醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展史

歷史起源醫(yī)學(xué)倫理學(xué)來(lái)源于醫(yī)療工作中醫(yī)患關(guān)系的特殊性質(zhì)。病人求醫(yī)時(shí)一般要依賴醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和技能，并常常不能判斷醫(yī)療的質(zhì)量；病人常要把自己的一些隱私告訴醫(yī)務(wù)人員，這意味著病人要信任醫(yī)務(wù)人員。這就給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)一種特殊的道德義務(wù)：把病人的利益放在首位，采取相應(yīng)的行動(dòng)使自己值得和保持住病人的信任。所以，刻劃醫(yī)患關(guān)系基本性質(zhì)的是信托模型：信托關(guān)系基于病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的特殊信任，信任后者出于正義和良心會(huì)真誠(chéng)地把前者利益放在首位。歷史發(fā)展公元前四世紀(jì)的《希波克拉底誓言》是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最早文獻(xiàn)，其要旨是醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的“能力和判斷〃采取有利于病人的措施，保持病人的秘密。世界醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)通過(guò)的兩個(gè)倫理學(xué)法典，即1948年的《日內(nèi)瓦宣言》和1949年的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法典》，都發(fā)展了《希波克拉底誓言》的精神，明確指出病人的健康是醫(yī)務(wù)人員要首先關(guān)心、具有頭等重要地位的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)無(wú)例外地保守病人的秘密，對(duì)同事如兄弟，堅(jiān)持醫(yī)業(yè)的光榮而崇高的傳統(tǒng)。公元一世紀(jì)，古印度《吠陀》經(jīng)和公元七世紀(jì)希伯來(lái)的《阿薩夫誓言》對(duì)醫(yī)生也都提出類似的要求。公元七世紀(jì)中國(guó)孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》一文中也寫有醫(yī)者行為的準(zhǔn)則，如“若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如全親之想；亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命〃等等?；蚣o(jì)的西方天主教學(xué)者從基督教神學(xué)倫理學(xué)的觀點(diǎn)探討醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，提出了雙重效應(yīng)學(xué)說(shuō)，即一個(gè)行動(dòng)可以引起有意的、直接的效應(yīng)和無(wú)意的、間接的效應(yīng)；如果不是有意的話，在某些條件下可以容忍一個(gè)行動(dòng)帶來(lái)的間接的壞效應(yīng)。新教學(xué)者的觀點(diǎn)非常接近天主教的觀點(diǎn)，但他們強(qiáng)調(diào)應(yīng)讓病人知情，并就自己的醫(yī)療問(wèn)題作出決定。非宗教的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是在洛克、杰弗遜和《人權(quán)法案》等的思想傳統(tǒng)上發(fā)展起來(lái)的。1940年的《紐倫堡法典》是這種傳統(tǒng)的體現(xiàn)，該法典放棄了受試者由研究人員保護(hù)的舊觀念，代之以受試者具有自我決定權(quán)，從而要求做到知情同意的新觀念。但到了20世紀(jì)末，又有要求回到希波克拉底傳統(tǒng)的趨向，認(rèn)為病人的自主權(quán)不是絕對(duì)的，一切應(yīng)以病人利益為轉(zhuǎn)移?！逗笙２死资难浴窂?qiáng)調(diào)了病人利益放在首位，同時(shí)也包含了原來(lái)的《希波克拉底誓言》所沒(méi)有的尊重病人價(jià)值和權(quán)利等的內(nèi)容。主要流派（1） 情態(tài)倫理學(xué)派。主張倫理準(zhǔn)則應(yīng)視情態(tài)而定，強(qiáng)調(diào)倫理的靈活性，反對(duì)固定不變的倫理準(zhǔn)則。（2） 傳統(tǒng)倫理學(xué)派。主張堅(jiān)持傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理原則和宗教倫理原則。（3） 青年道德學(xué)派或分析學(xué)派。既反對(duì)情態(tài)倫理學(xué)派粗糙的功利主義，又反對(duì)傳統(tǒng)倫理學(xué)派僵硬的神學(xué)道德主義，主張對(duì)倫理問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的分析。特點(diǎn)

所有過(guò)去的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的文獻(xiàn)一般都含有美德論和義務(wù)論兩個(gè)內(nèi)容。美德論討論有道德的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備哪些美德、哪些品質(zhì)。許多文獻(xiàn)都認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)具有仁愛、回情、耐心、細(xì)心、謙虛、謹(jǐn)慎、無(wú)私、無(wú)畏、誠(chéng)實(shí)、正派等美德。義務(wù)論討論醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做什么，不應(yīng)做什么?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則有兩個(gè)新的方面：其一，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)已經(jīng)從醫(yī)生與病人間一對(duì)一的私人關(guān)系發(fā)展為以醫(yī)患關(guān)系為核心的社會(huì)性事業(yè)。作為一種社會(huì)性事業(yè)，就要考慮收益和負(fù)擔(dān)的分配以及分配是否公正的問(wèn)題，尤其是衛(wèi)生資源的公正分配和盡可能利用這些資源使最大多數(shù)人得到最佳醫(yī)療服務(wù)等涉及衛(wèi)生政策、體制和發(fā)展戰(zhàn)略問(wèn)題。這構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一個(gè)新的內(nèi)容，即公益論。其二，以往的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)提出的醫(yī)生的道德義務(wù)，或道德價(jià)值和信念都是絕對(duì)的，是一種“全上命令〃，因?yàn)樗鼈兊臋?quán)威被認(rèn)為來(lái)自神圣的宗教經(jīng)典，或來(lái)自不朽的醫(yī)圣。因此，不管是以法典還是案例體現(xiàn)的這些規(guī)范或價(jià)值無(wú)條件地適用于一切情況。但由于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和迅速發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的飛漲，以及價(jià)值的多元化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更多地涉及病人、醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)價(jià)值的交叉或沖突，以及由此引起的倫理學(xué)難題。例如古代中、西醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)都不允許墮胎術(shù)，但婦女要求在生育問(wèn)題上行使自主權(quán)，以及人口爆增引起的節(jié)制生育的社會(huì)需要，對(duì)上述傳統(tǒng)價(jià)值提出了挑戰(zhàn)。在應(yīng)孕婦要求實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)又要考慮手術(shù)對(duì)她健康的影響以及胎兒的地位。主要理論道義論認(rèn)為行動(dòng)的是非善惡決定于行為的性質(zhì)，而不決定于其后果。如某些醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)把病情嚴(yán)重的真相告訴臨終病人，而不管可能引起的后果，因?yàn)?隱瞞〃、“說(shuō)假話〃或“欺騙〃這種行動(dòng)本身是不應(yīng)該的。又如認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生是福利事業(yè)，不應(yīng)成為商品而進(jìn)入市場(chǎng)機(jī)制，這也是一種道義論論證。后果論則認(rèn)為行動(dòng)的是非善惡決定于行為的后果，并不決定于其性質(zhì)。如有的醫(yī)生認(rèn)為不應(yīng)把病情嚴(yán)重的真相告訴臨終病人，因?yàn)檫@會(huì)引起消極的后果。后果論要求在不同的治療方案中作出選擇，最大限度地增進(jìn)病人的利益，把代價(jià)和危機(jī)減少到最小程度。道義論和后果論在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中都十分重要，但同時(shí)又都不完善?；镜膫惱韺W(xué)原則在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中有三個(gè)最基本的倫理學(xué)原則：病人利益第一、尊重病人、公正。病人利益第一這個(gè)原則要求醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動(dòng)機(jī)上，而且在客觀上、行動(dòng)效果上對(duì)病人確有助益，又不傷害病人，即有義務(wù)不去有意地或因疏忽大意而傷害病人。但醫(yī)療行動(dòng)難免會(huì)給病人或第三者帶來(lái)有害的后果，對(duì)此可以援用雙重效應(yīng)原則作為這種醫(yī)療行動(dòng)的依據(jù)。即這些有害的后果不是直接的有意的效應(yīng)，而是間接的可預(yù)見的但無(wú)法避免的效應(yīng)。如化學(xué)療法可抑制腫瘤（直接的有意的有利效應(yīng)），但有副作用（間接的可預(yù)見的不利效應(yīng)）。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中起著家長(zhǎng)一樣的作用，這稱為醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義。堅(jiān)持家長(zhǎng)主義的理由是病人不懂醫(yī)學(xué)，患病后身心處于軟弱地位，不能作出合乎理性的決定，為了病人利益，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員代替病人作出決定。為了病人自身的利益而對(duì)病人的行動(dòng)加以干涉，這是家長(zhǎng)主義的干涉。如果病人的行動(dòng)危害他人或社會(huì)，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)加以干涉，這是非家長(zhǎng)主義的十涉。尊重病人首先是尊重病人的自主權(quán)利（有權(quán)利就關(guān)于自己的醫(yī)療問(wèn)題作出決定）。但有些病人由于年幼、無(wú)知、智力低下、精神不正常等，降低或缺乏了自主作出合理決定的能力，這是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加以干涉，以便保護(hù)病人不受他們自己行動(dòng)造成的傷害。這種家長(zhǎng)主義的干涉是正當(dāng)?shù)?。尊重病人或受試者的自主?quán)利這一原則要求，醫(yī)務(wù)人員或研究人員在試驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)前取得前者的知情同意。受試者在作出接受實(shí)驗(yàn)的決定前，應(yīng)知道實(shí)驗(yàn)的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和目的、方法和手段；可能發(fā)生的不方便和危害，以及對(duì)他的健康和個(gè)人可能產(chǎn)生的影響。公正的形式原則指在形式上要求對(duì)在有關(guān)方面相同的人要同樣對(duì)待，對(duì)在有關(guān)方面不同的人應(yīng)該不同對(duì)待。這些有關(guān)方面可以是個(gè)人的需要、能力、已經(jīng)取得的成就，或已經(jīng)對(duì)社會(huì)作出的貢獻(xiàn)、對(duì)社會(huì)可能作出的潛在貢獻(xiàn)等。公正原則在討論醫(yī)療衛(wèi)生資源的宏觀分配和微觀分配時(shí)十分重要。研究的主要內(nèi)容醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容有：醫(yī)學(xué)倫理的基本原則、規(guī)范、作用及發(fā)展規(guī)律；醫(yī)務(wù)人員與病人之間的關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系）；醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系（醫(yī)際關(guān)系）；衛(wèi)生部門與社會(huì)之間的關(guān)系。討論的主要問(wèn)題健康和疾病的概念。這在規(guī)定醫(yī)療范圍和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)中起重要作用。如果健康的概念比較寬，醫(yī)療保健的范圍就會(huì)更大，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任也就會(huì)更多。世界衛(wèi)生組織所下的健康定義包括身體、精神和社會(huì)方面的完全良好。許多人認(rèn)為這個(gè)定義過(guò)于寬泛，會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生的范圍過(guò)大，社會(huì)不勝負(fù)擔(dān)。較窄的健康定義僅包括身體和精神上的良好，或僅限于身體上的良好。另一個(gè)健康定義把健康規(guī)定為沒(méi)有疾病，據(jù)此醫(yī)療范圍限于消除和控制疾病。關(guān)于疾病，有自然主義定義和規(guī)范主義定義之爭(zhēng)。自然主義定義強(qiáng)調(diào)疾病是偏離物種組織結(jié)構(gòu)中的自然功能，與價(jià)值無(wú)關(guān)。規(guī)范主義定義強(qiáng)調(diào)疾病是對(duì)社會(huì)規(guī)范的偏離，與價(jià)值有關(guān)。如手淫、同性戀等是否疾病，與社會(huì)規(guī)范和價(jià)值有關(guān)。醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)許多基本問(wèn)題，其中最重要的是病人的權(quán)利和醫(yī)生的義務(wù)問(wèn)題。提出過(guò)種種醫(yī)患關(guān)系的倫理學(xué)模型。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員所做的一切必須有利于病人，而不管病人的愿望如何，這是家長(zhǎng)主義模型。后來(lái)在西方，隨著民權(quán)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，更強(qiáng)調(diào)尊重病人的意見，這是自主模型。有人正在設(shè)法把二者統(tǒng)一起來(lái)。另外，仿照商品交換關(guān)系提出過(guò)的契約模型，把醫(yī)患雙方看作商品交換中的平等伙伴，雙方的利益都受到法律保護(hù)，但是醫(yī)患關(guān)系的信托性質(zhì)超越了商品交換關(guān)系，不能為契約模型所包容，而且醫(yī)患雙方在擁有醫(yī)學(xué)知識(shí)方面存在著事實(shí)上的不平等。對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的道德評(píng)價(jià)有三條標(biāo)準(zhǔn)：是否違反法律和行政規(guī)定；是否符合公認(rèn)的倫

理原則和道德規(guī)則；是否是一個(gè)高尚品德的人。病人則有獲得基本醫(yī)療的權(quán)利、自我決定的權(quán)利、知情同意的權(quán)利以及隱私保密的權(quán)利。生殖技術(shù)。人工授精、體外授精、代理母親等生殖技術(shù)給人類提供了非自然的生殖方式，引起一系列概念、倫理學(xué)和法律問(wèn)題。生殖技術(shù)使人把戀愛、性交與生殖、生育分開，這是否會(huì)削弱家庭的神圣紐帶？通過(guò)人工授精把有第三者參與的合子引入婚姻關(guān)系，是否會(huì)破壞家庭的基礎(chǔ)？供體精子人工授精育成的孩子具有什么法律地位？供精是否應(yīng)該檢查、限制次數(shù)、保密和商業(yè)化？體外受精中胚胎的倫理學(xué)和法律地位是什么？對(duì)人類胚胎的研究應(yīng)否控制？是否應(yīng)該在法律上禁止代理母親？在人工生殖技術(shù)中，一個(gè)孩子可能既有提供遺傳物質(zhì)和發(fā)育環(huán)境的父母，也有養(yǎng)育他的父母，那么誰(shuí)是他在倫理學(xué)上和法律上擁有義務(wù)和權(quán)利的雙親？是否應(yīng)該禁止在產(chǎn)前進(jìn)行性別選擇？這些問(wèn)題的討論往往要求在政策和法律上作出相應(yīng)的決定。生育控制。避孕、人工流產(chǎn)和絕育等也是使戀愛、性交與生殖生育分離的技術(shù)，因此遭到宗教或非宗教權(quán)威的反對(duì)。另一方面，對(duì)智力嚴(yán)重低下者以及嚴(yán)重的精神病人是否應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)制絕育，也是一個(gè)爭(zhēng)論不休的問(wèn)題。如果認(rèn)為在倫理學(xué)上可以為生育控制技術(shù)辯護(hù)，則又有一個(gè)如何辯護(hù)的問(wèn)題：是因?yàn)楫?dāng)事人擁有就生殖問(wèn)題作出自我決定的權(quán)利，還是因?yàn)榛橐?、生育是他人和社?huì)無(wú)權(quán)干涉的隱私問(wèn)題？對(duì)人工流產(chǎn)的討論又引起另一個(gè)問(wèn)題：胎兒是不是人，以及人是從何時(shí)開始的問(wèn)題。人是從受精之時(shí)開始，從胎動(dòng)開始，從出現(xiàn)腦電波開始，從可以在體外存活開始？只要具備23對(duì)染色體就是人，還是人必須是有自我意識(shí)并與他人發(fā)生一定社會(huì)關(guān)系？有些國(guó)家規(guī)定不準(zhǔn)在胎兒進(jìn)入可存活期后實(shí)行人工流產(chǎn)，但如果由于某種原因要求流產(chǎn)是否允許？在晚期人工流產(chǎn)問(wèn)題上，胎兒、母親、家庭、社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值或利益發(fā)生沖突時(shí)如何處理，是一個(gè)至今使醫(yī)務(wù)人員感到為難的問(wèn)題。遺傳和優(yōu)生。產(chǎn)前診斷、遺傳學(xué)檢查，遺傳學(xué)篩選、遺傳咨詢、基因治療、基因工程等技術(shù)有利于人們及早發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病，但這些技術(shù)引起了這種檢查和篩選是否可以強(qiáng)制進(jìn)行、是否應(yīng)該限制嚴(yán)重遺傳病患者的婚育、遺傳信息是否應(yīng)該保密、遺傳咨詢服務(wù)是否應(yīng)該免費(fèi)以及這些技術(shù)帶來(lái)的利害得失如何權(quán)衡等倫理問(wèn)題。應(yīng)用遺傳學(xué)技術(shù)減少遺傳病患者的人數(shù)、改進(jìn)人口質(zhì)量，又如何在目的和方式上與納粹德國(guó)提倡的所謂優(yōu)生運(yùn)動(dòng)相區(qū)別？死亡和安樂(lè)死。由于生命維持技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員可以使不可逆昏迷的腦死亡病人和持續(xù)性植物狀態(tài)的人繼續(xù)維持其生物學(xué)生命，但他們永遠(yuǎn)失去了意識(shí)和運(yùn)動(dòng)能力。這使得人們感到有必要重新考慮死亡概念和重新給死亡下定義的問(wèn)題。許多國(guó)家已在法律上認(rèn)可腦死亡概念。但腦死亡概念是全腦死亡概念?，F(xiàn)在熱烈爭(zhēng)論的問(wèn)題是：大腦皮質(zhì)業(yè)已死亡但腦干仍然活著的持續(xù)性植物性狀態(tài)者是否已經(jīng)死亡？另一方面，無(wú)腦兒是否能算是人？這里講的死亡是人的死亡，所以死亡概念又與什么是人的概念密切聯(lián)系。如果認(rèn)為腦死亡者、植物人和無(wú)腦兒都已死亡，則不對(duì)他們進(jìn)行治療或采取措施結(jié)束其生命都不屬于安樂(lè)死的范圍。安樂(lè)死的倫理學(xué)問(wèn)題是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)討論得最活躍和爭(zhēng)論得最激烈的一個(gè)問(wèn)題。目前，自愿的被動(dòng)安樂(lè)死，即根據(jù)臨終病人的要求不給他或撤除治療，已為許多國(guó)家的法律所承認(rèn)，無(wú)行為能力的病人也可由代理人作出決定。但在可以不給或撤除的治療中是否包括人工給水和喂飼，仍有不同的意見。分歧較大的是主動(dòng)安樂(lè)死問(wèn)題，這主要是因?yàn)閷?duì)結(jié)束病人生命的主動(dòng)行動(dòng)與不給、撤除治療的被動(dòng)行動(dòng)之間是否有性質(zhì)區(qū)別，尚有不同意見。在

主動(dòng)安樂(lè)死的情況下，死亡的原因是疾病，還是行動(dòng)，以及采取行動(dòng)的人是出乎善意，還是出乎惡意，這也難以斷定。安樂(lè)死也涉及對(duì)嚴(yán)重殘疾新生兒的處理，即應(yīng)根據(jù)哪些標(biāo)準(zhǔn)作出決定以及應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)作出決定等問(wèn)題。反對(duì)安樂(lè)死既可從道義論觀點(diǎn)出發(fā)，也可從后果論觀點(diǎn)出發(fā)，如認(rèn)為，安樂(lè)死是殺死無(wú)辜的人，安樂(lè)死可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員的道德責(zé)任感和醫(yī)學(xué)的發(fā)展起消極作用。醫(yī)療衛(wèi)生資源分配和衛(wèi)生政策。資源分配包括宏觀資源分配和微觀資源分配。醫(yī)療衛(wèi)生資源的宏觀分配指在國(guó)家能得到的全部資源中應(yīng)該把多少分配給衛(wèi)生保健，分配給衛(wèi)生保健的資源在醫(yī)療衛(wèi)生各部門之間如何分配，如癌癥研究應(yīng)分多少，預(yù)防醫(yī)學(xué)應(yīng)分多少，高技術(shù)醫(yī)學(xué)應(yīng)分多少等。宏觀分配還必須解決如下問(wèn)題：政府是否應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，還是把醫(yī)療事業(yè)留給市場(chǎng)，如果政府應(yīng)負(fù)責(zé)，則應(yīng)將多少預(yù)算用于醫(yī)療衛(wèi)生。如何最有效地使用分配給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的預(yù)算，如預(yù)算應(yīng)集中于腎透析、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)這些搶救方法，還是集中于疾病的預(yù)防;哪些疾病應(yīng)優(yōu)先得到資源的分配;以及為改變個(gè)人行為模式和生活方式（如吸煙），政府應(yīng)投入多少資源；等等。資源的微觀分配指醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療行政單位根據(jù)什么原則把衛(wèi)生資源分配給病人，怎樣分配才算公正合理。當(dāng)涉及稀有資源時(shí)，哪些病人可優(yōu)先獲得資源（如有兩個(gè)病人都需要腎移植，但只有一個(gè)腎可供移植時(shí)）。為了進(jìn)行微觀分配，首先