吞咽障礙篩查與康復(fù)護(hù)理

吞咽障礙(dysphagia)

篩查與康復(fù)護(hù)理主要內(nèi)容吞咽相關(guān)知識(shí)吞咽障礙的定義吞咽障礙篩查的意義吞咽障礙篩查的方法吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理吞咽的解剖：頰、唇、齒、軟腭、咽部、喉、食管等器官及肌群吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配神經(jīng)功能三叉神經(jīng)V面部牙齒感覺(jué)，頜肌及牙槽的本體感覺(jué)，咀嚼活動(dòng)面神經(jīng)VII味覺(jué)，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌舌咽神經(jīng)IX喉部感覺(jué)，乳頭上的味蕾，吞咽動(dòng)作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)X頜及咽喉的肌肉感覺(jué)舌下神經(jīng)XII舌內(nèi)外肌和舌肌的運(yùn)動(dòng)副神經(jīng)XI協(xié)助迷走神經(jīng)的活動(dòng)吞咽反射外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核（外周感受器信息匯總）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞（吞咽運(yùn)動(dòng)程序）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核）吞咽相關(guān)肌肉上位中樞（大腦皮層）吞咽障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過(guò)程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。吞咽障礙的原因各種影響正常吞咽的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙一、功能性吞咽障礙：肌肉病變：多發(fā)性肌炎、重癥肌無(wú)力神經(jīng)性病變：腦卒中、帕金森、多發(fā)性硬化食管動(dòng)力性病變：食管反流、食管、賁門(mén)失遲癥二、器質(zhì)性吞咽障礙：口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常，如器官的炎癥、腫瘤、損傷等三、其它原因：氣管切開(kāi)、鼻飼管留置、藥物（鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥……）……吞咽障礙篩查的意義(1)篩查是否存在吞咽障礙；(2)明確吞咽障礙的病理變化；(3)確定有無(wú)誤吸的危險(xiǎn)；(4)確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，有50%存在不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙臨床評(píng)價(jià)功能檢查攝食過(guò)程觀察RSST飲水試驗(yàn)錄像鋇劑吞咽X線檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查肌電圖超聲波吞咽動(dòng)作儀臨床評(píng)價(jià)一：攝食-吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)①先行期（對(duì)食物的認(rèn)識(shí)）：意識(shí)狀態(tài)腦高級(jí)功能障礙（注意力、語(yǔ)言、知覺(jué)、記憶、運(yùn)用、情感、智力）食欲②準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開(kāi)合口唇閉鎖食物從口中灑落舌部運(yùn)動(dòng)(前后、上下、左右)下頜(上下、旋轉(zhuǎn))咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式有無(wú)流涎變化臨床評(píng)價(jià)一：攝食-吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)③口腔期：口腔內(nèi)知覺(jué)、味覺(jué)、吞送（量、方式、所需時(shí)間）、口腔內(nèi)殘留。④咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開(kāi)鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦⑻盗坑袩o(wú)增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。臨床評(píng)價(jià)一：其它相關(guān)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)疾病(腦損傷、腫瘤、肌無(wú)力)身體狀態(tài)(發(fā)熱、脫水、低營(yíng)養(yǎng)、呼吸、體力)引起吞咽障礙的食物性狀一次攝食量、吞咽所需時(shí)間、吞咽體位幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞環(huán)境、幫助者的問(wèn)題等。臨床評(píng)價(jià)二：反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)（RSST）由才藤榮一在1996年提出，是一種評(píng)定吞咽反射能否誘導(dǎo)吞咽功能的方法。被檢查者采取坐位，臥床者抬高床頭30°。檢查者將手指放在被檢查者的甲狀軟骨（喉結(jié)）與舌骨間，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位的次數(shù)。當(dāng)被檢查者口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者在30s內(nèi)完成3次即可。對(duì)于患有意識(shí)障礙、高級(jí)腦功能障礙而不能聽(tīng)指令的患者，這種測(cè)試施行有困難。這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時(shí)間1.將冰凍的棉棒蘸上冰水2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜充分濕潤(rùn)3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）怎么辦？判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過(guò)手指即為吞咽順利越過(guò)。若無(wú)為有吞咽障礙若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時(shí)間為3秒以內(nèi)，進(jìn)行臨床跟蹤;3－5秒，進(jìn)行飲水試驗(yàn)；5秒以上，可疑吞咽障礙僅以此項(xiàng)就發(fā)生噎嗆時(shí)為有吞咽障礙。臨床評(píng)價(jià)二：飲水試驗(yàn)1982年洼田提出的飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的臨床評(píng)估方法能較準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)口腔期的異常目前臨床應(yīng)用較普及洼田飲水試驗(yàn)患者于坐位時(shí)飲30ml溫水，觀察患者全部喝完的狀態(tài)及時(shí)間I.可一口喝完，不超過(guò)5秒的時(shí)間，無(wú)嗆咳、停頓II.分兩次喝完，無(wú)嗆咳、停頓III.能一次喝完，但有嗆咳IV.分兩次以上喝完，且有嗆咳V.常常嗆住，難以全部喝完正常：情況I，5秒內(nèi)喝完可疑：情況II，超5秒喝完吞咽障礙：情況III、IV、V根據(jù)篩查結(jié)果開(kāi)展工作吞咽困難意識(shí)障礙有吞咽困難但不能確定吞咽正常鼻飼飲食（每周評(píng)估一次）STEP2正常飲食，護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)第一餐飲食篩查根據(jù)篩查結(jié)果開(kāi)展工作有異常，但可經(jīng)口進(jìn)食透視鼻飼制定計(jì)劃監(jiān)督指導(dǎo)進(jìn)餐Step2護(hù)理護(hù)理目標(biāo)增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性減少鼻飼機(jī)會(huì)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)減少吸入性肺炎的發(fā)生增加進(jìn)食樂(lè)趣增強(qiáng)康復(fù)信心一、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練1、基礎(chǔ)訓(xùn)練唇部運(yùn)動(dòng)練習(xí)一、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練1、基礎(chǔ)訓(xùn)練下頜面部及頰部的運(yùn)動(dòng)一、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練1、基礎(chǔ)訓(xùn)練舌運(yùn)動(dòng)一、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練1、基礎(chǔ)訓(xùn)練舌運(yùn)動(dòng)一、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練吹哨子練習(xí)、吹氣球練習(xí)緊閉唇部，經(jīng)鼻吸氣和呼氣咬牙膠練習(xí)發(fā)“t、d”音，訓(xùn)練舌尖與牙槽快速的接觸與收縮發(fā)“ch、s、sh”音，訓(xùn)練舌與軟腭的側(cè)面接觸發(fā)“k、g”音，訓(xùn)練舌向后運(yùn)動(dòng)與軟腭的接觸發(fā)“da、ga、la”音，訓(xùn)練舌與軟腭的協(xié)調(diào)性1、基礎(chǔ)訓(xùn)練一、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練1、基礎(chǔ)訓(xùn)練聲帶閉合練習(xí)腹式呼吸，作咳嗽訓(xùn)練：腹式呼吸維持5～10秒，咳嗽一次通過(guò)聲門(mén)開(kāi)始發(fā)音，逐漸增加音量：發(fā)元音“i”，音調(diào)由低到高，逐漸延長(zhǎng)發(fā)音一、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練2、吞咽訓(xùn)練門(mén)德?tīng)査桑∕endelsohn）手法:喉部可上抬患者：先囑干吞咽數(shù)次，再指導(dǎo)患者吞咽時(shí)舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。喉上抬無(wú)力患者：按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5秒，以促進(jìn)吞咽一、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練2、吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射二、進(jìn)食護(hù)理1、進(jìn)食體位坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲。半坐位：30～60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起2、食物：選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤吸的糊狀食物，如米糊、香蕉、蛋羹、豆腐等3、食具：開(kāi)始選擇小而淺的勺子二、進(jìn)食護(hù)理4、每次進(jìn)食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作，確定有吞咽功能后才開(kāi)始進(jìn)食。從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。二、進(jìn)食護(hù)理5、在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤吸，可以吞咽與空吞咽交替進(jìn)行。每次證實(shí)完全咽下后再喂第2口，速度不宜過(guò)快，進(jìn)食時(shí)間持續(xù)30min為宜。仰頭、點(diǎn)頭吞咽，清除會(huì)厭部殘留食物轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽清除梨狀窩殘留食物三、進(jìn)食安全初期進(jìn)食宜用糊狀食物，不宜飲水或流質(zhì)，以免嗆咳。當(dāng)患者發(fā)生咳嗽時(shí)，應(yīng)停止喂食，讓患者至少休息半小時(shí)以后再試。若發(fā)生哽咽、誤吸情況，應(yīng)立即將食物排出：以手挖出、拍背、或用吸痰管吸出等。安全第一！神志不清，疲倦或不合作時(shí)切勿進(jìn)食。鼓勵(lì)患者用健側(cè)進(jìn)食，避免殘留物導(dǎo)致誤吸。痰多患者，先清理呼吸道再進(jìn)食。有義齒者，進(jìn)食時(shí)應(yīng)先配戴上再進(jìn)食?？谇桓杏X(jué)差者，食物送入口時(shí)，可適當(dāng)增加湯匙下壓舌部的力量，有助刺激感覺(jué)。耐力差患者，宜少量多餐。如患者有認(rèn)