三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審整改報(bào)告

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審整改報(bào)告評(píng)審辦:20xx年x月xx日至xx日，省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組一行來(lái)我院進(jìn)行了為期三天的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)評(píng)審專家檢查中提出的意見和建議實(shí)施如下整改措施：一、繼續(xù)抓好醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作1、 根據(jù)評(píng)審專家反饋意見，醫(yī)院質(zhì)量安全委員會(huì)于2016年下半年組織全員質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)，而且在以后工作中保證每年至少舉辦一次，內(nèi)容包括質(zhì)量與安全管理意識(shí)、質(zhì)量管理工具的應(yīng)用及各種數(shù)據(jù)的分析，進(jìn)一步增加職工對(duì)“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”意義的領(lǐng)會(huì)，通過(guò)應(yīng)用質(zhì)量管理工具及數(shù)據(jù)分析意識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)存在問(wèn)題更加深入分析，提出有效整改措施。質(zhì)量控制與安全管理辦公室牽頭，10月底前完成。2、 進(jìn)一步完善規(guī)范科室質(zhì)量管理制度及組織架構(gòu)，落實(shí)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人的意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)科室質(zhì)量與安全管理執(zhí)行的日常監(jiān)管，每季度不低于一次集中督查并形成長(zhǎng)效機(jī)制。質(zhì)量控制與安全管理辦公室牽頭，長(zhǎng)期工作。3、 根據(jù)醫(yī)院運(yùn)行情況，制定2016年度醫(yī)院質(zhì)量管理總體目標(biāo)及工作方案，并將總體目標(biāo)層層分解到科室。質(zhì)量控制與安全管理辦公室牽頭，12月底前完成。4、建立逐層監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決策作用一是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯總并審核各專業(yè)質(zhì)量委員會(huì)的會(huì)議紀(jì)要，并督促落實(shí)相關(guān)決議；二是各相關(guān)職能科室制定的規(guī)章制度類、指南類、規(guī)范類、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)類等文件須經(jīng)各專業(yè)質(zhì)量委員會(huì)審核，并報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)備案，確定生效日期和必要的標(biāo)識(shí)、分發(fā)編號(hào)，統(tǒng)一印發(fā)（發(fā)布），并在文件修訂后，確定文件的廢止。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范組織架構(gòu)管理與決策議事流程。質(zhì)量控制與安全管理辦公室牽頭，長(zhǎng)期工作。二、醫(yī)療制度落實(shí)整改情況1、 加大對(duì)各項(xiàng)制度尤其是核心制度落實(shí)情況的督查力度，加強(qiáng)核心、制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，繼續(xù)強(qiáng)化每年一度的三基三嚴(yán)考試考核工作。醫(yī)務(wù)部牽頭，長(zhǎng)期工作。2、 根據(jù)醫(yī)院情況對(duì)診療規(guī)范與指南進(jìn)行一次全面梳理，對(duì)不符合本院實(shí)際情況的規(guī)范指南進(jìn)行重新修訂，醫(yī)院相關(guān)職能科室將統(tǒng)一對(duì)多學(xué)科臨床診療規(guī)范或操作指南的制定作出規(guī)劃，計(jì)劃在下一版的臨床診療規(guī)范或操作指南修訂中統(tǒng)一制定并實(shí)行。醫(yī)務(wù)部牽頭，已制定規(guī)劃。3、 加強(qiáng)制度執(zhí)行前培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范制度的修訂、發(fā)布及廢止流程，根據(jù)制度運(yùn)行情況進(jìn)行修訂，做到統(tǒng)一管理，規(guī)范執(zhí)行。各臨床、醫(yī)技科室對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程再次進(jìn)行完善，進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)，加大對(duì)落實(shí)情況的監(jiān)管。醫(yī)務(wù)部牽頭，12月底前完成。4、對(duì)重點(diǎn)科室、特殊科室、醫(yī)技科室要加大監(jiān)管力度，按照三級(jí)綜合醫(yī)院急診科建設(shè)指南要求，進(jìn)一步完善對(duì)搶救生命支持類設(shè)備的巡檢制度及急診急救標(biāo)識(shí)。醫(yī)務(wù)部牽頭，12月底前完成。三、 急診科等重點(diǎn)科室管理進(jìn)一步加強(qiáng)急診門診工作管理力度，加大對(duì)各項(xiàng)制度落實(shí)情況的監(jiān)管，每季度至少全面督查一次并形成長(zhǎng)效機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，繼續(xù)多渠道、多方式地逐步引進(jìn)各類人才，加強(qiáng)學(xué)科尤其是重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)，夯實(shí)人才貯備，滿足發(fā)展需求，確保醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。醫(yī)務(wù)部牽頭，長(zhǎng)期工作。四、 傳染病知識(shí)培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)全院職工傳染病知識(shí)的培訓(xùn)力度，制定培訓(xùn)記錄的統(tǒng)一格式和要求，改進(jìn)培訓(xùn)考核方式，實(shí)施培訓(xùn)科室安排人員采取現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、書面考核、操作考核等方式監(jiān)管培訓(xùn)效果。醫(yī)務(wù)部牽頭，10月底完成。五、 建立醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，減少數(shù)據(jù)上報(bào)的不準(zhǔn)確性。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，建立醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)運(yùn)用數(shù)據(jù)分析能力的全員培訓(xùn)，增加職工應(yīng)用數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量管理工具的意識(shí)，做到從分析中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并對(duì)存在問(wèn)題更加深入分析，提出整改措施。醫(yī)務(wù)部牽頭，長(zhǎng)期工作。六、 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理一是從監(jiān)管層著手，進(jìn)一步完善監(jiān)管程序，制定明確的監(jiān)管計(jì)劃、監(jiān)管實(shí)施過(guò)程記錄和監(jiān)管結(jié)果的分析、評(píng)價(jià)；二是對(duì)臨床醫(yī)技科室的管理活動(dòng)進(jìn)行多方面的具體指導(dǎo)，以運(yùn)用案例等多種方式開展質(zhì)量管理培訓(xùn)，特別是質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部牽頭，長(zhǎng)期工作七、 加強(qiáng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、理解、掌握和運(yùn)用針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院評(píng)審的部分標(biāo)準(zhǔn)、條款理解和把握還存在差距和對(duì)醫(yī)院的規(guī)章、制度和培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容融會(huì)貫通理解不夠的問(wèn)題，下一部建立長(zhǎng)效機(jī)制座談會(huì)、推進(jìn)會(huì)，強(qiáng)調(diào)要以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》為重要抓手，在決策、監(jiān)管、執(zhí)行切實(shí)體現(xiàn)PDCA管理方法，采取多種方式，推動(dòng)全體員工繼續(xù)深入學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)并運(yùn)用到實(shí)際工作中，不斷提升全體員工的質(zhì)量意識(shí)，形成具有我院特色的質(zhì)量文化醫(yī)務(wù)部牽頭，長(zhǎng)期工作八、 醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理整改情況1、 重新梳理高風(fēng)險(xiǎn)診療操作目錄，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)通過(guò)后，在全院通報(bào)，做到授權(quán)及再授權(quán)有據(jù)可依。醫(yī)務(wù)部牽頭，12月底前完成。2、 嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的相關(guān)要求，進(jìn)一步做好各項(xiàng)授權(quán)工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，繼續(xù)完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，實(shí)施信息的共享整合，建立完善的手術(shù)介入等技術(shù)資質(zhì)人員相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到從人員授權(quán)再授權(quán)規(guī)范化到各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入及評(píng)價(jià)規(guī)范化管理；3、 督促科室作好新技術(shù)的申報(bào)、立項(xiàng)、實(shí)施、中止及資料保存工作，落實(shí)新技術(shù)實(shí)施知情同意制度，新技術(shù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)表每年進(jìn)行分析考核；4、 按照醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法對(duì)手術(shù)進(jìn)行授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，督促各科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師技能的日?？己瞬⒆龊脵n案管理，資質(zhì)再授權(quán)時(shí)除參考醫(yī)師職稱的變更，更多的結(jié)合實(shí)際能力，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別的具體內(nèi)容的個(gè)體化授權(quán)。5、 進(jìn)一步完善相關(guān)制度，對(duì)授權(quán)培訓(xùn)周期做明確要求，根據(jù)人員調(diào)動(dòng)情況，實(shí)時(shí)考核，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)授權(quán)；醫(yī)務(wù)部牽頭，長(zhǎng)期工作。九、醫(yī)療質(zhì)量管理整改情況1、 醫(yī)務(wù)部將從病歷質(zhì)量入手，嚴(yán)格考核，每月抽查運(yùn)行病歷并現(xiàn)場(chǎng)考核核心制度執(zhí)行情況。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)著手制定我院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理細(xì)則，嚴(yán)格考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。通過(guò)嚴(yán)格病歷評(píng)價(jià)督導(dǎo)提高各種記錄的書寫質(zhì)量及內(nèi)涵，保證醫(yī)療文件書寫的客觀性、真實(shí)性、時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性及規(guī)范性。醫(yī)務(wù)部牽頭，長(zhǎng)期工作。2、 各臨床科室質(zhì)控小組加強(qiáng)核心制度的科內(nèi)學(xué)習(xí)及病歷的日常監(jiān)管，保證醫(yī)療文件書寫的及時(shí)性，提高書寫內(nèi)涵。按醫(yī)院急診科建設(shè)指南，對(duì)院前急救記錄、急診病歷、急診留觀病歷、交班記錄、危重疑難死亡討論記錄等文書進(jìn)行了梳理。醫(yī)務(wù)部牽頭，長(zhǎng)期工作。3、 對(duì)電子病歷模版進(jìn)行全面梳理，對(duì)不符合病歷書寫基本規(guī)范要求的一律停止應(yīng)用，各科室質(zhì)控小組要加強(qiáng)對(duì)模板的維護(hù)，不斷發(fā)現(xiàn)不足和問(wèn)題，及時(shí)更改，保證模板本院化、本科室