浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)則

浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)那么諸暨市人民醫(yī)院護(hù)理部2021年7月護(hù)理書寫的質(zhì)量要求1.制定有護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)和文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有考核記錄。2.護(hù)理書寫的內(nèi)容、關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)與醫(yī)療一致。3.護(hù)理記錄表達(dá)分級護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)理記錄交接表達(dá)連續(xù)性和?？谱o(hù)理特點(diǎn)。護(hù)理書寫的質(zhì)量要求4.有在職護(hù)士護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和考評記錄。5.承擔(dān)護(hù)理文件書寫的護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。一、護(hù)理書寫的類別

二、護(hù)理文書書寫的根本要求1、護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護(hù)理人員的科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的表達(dá)。2、要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。3、全院均用藍(lán)黑墨水筆書寫。二、護(hù)理文書書寫的根本要求二、護(hù)理文書書寫根本要求

6、書寫過程中的錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、修改人簽名，上級人員有審查修改下級護(hù)理人員的護(hù)理書寫的責(zé)任。已完成錄入的打印并簽名的病歷不得修改。7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并與相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。8、護(hù)理書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。三、書寫人員要求須為注冊護(hù)士。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士〔未取得執(zhí)業(yè)資格并注冊〕應(yīng)在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下書寫，經(jīng)審閱和修改后雙簽名。具有執(zhí)業(yè)資格并注冊的進(jìn)修護(hù)士，應(yīng)經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定前方單獨(dú)簽名。四、體溫單體溫單

體溫單體溫表示法①測體溫的頻率：降溫后半小時(shí)需測體溫②體溫不升時(shí)，可將“不升〞二字寫在35℃線以下。測體溫的頻率測體溫的頻率

所有發(fā)熱病體溫正常后連續(xù)測2天，每日2次。體溫符號：口溫以藍(lán)“●〞表示，腋溫以藍(lán)“×〞表示，肛溫以藍(lán)“○〞表示。測量體溫時(shí)遇患者不在〔外出或拒測〕

的記錄要求測量體溫時(shí)遇患者不在〔外出〕，患者返回病房后〔24小時(shí)內(nèi)〕護(hù)士要應(yīng)予以補(bǔ)測、畫〔按實(shí)測時(shí)間繪制〕?；颊咄獬?4小時(shí)內(nèi)未返回或拒測體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測溫時(shí)段做空項(xiàng)處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄。房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○〞體溫單底欄主要記錄體重、血壓、呼吸、大便次數(shù)、入量、出量〔尿量、引流量〕等。⒈體重記錄：入院日應(yīng)有體重記錄；以后根據(jù)醫(yī)囑測量并記錄；無醫(yī)囑者每周測一次并記錄，患者無法沒體重時(shí)，可填寫〔臥床〕等表示法。體溫單底欄2.BP記錄：入院應(yīng)有BP記錄，根據(jù)醫(yī)囑測血壓并記錄；無醫(yī)囑至少每周測血壓一次，并記錄。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)記。3.大便記錄：大便失禁用“※〞表示，“人工肛門〞“△〞。灌腸后大便次數(shù)用“E〞分之幾表示五、醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護(hù)士填寫其中的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和簽名。1〕準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑⑴護(hù)士對下達(dá)的醫(yī)囑，執(zhí)行前要先檢查格式是否符合要求，日期、醫(yī)師簽名等項(xiàng)目是否完整，醫(yī)囑是否合法有效，有疑問時(shí)及時(shí)澄清。醫(yī)囑單⑵口頭醫(yī)囑執(zhí)行：搶救急?；颊哚t(yī)師需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后由醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，再由護(hù)士補(bǔ)寫其中的執(zhí)行時(shí)間并簽名。其他時(shí)間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。⑶取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師用紅筆填“取消〞字樣并簽名，護(hù)士認(rèn)真核對。禁忌嵌入補(bǔ)寫醫(yī)囑。⑷書面醫(yī)囑應(yīng)仔細(xì)查對，確信無誤前方可執(zhí)行。醫(yī)囑單2〕執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)限性⑴臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在執(zhí)行時(shí)間內(nèi)完成。⑵臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，臨時(shí)醫(yī)囑單的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時(shí)間和護(hù)士簽名。醫(yī)囑單3〕有關(guān)執(zhí)行醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定⑴對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑〔如心電圖、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，腰椎穿刺等〕護(hù)士不必簽名，快速血糖測定結(jié)果記錄處簽時(shí)間及雙簽名。⑵輸血醫(yī)囑：須雙人核對，在輸血單上核對雙簽名(無其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師核對簽名〕。醫(yī)囑單上血交叉、輸血均雙簽名。醫(yī)囑單⑶藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果由護(hù)士直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復(fù)核者并雙簽名〔無其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷結(jié)果并簽名〕。假設(shè)為陽性結(jié)果，“+〞用紅筆書寫表示。電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定1、批量變更醫(yī)囑同一時(shí)間的一張醫(yī)囑單同一人處理和查對醫(yī)囑可以一處簽處理名和查對名。2、打印紙不能用抄搞紙，保存期半年。3、變更醫(yī)囑處理后必須有查對和處理醫(yī)囑打√，打√方式與原來處理方法相同。4、建議減少轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑環(huán)節(jié)。5、臨時(shí)醫(yī)囑加強(qiáng)第二次查對工作。6、皮試醫(yī)囑要有時(shí)間、結(jié)果、雙簽名。護(hù)理記錄病重〔病?！匙o(hù)理記錄：應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的護(hù)理專科特點(diǎn)書寫，記錄出入液量、TPRBP等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用字點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情而定。特級護(hù)理至少每小時(shí)評估一次并予記錄。生命體征出現(xiàn)變化時(shí)，要隨時(shí)記錄，直至生命體征平穩(wěn)。護(hù)理記錄首次護(hù)理記錄：簡要病史〔要求把最近病情過程寫清楚、門診特殊檢查和化驗(yàn)結(jié)果〕、過敏史〔包括有或無〕、跌倒危險(xiǎn)因素評分、皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評分、護(hù)理措施、特殊用藥、健康教育、效果評價(jià)、觀察要點(diǎn)等?！策^去史在醫(yī)生記錄中已有不用重復(fù)記錄〕思維模式

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施這一過程的原始記載。護(hù)理記錄要表達(dá)護(hù)理程序的應(yīng)用，記錄評估的問題〔患者的病情變化、心理反響等〕、方案與實(shí)施〔處理措施〕，以及效果評價(jià)〔處理后的結(jié)果〕。即PIO記錄。護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī)。要有證據(jù)意識，文書記錄是重要的書證?；颊叩目陀^病情：患者的主訴，護(hù)士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，那么應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，那么不必加雙引號護(hù)理措施：護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及平安措施、心理護(hù)理等內(nèi)容。我院要求：給藥措施---重點(diǎn)指特殊藥物效果評價(jià)采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反響及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化。根底護(hù)理記錄記錄在相應(yīng)的根底護(hù)理工程欄內(nèi)，用打√或代碼形式。護(hù)理記錄頻率一級護(hù)理記錄：白天要求記錄一次〔如有病情變化搶救記錄后無變化不用再記錄〕，晚上有病情變化、特殊治療或特殊處理的患者時(shí)點(diǎn)式記錄，病情穩(wěn)定不用記錄。二級護(hù)理及三級護(hù)理記錄：病情穩(wěn)定的原那么上不作要求，但有病情變化、特殊治療或特殊處理必須按時(shí)點(diǎn)式記錄。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容1、內(nèi)容同首次病情記錄，包括病情、壓瘡跌倒評估、主要的治療、護(hù)理措施、健康教育等。

2、轉(zhuǎn)科的原因，入科后的護(hù)理評估、措施、效果評價(jià)等。3、我院建議：因血糖9mmol/L遵醫(yī)囑于ⅹⅹ由胸外科轉(zhuǎn)入，----、---轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容患者主要病情〔指當(dāng)前病情〕、本科尚未解決的特殊情況〔病情、?？魄闆r、特殊用藥、管道等〕+轉(zhuǎn)XX科繼續(xù)治療。死亡護(hù)理記錄內(nèi)容患者病情演變過程和護(hù)士配合搶救過程及死亡時(shí)間。包括尸體護(hù)理和家屬安撫等。

跌倒/墜床評分記錄1、評估記錄頻次：評分＜4分者，入院時(shí)記錄一次；評分≥4分者，每周記錄一次；跌倒墜床評分發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。2、發(fā)生跌倒時(shí)應(yīng)記錄跌倒/墜床時(shí)間、地點(diǎn)、患者情況和處理經(jīng)過。壓瘡評估記錄

1、評估記錄頻次：評分＞18分者，入院時(shí)記錄一次；評分13～18分者，每周記錄一次；評分≤12分者、有院前壓瘡或院內(nèi)壓瘡者，每天記錄一次；壓瘡評分發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。2、已發(fā)生的壓瘡應(yīng)每日記錄壓瘡的部位、面積、深度，處理措施、發(fā)生變化隨時(shí)記錄。輸血記錄

1、輸血病人應(yīng)記錄每袋血開始時(shí)間、血袋號、15分鐘觀察PRBP及有無輸血反響，結(jié)束時(shí)間、輸血過程有無反響。2、如有反響應(yīng)客觀、及時(shí)記錄病癥、處理情況及結(jié)果。出院護(hù)理記錄1、出院時(shí)間和醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一致，無特殊情況不用寫護(hù)理小結(jié)直接寫上出院指導(dǎo)，是一級護(hù)理出完院最好還是要記錄出院小結(jié)⑴目前情況：應(yīng)記錄特殊情況〔如帶管道出院要寫清管道和引流情況〕。2、出院指導(dǎo)