醫(yī)學影像學《泌尿系統(tǒng)影像診斷》課件

泌尿系統(tǒng)影像診斷

ImageDiagnosisofGenitourinarySystem向臨床醫(yī)學同學

致敬！主要內(nèi)容泌尿系主要影像檢查方法正常異常影像表現(xiàn)泌尿系結(jié)石與積水泌尿系先天異常腎囊腫泌尿系腫瘤泌尿系X線檢查的方法平片(plainfilm)常規(guī)的泌尿系平片應包括兩側(cè)腎臟、輸尿管及膀胱。

正常腹平片和IVP泌尿系X線檢查的方法ＩＶＰ（Intravenouspyelography）是最常用的泌尿系造影方法，既適用于尿路疾病的檢查，又對急、慢性腹部疾病的診斷及鑒別診斷很有邦助。ＩＶＰ可分常規(guī)法、延遲攝影法和靜脈滴注法三種。靜脈腎盂造影逆行腎盂造影

（RetrogradePyelography）本法是在膀胱鏡檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)輸尿管導管注入造影劑使腎盂腎盞顯影用于不適合做IVP的患者，如心、肝、腎功能差或作多次IVP而腎盂腎盞顯影不滿意的病人。膀胱尿道造影

（CystographyandUrethrography）將導尿管插入膀胱，注入造影劑。用于診斷膀胱腫瘤、憩室、外在壓迫等疾病。腹主動脈及腎動脈造影Abdominalaortographyandrenalarteriography）適應癥為腎血管性高血壓，腎占位及良惡性鑒別和少數(shù)腎區(qū)、腹膜后病變鑒別診斷（如腎囊腫與腎結(jié)核空洞、腎上極與腎上腺腫瘤區(qū)別等）。腹主動脈和腎動脈造影選擇性腎動脈造影泌尿系CT和MRI檢查CT檢查（二）增強CT靜脈內(nèi)快速團注60%泛影葡胺或相同碘含量的非離子型對比劑60-100ml。顯示腎實質(zhì)及病變強化表現(xiàn)，觀察腎盂、輸尿管和膀胱充盈情況。（一）平掃CT

包括常規(guī)層厚10mm連續(xù)掃描或5mm連續(xù)減薄掃描。CT檢查（三）CTA

CTA屬無創(chuàng)性腎動脈檢查技術(shù)。靜脈內(nèi)快速團注對比劑后，用螺旋CT掃描方式行腎動脈區(qū)薄層（2mm）掃描，所得信息輸入工作站，用不同重建方法進行后處理。MRI檢查（一）平掃常規(guī)用SE序列，行橫斷面T1WI和T2WI檢查，層厚通常為10mm。一般用體部表面線圈；可選用相控陣表面線圈與直腸腔內(nèi)表面線圈。（二）增強順磁性對比劑Gd-DTPA，用量為每公斤體重0.1-0.2mmol。靜脈內(nèi)快速注入Gd-DTPA，即行T1WI或T1WI并脂肪抑制技術(shù)掃描。MRI檢查（三）磁共振尿路造影（MRU）重T2WI成像，使游離水呈高信號，顯示腎盞、腎盂和輸尿管等。主要用于檢查尿路梗阻性病變，可獲得猶如X線尿路造影的圖像。MRI檢查（四）MRA屬無創(chuàng)性腎動脈檢查技術(shù)，可獲得類似腹主動脈造影的效果。根據(jù)檢查目的，可選用時間飛越（TOF）技術(shù)或相位對比（PC）技術(shù)。

泌尿系正常X線表現(xiàn)一、腎臟：1、腎臟解剖、位置與內(nèi)部結(jié)構(gòu)2、腎臟正常X線表現(xiàn)二、輸尿管三、膀胱和尿道四、腎上腺腎臟解剖、位置及內(nèi)部結(jié)構(gòu)腎臟解剖、位置及內(nèi)部結(jié)構(gòu)腎臟解剖、位置及內(nèi)部結(jié)構(gòu)腹平片正常表現(xiàn)正常腎臟呈八字形列于脊柱兩側(cè)、腰大肌外緣，形如蠶豆；大致位于Ｔ12－Ｌ3椎體水平，左腎稍高于右腎，腎影長12-13cm，寬5-6cm，相當于三個椎體的高度；立與臥位腎移動度1-3cm，但不超過一個椎體的高度。腎軸自內(nèi)上行向外下，與脊柱形成腎脊角，正常為15-25°。靜脈腎盂造影表現(xiàn)造影主要顯示腎的集合系統(tǒng)：腎盂與腎盞。腎盂位于L2水平，略呈三角形，上緣隆凸，下緣微凹，光滑整齊。腎盂形狀變異較多，分喇叭狀、分支狀、壺腹形等多種。靜脈腎盂造影表現(xiàn)腎小盞分為體部及穹窿部，頂端由于腎乳頭的突入而呈杯口狀凹陷，邊緣整齊，杯口的兩緣為尖銳的小盞穹窿。數(shù)個腎小盞匯合成腎大盞，腎大盞邊緣光滑整齊，略成長管狀。腎大小盞的形態(tài)和數(shù)目變異較多，同一人兩側(cè)腎盞的形狀及數(shù)目亦常不同。輸尿管（Ureter）

輸尿管位于腹膜后，為腎盂向下延續(xù)的部分，全長約25-30cm，管腔寬約3-5mm，沿脊椎旁向前下行，入盆腔止于膀胱三角；有三個生理狹窄：①上部與腎盂相接處②中部在髂血管及跨越骨盆邊緣處，③下部入膀胱處膀胱（Bladder）

位于骨盆下前方，下緣近恥骨聯(lián)合，分底、體、頂和頸四部分，正常容積300-500mL，充盈時呈卵圓形。尿道（Urethra）男性尿道分四段：前列腺部、膜部、海綿體部及球部。前兩者稱為后尿道，后兩者為前尿道，膜部有外括約肌圍繞，為尿道最窄處。女性尿道泌尿系正常CT表現(xiàn)腎和輸尿管正常CT表現(xiàn)平掃腎橫斷面呈圓形或卵圓形，邊緣光滑，腎皮、髓質(zhì)密度均一。腎動脈和靜脈呈窄帶狀軟組織影，自腎門向腹主動脈和下腔靜脈走行。腎竇脂肪呈較低密度而腎盂呈水樣密度。腎和輸尿管正常CT表現(xiàn)增強掃描，腎血管和腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎盞、腎盂依次出現(xiàn)明顯強化。

腎和輸尿管正常CT表現(xiàn)輸尿管平掃位于腰大肌前緣處，呈點狀軟組織密度影。增強檢查輸尿管腔內(nèi)充盈對比劑而呈點狀致密影。

膀胱正常CT表現(xiàn)平掃膀胱腔內(nèi)尿液為均一水樣低密度，膀胱壁為厚度均一薄壁的軟組織影，其內(nèi)外緣均光滑。增強早期膀胱壁強化，延遲掃描見膀胱腔為均一高密度，也可出現(xiàn)液-液平面。

腎臟MRI正常表現(xiàn)T1WI上腎皮質(zhì)呈較高信號，腎髓質(zhì)為較低信號；T2WI上，均呈較高信號。腎竇脂肪組織T1WI和T2WI上分別呈高信號或中等信號。腎動脈和靜脈由于流空效應均表現(xiàn)為無信號。腎臟MRI正常表現(xiàn)Gd-DTPA增強檢查，表現(xiàn)類似CT增強檢查。增強掃描左腎上極腫塊不均勻強化輸尿管MRI正常表現(xiàn)T1WI和T2WI橫斷面正常腹段輸尿管，呈點狀低信號影，而正常盆段輸尿管難以識別。

膀胱MRI表現(xiàn)腔內(nèi)尿液呈長T1低信號和長T2高信號。膀胱壁信號強度類似肌肉，在T1WI和T2WI上呈厚度一致的薄壁環(huán)狀影。

MRU表現(xiàn)正常含尿液的腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱皆為高信號，類似正常排泄性尿路造影。背景結(jié)構(gòu)（除含液膽囊和腸管外）均為低信號。

泌尿系基本病變X線表現(xiàn)泌尿系基本病變X線表現(xiàn)腎大小形態(tài)和位置異常

腎臟增大或縮小一般以兩側(cè)對照，一側(cè)腎長徑較對側(cè)大1.5cm，或右腎較左腎大1.0cm，即為陽性表現(xiàn)。腎大小形態(tài)和位置異常腎臟增大可見于腫瘤、囊腫、血腫積水等。腎臟縮小則主要見于先天性腎臟發(fā)育不全、慢性腎盂腎炎和腎動脈狹窄所致之腎缺血萎縮等。腎大小形態(tài)和位置異常腎形態(tài)改變則可見于腎本身因素、腎周病變和腎外因素。腫瘤、囊腫、血腫、膿腫等均可造成腎外形異常。腎大小形態(tài)和位置異常腎臟的內(nèi)外因素均可造成腎臟的移位，如腎上腺腫瘤可使腎臟下移；先天性異常亦可造成腎臟位置異常，如異位腎。腎盂腎盞破壞

常見原因為腎盂癌、腎實質(zhì)癌、腎結(jié)核等。腎臟顯影異常腎不顯影腎顯影淺淡腎顯影延遲腎積水擴張尿路充盈缺損結(jié)石、腫瘤為最常見原因尿路狹窄、擴張和積水見于梗阻性和非梗阻性原因。有先天性（如腎盂輸尿管交界處狹窄、尿道瓣膜等）和后天性（如結(jié)石、腫瘤等）之分，下尿路梗阻可造成全尿路的擴張積水。尿路結(jié)石與鈣化

泌尿系結(jié)石為最常見的疾病，95%為陽性結(jié)石。腎臟鈣化則可見于腎鈣質(zhì)沉著癥、腎結(jié)核、少見的部分腎腫瘤、腎囊腫等。腎臟CT異常表現(xiàn)CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟大小、形態(tài)、位置的改變較常規(guī)X線檢查更為清楚、準確。腎臟CT異常表現(xiàn)腎盞、腎盂常見異常是高密度結(jié)石、梗阻造成的擴張積水及腫瘤所致的軟組織密度腫塊。

腎臟CT異常表現(xiàn)水樣低密度囊性病變，無強化，見于各種類型腎囊腫。

腎臟CT異常表現(xiàn)低密度、等密度或混雜密度腫塊，并有不同程度和形式強化，多為各種類型良、惡性腎腫瘤，也可為腎膿腫。腎母細胞瘤腎母細胞瘤腎臟CT異常表現(xiàn)高密度腫塊，常為外傷后血腫，偶見于腎囊腫出血或腎癌，后者發(fā)生強化。

輸尿管CT異常表現(xiàn)常見異常是輸尿管梗阻所致的擴張積水，表現(xiàn)為輸尿管明顯增粗，呈水樣密度。常見病因是輸尿管病變（陽性結(jié)石、腫瘤等）或輸尿管周圍病變累及輸尿管。

膀胱異常CT表現(xiàn)主要異常是膀胱腫塊和膀胱壁增厚。常見病因是腫瘤、結(jié)石或血塊，也可見于炎癥及周圍腫瘤累及膀胱。

腎臟MRI異常表現(xiàn)病變信號強度與游離水一致，常見于各種類型腎囊腫及腎盂積水。腎臟MRI異常表現(xiàn)T1WI和T2WI呈混雜信號腫塊，內(nèi)有與脂肪組織相似的信號灶，并在脂肪抑制像上信號強度明顯減低，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)。腎臟MRI異常表現(xiàn)T1WI和T2WI呈混雜信號的腫塊，脂肪抑制像上信號無改變，增強檢查呈不均一強化，為腎癌常見表現(xiàn)。輸尿管異常MRI表現(xiàn)常見異常是輸尿管擴張積水，位于輸尿管走行區(qū)，信號強度類似游離水信號。MRU最為直接明確。膀胱異常MRI表現(xiàn)主要異常是膀胱腫塊和膀胱壁增厚。常見病因是腫瘤、結(jié)石或血塊，也可見于炎癥及周圍腫瘤累及膀胱。

磁共振尿路造影（MRU）常見異常表現(xiàn)是腎盂、輸尿管擴張積水。多可明確梗阻部位，有時還可發(fā)現(xiàn)梗阻原因。

泌尿系結(jié)石與腎積水

（UrinaryCalculusandHydronephrosis）腎積水概述和腎積水分度泌尿系結(jié)石1、腎結(jié)石（RenalCalculus）2、輸尿管結(jié)石（UreteralCalculus）3、膀胱和尿道結(jié)石（VesicalandUrethralCalculus）4、泌尿系結(jié)石的鑒別診斷（DifferenceDiagnosisofUrinaryCalculus）腎積水

Hydronephrosis腎盂積水（hydronephrosis）為多種原因所致的癥候群。常見原因為結(jié)石，腫瘤或炎性狹窄引起尿路梗阻。梗阻可引起上方管腔壓力增高，致腎盂腎盞擴大，腎皮質(zhì)逐漸萎縮。腎積水分度

HydronephrosisＸ線檢查確定梗阻部位、性質(zhì)、積水程度及腎功能損害情況，是較常用的方法。靜脈腎盂造影一般分輕、中、重三度：1、輕度（早期）：腎小盞杯口輕微變鈍，腎盂腎盞輕微擴張，穹窿部變?yōu)閳A鈍。腎積水分度示意圖腎積水

Hydronephrosis2、中度腎小盞扁平圓鈍，呈球狀甚至囊狀，腎大盞頸部相對變寬變短，腎盂下緣由凹面變?yōu)槁⊥埂ＤI積水

Hydronephrosis3、重度腎盂擴張，圓形，腎盂腎盞連成一體，顯示為一個多房的囊袋；腎功能損害，嚴重時腎不顯影。重度腎積水

Hydronephrosis腎下盞積水腎重度積水腎積水CT診斷

CTDiagnosisofHydronephrosis重度腎積水輕度腎積水泌尿系結(jié)石

（UrinaryCalculus）泌尿系結(jié)石可發(fā)生于腎至尿道的任何部位，結(jié)石形成需三個條件：1、結(jié)石核心；2、結(jié)晶體沉積；3、有機基質(zhì)起粘著作用。Ｘ線將結(jié)石分兩類：陽性結(jié)石：常見，多由草酸鈣、磷酸鈣等構(gòu)成，密度高，95％可在平片顯影。陰性結(jié)石：少見，因尿酸鹽類含鈣少，密度低，平片不顯影。腎結(jié)石

(Renalcalculus)腎結(jié)石在泌尿系中占首位，絕大多數(shù)位于腎盂或腎盞內(nèi)。多發(fā)于20-50歲，男性多于女性。多為單側(cè)，雙側(cè)性約占15％，多發(fā)性約40％。病理：梗阻、積水、感染及對粘膜的損傷。臨床表現(xiàn)：腰痛、腎絞痛、血尿、合并感染等癥狀，少部分有排石史。腎結(jié)石示意圖腎結(jié)石

(Renalcalculus)

X線平片

腎結(jié)石的大小形狀不一，可呈圓形、卵圓形或桑椹狀致密影，部分具腎盂腎盞的特征稱鑄型結(jié)石，常呈鹿角形及珊瑚狀。腎結(jié)石

(Renalcalculus)

靜脈腎盂造影用于結(jié)石定位，了解有無積水，發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石及鑒別平片可疑的鈣化影。腎結(jié)石

(Renalcalculus)

較大的陽性石，常伴腎盂腎盞擴張，結(jié)石區(qū)密度加大，對照平片診斷不難。陰性石表現(xiàn)為充盈缺損。腎結(jié)石(Renalcalculus)

結(jié)石梗阻于腎盞頸部或漏斗部，可見腎盞積水，梗阻于腎盂輸尿管處，顯示腎盂腎盞積水。平片所見的結(jié)石，若IVP不在腎盂腎盞內(nèi)，應考慮為腎內(nèi)鈣化或其他鈣化與腎重疊。腎結(jié)石鑒別診斷

(DifferenceDiagnosisofRenalcalculus)

鑒別診斷膽囊結(jié)石腸系膜淋巴結(jié)鈣化腎上腺鈣化肋軟骨鈣化腎結(jié)核鈣化糞石與其它腸內(nèi)容物輸尿管結(jié)石

（UreteaalCalculus）輸尿管結(jié)石多自腎結(jié)石下移而來，易停留在輸尿管三個生理狹窄處，即腎盂輸