兒血型不合溶血，胎兒尚未成熟，而B(niǎo)型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，或臍血顯示Hb＜60g/L，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)輸血。自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡早人工破膜，除前述注意事項(xiàng)外，還應(yīng)注意防止臍帶脫垂；若破膜后宮縮仍乏力，可給予低濃度縮宮素靜脈滴注，增強(qiáng)宮縮，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展；胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。第三節(jié)羊水量異常主頁(yè)病因診斷臨床表現(xiàn)概述治療母兒影響一、羊水過(guò)多（5）分娩期處理：二、羊水過(guò)少Oligohydramnios第三節(jié)羊水量異常主頁(yè)妊娠晚期羊水量少于300ml者稱(chēng)羊水過(guò)少（oligohydramnios）發(fā)生率為0.5%～5.5%。對(duì)圍生兒預(yù)后有明顯的不良影響近年受到越來(lái)越多的重視。第三節(jié)羊水量異常二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響第三節(jié)羊水量異常主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療1.胎兒泌尿道畸形2.胎盤(pán)功能不良先天性腎缺如或尿路梗阻，因胎兒無(wú)尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后嚴(yán)重羊水過(guò)少。過(guò)期妊娠、FGR、妊娠期高血壓疾病等。由于胎盤(pán)功能不良，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，血液重新分布,導(dǎo)致腎血管收縮,胎兒尿形成減少,致羊水過(guò)少。二、羊水過(guò)少母兒影響第三節(jié)羊水量異常

3．胎膜早破4．母體因素羊水外漏速度大于再產(chǎn)生速度，常出現(xiàn)繼發(fā)性羊水過(guò)少。孕婦脫水血容量不足血漿滲透壓增高等孕婦應(yīng)用某些藥物：如吲哚美辛、利尿劑等二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響羊水過(guò)少的臨床表現(xiàn)多不典型第三節(jié)羊水量異常二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響胎盤(pán)功能不良者常有胎動(dòng)減少；胎膜早破者有陰道流液；人工破膜時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水極少；腹部檢查：宮高、腹圍較小，尤以胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限者明顯，有子宮緊裹胎兒感；臨產(chǎn)后陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前羊水囊不明顯，胎膜與胎兒先露部緊貼；根據(jù)臨床癥狀及體征診斷難，并常采用下列輔助檢查：第三節(jié)羊水量異常（1）（2）（3）B型超聲檢查羊水直接測(cè)量其他檢查二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響

是羊水過(guò)少的主要輔助診斷方法;羊水過(guò)少：妊娠晚期最大羊水池深度≤2cm，或羊水指數(shù)≤5cm；可疑羊水過(guò)少：羊水指數(shù)<8cm;妊娠中期發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少時(shí)，應(yīng)排除胎兒畸形。B型超聲檢查對(duì)先天性腎缺如、尿路梗阻、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限有較高的診斷價(jià)值。第三節(jié)羊水量異常二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響

（1）B型超聲檢查(2)羊水直接測(cè)量：破膜后，直接測(cè)量羊水，總羊水量＜300ml，可診斷為羊水過(guò)少。(3)其他檢查：了解胎盤(pán)功能及評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)安危，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。①胎兒生物物理評(píng)分②電子胎兒監(jiān)護(hù)儀檢查③血尿雌三醇④胎盤(pán)生乳素檢測(cè)等。第三節(jié)羊水量異常二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響1．對(duì)胎兒的影響：羊水過(guò)少是胎兒危險(xiǎn)的重要信號(hào)第三節(jié)羊水量異常對(duì)胎兒圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高。與正常妊娠相比，輕度羊水過(guò)少?lài)鷥核劳雎试龈?3倍，而重度羊水過(guò)少增高47倍。死因主要是胎兒缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水過(guò)少的胎兒畸形率很高，可達(dá)50.7%。對(duì)胎兒二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響第三節(jié)羊水量異常對(duì)胎兒引起臍帶受壓，加重胎兒缺氧。羊水過(guò)少中約1/3新生兒、1/4胎兒發(fā)生酸中毒。先天性腎缺如所致的羊水過(guò)少可引起典型Potter綜合征死亡率極高。對(duì)孕婦手術(shù)產(chǎn)和引產(chǎn)的幾率均增加二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響1．終止妊娠

第三節(jié)羊水量異常指征①胎兒畸形②胎兒已成熟③胎盤(pán)功能?chē)?yán)重不良者二、羊水過(guò)少主頁(yè)病因診斷概述臨床表現(xiàn)治療母兒影響1．終止妊娠

①胎兒畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射的方法引產(chǎn)；

②妊娠足月合并嚴(yán)重胎盤(pán)功能不良或胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。③胎兒貯備力尚好，宮頸成熟者，可在密切監(jiān)護(hù)下破膜后行縮宮素引產(chǎn)。產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化,觀察羊水性狀。第三節(jié)羊水量異常