三級甲等綜合醫(yī)院評審整改報告

三級綜合醫(yī)院評審整改報告評審辦:20xx年x月xx日至xx日，省衛(wèi)計委醫(yī)院等級評審專家組一行來我院進行了為期三天的三級甲等綜合醫(yī)院評審工作，根據(jù)評審專家檢查中提出的意見和建議實施如下整改措施：一、繼續(xù)抓好醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作1、 根據(jù)評審專家反饋意見，醫(yī)院質(zhì)量安全委員會于2016年下半年組織全員質(zhì)量與安全管理培訓，而且在以后工作中保證每年至少舉辦一次，內(nèi)容包括質(zhì)量與安全管理意識、質(zhì)量管理工具的應用及各種數(shù)據(jù)的分析，進一步增加職工對“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”意義的領會，通過應用質(zhì)量管理工具及數(shù)據(jù)分析意識的培訓，對存在問題更加深入分析，提出有效整改措施。質(zhì)量控制與安全管理辦公室牽頭，10月底前完成。2、 進一步完善規(guī)范科室質(zhì)量管理制度及組織架構(gòu)，落實院科兩級負責制，強化科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人的意識，加強對科室質(zhì)量與安全管理執(zhí)行的日常監(jiān)管，每季度不低于一次集中督查并形成長效機制。質(zhì)量控制與安全管理辦公室牽頭，長期工作。3、 根據(jù)醫(yī)院運行情況，制定2016年度醫(yī)院質(zhì)量管理總體目標及工作方案，并將總體目標層層分解到科室。質(zhì)量控制與安全管理辦公室牽頭，12月底前完成。4、建立逐層監(jiān)管機制，切實體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的決策作用一是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯總并審核各專業(yè)質(zhì)量委員會的會議紀要，并督促落實相關(guān)決議；二是各相關(guān)職能科室制定的規(guī)章制度類、指南類、規(guī)范類、質(zhì)量控制標準類等文件須經(jīng)各專業(yè)質(zhì)量委員會審核，并報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會備案，確定生效日期和必要的標識、分發(fā)編號，統(tǒng)一印發(fā)（發(fā)布），并在文件修訂后，確定文件的廢止。在此基礎上，進一步規(guī)范組織架構(gòu)管理與決策議事流程。質(zhì)量控制與安全管理辦公室牽頭，長期工作。二、醫(yī)療制度落實整改情況1、 加大對各項制度尤其是核心制度落實情況的督查力度，加強核心、制度的培訓學習，繼續(xù)強化每年一度的三基三嚴考試考核工作。醫(yī)務部牽頭，長期工作。2、 根據(jù)醫(yī)院情況對診療規(guī)范與指南進行一次全面梳理，對不符合本院實際情況的規(guī)范指南進行重新修訂，醫(yī)院相關(guān)職能科室將統(tǒng)一對多學科臨床診療規(guī)范或操作指南的制定作出規(guī)劃，計劃在下一版的臨床診療規(guī)范或操作指南修訂中統(tǒng)一制定并實行。醫(yī)務部牽頭，已制定規(guī)劃。3、 加強制度執(zhí)行前培訓，進一步規(guī)范制度的修訂、發(fā)布及廢止流程，根據(jù)制度運行情況進行修訂，做到統(tǒng)一管理，規(guī)范執(zhí)行。各臨床、醫(yī)技科室對醫(yī)療服務流程再次進行完善，進一步優(yōu)化改進，加大對落實情況的監(jiān)管。醫(yī)務部牽頭，12月底前完成。4、對重點科室、特殊科室、醫(yī)技科室要加大監(jiān)管力度，按照三級綜合醫(yī)院急診科建設指南要求，進一步完善對搶救生命支持類設備的巡檢制度及急診急救標識。醫(yī)務部牽頭，12月底前完成。三、 急診科等重點科室管理進一步加強急診門診工作管理力度，加大對各項制度落實情況的監(jiān)管，每季度至少全面督查一次并形成長效機制。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展需要，繼續(xù)多渠道、多方式地逐步引進各類人才，加強學科尤其是重癥醫(yī)學科建設，夯實人才貯備，滿足發(fā)展需求，確保醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。醫(yī)務部牽頭，長期工作。四、 傳染病知識培訓加強對全院職工傳染病知識的培訓力度，制定培訓記錄的統(tǒng)一格式和要求，改進培訓考核方式，實施培訓科室安排人員采取現(xiàn)場提問、書面考核、操作考核等方式監(jiān)管培訓效果。醫(yī)務部牽頭，10月底完成。五、 建立醫(yī)院基礎數(shù)據(jù)庫，提高基礎數(shù)據(jù)的準確性和規(guī)范性，減少數(shù)據(jù)上報的不準確性。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標，建立醫(yī)院基礎數(shù)據(jù)庫，加強運用數(shù)據(jù)分析能力的全員培訓，增加職工應用數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量管理工具的意識，做到從分析中發(fā)現(xiàn)問題，并對存在問題更加深入分析，提出整改措施。醫(yī)務部牽頭，長期工作。六、 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理一是從監(jiān)管層著手，進一步完善監(jiān)管程序，制定明確的監(jiān)管計劃、監(jiān)管實施過程記錄和監(jiān)管結(jié)果的分析、評價；二是對臨床醫(yī)技科室的管理活動進行多方面的具體指導，以運用案例等多種方式開展質(zhì)量管理培訓，特別是質(zhì)量管理工具的培訓。醫(yī)務部牽頭，長期工作七、 加強對標準的學習、理解、掌握和運用針對部分醫(yī)務人員對醫(yī)院評審的部分標準、條款理解和把握還存在差距和對醫(yī)院的規(guī)章、制度和培訓的重點內(nèi)容融會貫通理解不夠的問題，下一部建立長效機制座談會、推進會，強調(diào)要以《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》為重要抓手，在決策、監(jiān)管、執(zhí)行切實體現(xiàn)PDCA管理方法，采取多種方式，推動全體員工繼續(xù)深入學習標準并運用到實際工作中，不斷提升全體員工的質(zhì)量意識，形成具有我院特色的質(zhì)量文化醫(yī)務部牽頭，長期工作八、 醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理整改情況1、 重新梳理高風險診療操作目錄，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會通過后，在全院通報，做到授權(quán)及再授權(quán)有據(jù)可依。醫(yī)務部牽頭，12月底前完成。2、 嚴格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法的相關(guān)要求，進一步做好各項授權(quán)工作，結(jié)合醫(yī)院實際情況，繼續(xù)完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，實施信息的共享整合，建立完善的手術(shù)介入等技術(shù)資質(zhì)人員相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，做到從人員授權(quán)再授權(quán)規(guī)范化到各項醫(yī)療技術(shù)的準入及評價規(guī)范化管理；3、 督促科室作好新技術(shù)的申報、立項、實施、中止及資料保存工作，落實新技術(shù)實施知情同意制度，新技術(shù)實施統(tǒng)計表每年進行分析考核；4、 按照醫(yī)院手術(shù)分級管理辦法對手術(shù)進行授權(quán)動態(tài)管理，督促各科室對手術(shù)醫(yī)師技能的日?？己瞬⒆龊脵n案管理，資質(zhì)再授權(quán)時除參考醫(yī)師職稱的變更，更多的結(jié)合實際能力，實現(xiàn)不同級別的具體內(nèi)容的個體化授權(quán)。5、 進一步完善相關(guān)制度，對授權(quán)培訓周期做明確要求，根據(jù)人員調(diào)動情況，實時考核，并及時進行相應授權(quán)；醫(yī)務部牽頭，長期工作。九、醫(yī)療質(zhì)量管理整改情況1、 醫(yī)務部將從病歷質(zhì)量入手，嚴格考核，每月抽查運行病歷并現(xiàn)場考核核心制度執(zhí)行情況。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范病歷質(zhì)量評分標準著手制定我院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理細則，嚴格考核，嚴格獎懲。通過嚴格病歷評價督導提高各種記錄的書寫質(zhì)量及內(nèi)涵，保證醫(yī)療文件書寫的客觀性、真實性、時性、準確性、完整性及規(guī)范性。醫(yī)務部牽頭，長期工作。2、 各臨床科室質(zhì)控小組加強核心制度的科內(nèi)學習及病歷的日常監(jiān)管，保證醫(yī)療文件書寫的及時性，提高書寫內(nèi)涵。按醫(yī)院急診科建設指南，對院前急救記錄、急診病歷、急診留觀病歷、交班記錄、危重疑難死亡討論記錄等文書進行了梳理。醫(yī)務部牽頭，長期工作。3、 對電子病歷模版進行全面梳理，對不符合病歷書寫基本規(guī)范要求的一律停止應用，各科室質(zhì)控小組要加強對模板的維護，不斷發(fā)現(xiàn)不足和問題，及時更改，保證模板本院化、本科室