臨床醫(yī)學(xué)典型病例-呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺病

－PAGE二－長沙醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)典型病例病例編寫單位:桃江縣醫(yī)院病例編寫教研室:內(nèi)科教研室編寫:詹楊編寫時間:二零二一年六月一六日主訴反復(fù)咳嗽,咳痰二一年,活動后呼吸困難八年,再發(fā)加重三天現(xiàn)病史男,七零歲,患者自述于二一年出現(xiàn)受涼后咳嗽,咯少量白色粘痰,無發(fā)作咳嗽及喘息,癥狀多于受涼或天氣變化時加重,與吸入刺激氣體無關(guān),發(fā)作時無喉鳴音,患者未予以重視,多以口服止咳化痰藥物對癥治療,于八年前患者開始出現(xiàn)活動后氣促,活動耐量較前下降,無夜間陣發(fā)呼吸困難,無雙下肢浮腫,多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治考慮"慢支氣管炎,肺氣腫"予以治療（具體不詳）,病情時有反復(fù),呼吸困難程度呈行加重,三年前曾在某三甲醫(yī)院完善有關(guān)檢查診斷"慢阻肺",予以規(guī)律吸入"沙美特羅替卡松粉吸入劑"治療,上述癥狀有所緩解,此次患者于三天前受涼后上述癥狀加重,咳嗽程度明顯加重,咯黃白色膿痰,無痰帶血,氣促程度明顯加重,靜休息下亦感呼吸困難,活動后明顯誘發(fā)加重伴胸悶心悸,無胸痛,無惡心嘔吐,無腹脹,曾在當(dāng)?shù)赜枰灾委煟ň唧w不詳）,療效欠佳,遂來我院?；颊呷朐阂詠砭袷臣{欠佳,入睡欠佳,二便正常。既往史既往無傳染病史,無明確藥物,食物過敏史,否認(rèn)高血壓,冠心病,腦血管病,高脂血癥,慢腎臟疾病病史史,否認(rèn)糖尿病,精神疾病史。個史婚育史家族史無吸入粉塵接觸史。吸煙四零年,均二零支/天,吸煙指數(shù):八零零支/年,未戒煙。飲酒三零年,每日飲白酒一兩左右。否認(rèn)其直系親屬有慢支氣管炎,慢阻肺疾病患者。二一歲結(jié)婚,育有二子,配偶子女體健。體格檢查體格檢查:體溫:三六.九℃,脈搏:九六次/分,呼吸:二六次/分,血壓:一零零/六零mmHg,身高:一七零,指脈氧（鼻導(dǎo)管吸氧,二L/min）:九二%。急面容,神清,精神尚可,全身皮膚粘膜未見黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。唇輕度紫紺,口腔粘膜無出血點,咽部無充血,扁桃體無腫大,無膿分泌物。無頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陰。桶狀胸,雙側(cè)呼吸動度對稱,語顫減弱,雙肺叩診過清音,雙肺呼吸音低,雙下肺可聞及散在濕羅音,無胸膜摩擦音。心界無擴(kuò)大,心率一零二次/分,律齊,心音無明顯增強與減弱,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。腹部軟,全腹無壓痛及腹肌緊張,未觸及腹部包塊,肝,脾肋緣下未觸及,肝及腎區(qū)無叩擊痛,腹部移動濁音陰。腸鳴音正常。關(guān)節(jié)無紅腫,無杵狀指（趾）,雙下肢無浮腫,輔助檢查血常規(guī):WBC九.九四×一零九/L,N八四.二零%,HBG一三六g/L,PLT一五六×一零九/L;CRP:一二九.六三mg/L;心電圖:竇心動過速,偶發(fā)室早搏,肺P波,胸片:雙肺透亮度增加,雙下肺紋理增粗,紊亂,符合"肺氣腫"表現(xiàn)。肺功能檢查提示FVC:一.四七,占預(yù)計值百分比:四七.零%,FEV一:零.六九,占預(yù)計值百分比:二七.五%,FEV一%:四六.九四%,占預(yù)計值百分比:五八.一%,提示極重度混合通氣功能障礙,通過MDI吸入沙丁安醇四零零ug一五分鐘后FVC較基線值增加二%,絕對值增加三零ml,支氣管舒張試驗陰,使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV一%:五一.三%,初步診斷慢阻塞肺疾病急加重診斷依據(jù)患者有咳嗽,咳痰及活動后氣促等呼吸道癥狀;患者有肺氣腫體征;有長期吸煙地危險因素肺部影像排除其它導(dǎo)致長期慢咳嗽咳痰伴氣流受限地疾病,比如支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核等肺功能檢查提示持續(xù)氣流受限鑒別診斷支氣管哮喘;其它引起慢咳嗽,咳痰癥狀地疾病其它引起勞力氣促地疾病其它原因所致地呼吸氣腔擴(kuò)大一步檢查完善血氣分析,炎癥指標(biāo),血液生化及痰液細(xì)菌真菌培養(yǎng),必要時完善心臟彩超,肺部CT.治療原則一.急加重期治療計劃:確定急加重地原因及病情嚴(yán)重程度,最多見地原因是呼吸道感染（細(xì)菌或病毒感染）?？咕幬锏貞?yīng)用指征:①在AECOPD時,以下三種癥狀同時出現(xiàn):呼吸困難加重,痰量增加與痰液變膿;②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀地二種但包括痰液變膿這一癥狀;③嚴(yán)重地急加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。氧療:低流量吸氧,使血氧飽與度維持在九二%左右。支氣管擴(kuò)張劑:急加重期可霧化吸入短效β二腎上腺素受體激動劑聯(lián)合或不聯(lián)合短效抗膽堿藥,必要時可聯(lián)合吸入類糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素:對于急加重患者予以靜脈甲潑尼龍四零~八零mg,每日一次,連續(xù)五~七天。輔助治療:化痰,止咳,維持水電解質(zhì)衡,必要時使用抗凝劑,治療合并癥,注意營養(yǎng)支持。穩(wěn)定期治療計劃:藥物治療:綜合評估納入D組,應(yīng)在穩(wěn)定期使用。使用長效抗膽堿藥(LAMA)+ICS或長效β受體激動劑(LABA)+ICS,或LAMA聯(lián)合LABA,或三藥聯(lián)合。非藥物治療:戒煙,限酒:向患者說明長期吸煙對健康有明顯危害作用,建議戒煙門診治療。提醒患者飲酒量控制在啤酒每日小于三六零ml,或者紅酒小于一五零ml,白酒小于五零ml。家庭氧療:建議家庭鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量為一.零~二.零L/min,吸氧時間>一五h/d,使患者在靜息狀態(tài)下,達(dá)到PaO,≥六零mmHg與(或)使SaO,升至九零%以上。肺康復(fù)治療:教患者正確咳嗽,排痰方法,適當(dāng)有氧運動,行呼吸肌地鍛煉,如縮唇呼吸,腹式呼吸等。增強抵抗力,預(yù)防感冒四)注意營養(yǎng):保證熱量,蛋白質(zhì)地供給五)心理指導(dǎo):與患者流,向患者介紹有關(guān)COPD醫(yī)學(xué)知識,注意事項,解除患者內(nèi)心恐懼,疑慮