傳染病流行病學(xué)調(diào)查表

傳染病流行病學(xué)調(diào)查表1,一般情況：1.1姓名： 年齡： 性別： 職業(yè)：1.2家庭住址及電話：?jiǎn)挝蛔≈芳半娫挘?.3就診經(jīng)過(guò)就診單位就診主要原因或體征就診時(shí)間處理方法效果或轉(zhuǎn)歸2,臨床癥狀2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2發(fā)熱：（1）有（2）無(wú)2.3皮膚粘膜：（1）出疹 （2）黃染 （3）結(jié)痂（4）出血 （5）完好2.4淋巴結(jié)：2.5呼吸系統(tǒng)TOC\o"1-5"\h\z2.5.1咳嗽：（1）有 （2）無(wú)咳痰：（1）有一 （2）無(wú)2.5.3咯血：（1）有（2）無(wú)2.5.4流涕：（1）有 （2）無(wú)2.5.5呼吸困難：（1）不能平臥（2）需要呼吸機(jī)（3）正常2.6消化系統(tǒng)癥狀：2.6.1腹痛：（1）有（2）無(wú)2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能緩解：（1）是（2）否2.6.2腹瀉：（1）是（2）否2.6.2.1大便性狀：1）稀水樣便（2）膿血樣便（3）粘液便 （4）成形便一天大便次數(shù)：2.6.3嘔吐：（1）有（2）無(wú)2.6.3.1嘔吐內(nèi)容物：2.6.3.2嘔吐方式：（1）噴射狀（2）其他2.6.4腹痛、腹瀉、嘔吐三者先后XXX:2.7泌尿系統(tǒng)癥狀：TOC\o"1-5"\h\z2.7.1肉眼血尿：（1）有 （2）無(wú)2.7.2少尿或無(wú)尿：（1）有 （2）無(wú)2.7.3腎區(qū)疼痛：（1）有 （2）無(wú)2.7.4全身浮腫：（1）有 （2）無(wú)2.8神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：2.8.1頭痛：（1）有（2）無(wú)2.8.2體征：2.9臨床醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)驗(yàn)3.1血常規(guī)：紅細(xì)胞，白細(xì)胞，中性粒，淋巴血小板3.2尿常規(guī)3.3血生化： ；腎功3.4X線檢查：3.5血清學(xué)檢測(cè)4,流行病學(xué)調(diào)查：4.1發(fā)病前一周的外出史：（1）有 （2）無(wú)4.2平時(shí)的作息安排（如上班一下班4.2發(fā)病前一周參加過(guò)任何集體性活動(dòng)（1）有 （2）無(wú)4.3飲用水水源：（1）自來(lái)水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你認(rèn)為最近水源的水質(zhì)有沒(méi)有發(fā)生變化：4.4近半個(gè)月來(lái)家中有否發(fā)生新事物？包括動(dòng)牛（1）有（2）無(wú)4.5計(jì)劃免 （2）無(wú)4.5.1今年接種過(guò)何種疫苗：4.6近期家庭菜譜的改變情況（是否有購(gòu)買時(shí)興菜）：（1）有（2）無(wú)5,恤：5.1患者目前是否出于隔離狀態(tài)：（1）是（2）否5.2處于