不停跳冠脈搭橋術(shù)介紹

不停跳冠脈搭橋術(shù)介紹一、歷史回顧心臟外科在世界范圍內(nèi)的廣泛開展主要得益于體外循環(huán)技術(shù)在臨床的應(yīng)用。在20世紀(jì)50年代末，體外循環(huán)技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(簡稱“冠脈旁路移植術(shù)”)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)都是在跳動(dòng)心臟上完成，Sabiston于1962年完成首例大隱靜脈與右冠狀動(dòng)脈的旁路移植,Garrett、Dennis、DeBakey1964年完成左冠狀動(dòng)脈與靜脈的旁路移植都是在非體外循環(huán)條件下進(jìn)行的。1968年以后，隨著體外循環(huán)技術(shù)和心臟停搏液的廣泛應(yīng)用，因其可提供安全、舒適的手術(shù)環(huán)境一一靜止、無血的手術(shù)野和吻合部位容易暴露一一并且有相對(duì)低的并發(fā)癥而被廣泛使用，心肺旁路(CardiopulmonaryBypass,CPB)成為冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，1970年在倫敦召開了第六屆世界心臟病大會(huì)，F(xiàn)avaloro與另一位使用IMA搭橋的先驅(qū)者蘇聯(lián)Kolesov都參加了此次大會(huì)。Favaloro報(bào)道了當(dāng)時(shí)世界上最多的CABG例數(shù)(570例)，Kolesov介紹了用IMA移植治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)?？梢哉f那屆大會(huì)給全世界的醫(yī)生展示了CABG，推開了它在世界范圍內(nèi)應(yīng)用的大門。冠脈旁路移植手術(shù)無論從數(shù)量上和技術(shù)上都得到飛速發(fā)展。體外循環(huán)心臟冷停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在過去的30多年成為一種安全易行的常規(guī)手術(shù)，并取得了良好的短期和長期的療效。上海仁濟(jì)醫(yī)院心胸外科薛松但在巴西、阿根廷等國的一些外科醫(yī)師可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等原因一直堅(jiān)持了非體外心臟不停跳旁路移植手術(shù)(off-pumpcoronaryartery,OPCAB),Benetti和Buffolo分別于1991年和1996年報(bào)道了2000例和1200例，并取得了良好的臨床效果，手術(shù)后的血管造影結(jié)果顯示，非體外循環(huán)組和體外循環(huán)組的病人移植血管的通暢率無明顯差異，但是避免了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損傷。雖然在20世紀(jì)80年代心肌保護(hù)有了較大的發(fā)展，冷血和溫血停跳對(duì)心肌有更佳的保護(hù)作用，但主動(dòng)脈阻斷仍然對(duì)缺血的心肌有缺血損傷,體外循環(huán)能激活補(bǔ)體系統(tǒng)引起全身炎癥反應(yīng)，造成重要器官損傷。凝血因子的消耗可引起出血并發(fā)癥，對(duì)粥樣硬化的主動(dòng)脈插管、鉗夾和微栓可引起腦卒中。Calariore等一項(xiàng)研究中表明CPB是CABG手術(shù)后死亡、急性心肌梗死和早期并發(fā)癥發(fā)生率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。另外，常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉和手術(shù)過程復(fù)雜，一次性耗材多。1977年Gruentzing實(shí)行了首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)獲得成功。1987年Sigwart首先將冠脈內(nèi)支架植入術(shù)應(yīng)用于臨床。介入治療技術(shù)的發(fā)展結(jié)束了只有心外科醫(yī)生才能進(jìn)行血運(yùn)重建的歷史，對(duì)CABG提出了巨大的挑戰(zhàn)。面對(duì)這種挑戰(zhàn)，20世紀(jì)90年代早期,二項(xiàng)技術(shù)發(fā)展促進(jìn)了冠脈旁路移植術(shù)式的改進(jìn)。一是胸腔鏡技術(shù)在胸部手術(shù)的應(yīng)用；二是胸骨牽開器、固定器及相關(guān)的特殊器械、設(shè)備成功應(yīng)用于臨床，先后有Benetti應(yīng)用CTS、Jasen應(yīng)用Octopus、Cohn應(yīng)用Genzyme等各種不同類型冠狀動(dòng)脈固定系統(tǒng)進(jìn)行非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。90年代初微創(chuàng)冠脈搭橋(minimallyinvasiveCABG,MICABG)應(yīng)運(yùn)而生。它的核心思想便是盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少醫(yī)療費(fèi)用，如通過縮短切口如借助特殊體外循環(huán)器械的洞穴(port-access)手術(shù)。另一方面即使在體外循環(huán)盛行的80年代，南美的部分醫(yī)生仍堅(jiān)持非體外循環(huán)下搭橋，由于避免了由體外循環(huán)可能帶來的并發(fā)癥，到90年代中后期OPCABG也為更多的醫(yī)生所接受，它也屬于MICABG的范疇。最近還有機(jī)器人輔助的胸腔鏡下CABG、局麻清醒下CABG等。雖然目前對(duì)MICABG還存在爭議，但它無疑是冠脈外科在90年代最重要的一項(xiàng)突破。1995年,Benetti在胸腔鏡輔助下取下左乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA),通過左胸小切口,進(jìn)行微創(chuàng)直接冠脈旁路移植手術(shù)。Benetti進(jìn)行術(shù)中的左室心肌活檢證明,非體外循環(huán)的病例可獲得更佳的線粒體保護(hù)。Pfister報(bào)告了220例非體外旁路移植病人和常規(guī)手術(shù)病人的配對(duì)研究結(jié)果，對(duì)于選擇的LAD和右冠狀動(dòng)脈病變的病人進(jìn)行非體外手術(shù)是安全的，并證明比心臟停搏有更好的左室功能保護(hù)作用。。二、 我國冠心病外科的發(fā)展我國的冠心病外科治療起步并不晚，1970年北京阜外醫(yī)院報(bào)告了首次室壁瘤切除手術(shù)獲得成功，1974年10月郭加強(qiáng)教授使用靜脈作旁路成功地完成了我國第一例CABG，之后在廣州、上海等地亦有同類手術(shù)成功的報(bào)告。到1984年為止全國共完成60例，但到1992年全國總的手術(shù)例數(shù)還不到500例。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)會(huì)1998年的調(diào)查，我國目前有29個(gè)省市的50余家醫(yī)院已經(jīng)開展過CABG手術(shù)（包括請(qǐng)國內(nèi)外專家?guī)椭_展者），年手術(shù)量逐年有所增加。其中一半以上是在少數(shù)幾個(gè)醫(yī)院完成的，年手術(shù)量大于50例者只有5家。近五年隨著國際交流增多，一批在國外受訓(xùn)的年輕醫(yī)生返回國內(nèi)工作，大大促進(jìn)了CABG的國內(nèi)的普及。1996年阜外醫(yī)院率先開展了非體外循環(huán)下搭橋及胸骨旁切口和左胸前外側(cè)切口行冠脈旁路移植術(shù)，此后不少單位相繼開展了此項(xiàng)技術(shù)。盡管我國CABG尚有待于普及，但在微創(chuàng)CABG技術(shù)創(chuàng)新方面與國際保持了同步發(fā)展。以結(jié)合PTCA搭橋的技術(shù)（Hybrid技術(shù)）為例，1996年Angelini率先報(bào)道用此技術(shù)成功治療6例多支冠脈病變的患者，阜外醫(yī)院胡盛壽1999年在原手術(shù)的基礎(chǔ)上使用電視胸腔鏡做IMA的游離與吻合，使手術(shù)的創(chuàng)傷更小，這種以電視胸腔鏡輔助下CABG與PTCA結(jié)合應(yīng)用治療多支冠脈病變的Hybrid技術(shù)國外文獻(xiàn)未見報(bào)道。萬峰在2002年8月昆明會(huì)議上報(bào)道了1198例OPCAB手術(shù)的早期臨床結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，占同期冠心病手術(shù)的79.5%,OPCAB實(shí)施率（即OPCAB占單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的百分比）為85.2%。結(jié)論OPCAB手術(shù)是安全可行，早期效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。三、 非體外循環(huán)冠脈旁路移植手術(shù)的麻醉的注意事項(xiàng)非體外循環(huán)跳動(dòng)心臟上冠脈旁路移植手術(shù)中，麻醉師需要更加精心的麻醉管理和與外科醫(yī)師的良好交流，并結(jié)合適時(shí)適量的藥物支持。1、溫度控制非CPB下CABG手術(shù)中，由于室溫低，心臟直接暴露于空氣中，體溫很快降低，一般可達(dá)34-32^0在此溫度下，凝血酶活性受抑制，術(shù)后滲血增加，從而引起失血和輸血帶來的并發(fā)癥。對(duì)于需早拔管病人，一方面，體溫低，麻醉藥物代謝慢，會(huì)延遲拔管。另一方面，蘇醒期體溫低，病人易寒顫，增加心肌耗氧量，導(dǎo)致室性心率失常的發(fā)生。故術(shù)中需要用變溫毯保溫，取靜脈后的下肢要用無菌敷布包好保溫。手術(shù)室溫度一般在23r以上保溫效果較好0最新研究發(fā)現(xiàn)，ArcticSun溫度管理系統(tǒng)能夠顯著減少不停跳冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（OPCAB）術(shù)中低溫的發(fā)生。更重要的是，在不應(yīng)用其它保溫措施的情況下同樣可以達(dá)到這個(gè)效果。研究人員將接受不停跳冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的病人隨機(jī)分成使用ArcticSun系統(tǒng)組（AS組）或傳統(tǒng)方法組（對(duì)照組；提高室溫，靜脈液體加溫，空氣加溫對(duì)流系統(tǒng)）防止體溫降低（體溫<36°C）。AS組測量鼻咽溫度，伺服調(diào)節(jié)的目標(biāo)溫度為36.8°C。整個(gè)術(shù)中的溫度都被記錄下來，兩組體溫<36C的曲線下（AUC）時(shí)間和面積都進(jìn)行比較?？偣灿?9名病人（AS組=14，對(duì)照組=15）參與了該研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AS組的體溫降低顯著少于對(duì)照組，無論低于36C的持續(xù)時(shí)間（AS組2.5[0-22]，中線[四分位間范圍]，對(duì)照組118[49-192]min，P=0.0008）還是AUC<36C（AS組0.3[0-2.2]Cxmin，對(duì)照組17.1[3.6-173.4]Cxmin，P=0.002）。結(jié)論認(rèn)為，ArcticSun溫度管理系統(tǒng)能夠顯著減少OPCAB術(shù)中低溫的發(fā)生。更重要的是，在不應(yīng)用其它保溫措施的情況下同樣可以打到這個(gè)效果，包括應(yīng)用較多的靜脈加溫輸液和提高手術(shù)室溫度等措施。2、循環(huán)血壓的維持（1） 心臟功能的維護(hù)，首先根據(jù)病人心功能情況選用心肌抑制較輕的麻醉藥物。硝酸甘油可小劑量術(shù)中持續(xù)泵入，選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌氧供，改善心功能。使用利多卡因維護(hù)穩(wěn)定的心律。在搬動(dòng)或安放心肌固定裝置后，若心臟反復(fù)出現(xiàn)室性心率失常，可靜脈推注或持續(xù)泵入。（2） 藥物使用在手術(shù)操作短期內(nèi)血壓影響明顯，一般收縮壓低于70mmHg時(shí)，可小量多次給予苯腎上腺素。靜脈推注苯腎上腺素25-50ug，術(shù)中可反復(fù)小量應(yīng)用。一般用量在1mg以內(nèi)，對(duì)其它臟器功能無影響。術(shù)中觀察收縮壓維持在70mmHg以上，血?dú)饪删S持在正常范圍。術(shù)中靜脈推注苯腎上腺素25-50ug，肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓均無明顯改變。對(duì)于心臟，苯腎上腺素可以提高冠脈灌注壓，同時(shí)又有心肌預(yù)調(diào)節(jié)的作用。另外苯腎上腺素也可以反射性減慢心率。硝酸甘油的使用，硝酸甘油選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，可以預(yù)防和治療心肌缺血，但是用量過大，造成血壓過低則是有害的，反而降低心肌血供。有報(bào)道研究證明，當(dāng)用劑量過大，引起血壓降低，而同時(shí)用正性肌力藥物維護(hù)正常循環(huán)，通過酶學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，和對(duì)照組比較，正性肌力藥物的使用造成心肌缺血損傷。調(diào)整適宜的體位和液體治療Trendeleburg體位在右心室前負(fù)荷增加、增加右心室前負(fù)荷和增快心率的前提下可重建循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)和冠狀血流。為了改善手術(shù)操作暴露心臟側(cè)面和后面，Trendelenburg位基礎(chǔ)上手術(shù)臺(tái)向右傾斜。但不能僅是頭低位，并要防止過長Trendelenburg位對(duì)機(jī)體的不利影響，尤其是腦靜脈回流問題，頸靜脈壓增加即使動(dòng)脈壓正常也可致亞臨床腦缺血而損害腦功能。術(shù)中為了維持適宜的心室前負(fù)荷需要有一定的液體輸入，自體血液回收技術(shù)的應(yīng)用可避免輸血，但應(yīng)避免血紅蛋白過低造成的不利，在搭橋完畢可使用小劑量利尿藥以糾正液體超負(fù)荷對(duì)術(shù)后肺功能產(chǎn)生不利影響。體外循環(huán)的應(yīng)急準(zhǔn)備盡管脫泵CABG是技術(shù)進(jìn)步的標(biāo)志，但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，必需有灌注醫(yī)師和CPB的保駕擴(kuò)航。灌注醫(yī)師一方面負(fù)責(zé)血液回收機(jī)的管理，一方面又要作好CPB機(jī)和器材的全部準(zhǔn)備，一旦病人突然發(fā)生心律失常、嚴(yán)重低血壓或?yàn)?zāi)難性循環(huán)衰竭，外科醫(yī)師一邊進(jìn)行心臟擠壓，一邊要在8?10min內(nèi)完成插管迅速建立CPB。CPB機(jī)的“戰(zhàn)備”有床旁待命（standby）干備（裝機(jī)不預(yù)充）和濕備（裝機(jī)并加入預(yù)充液）三種，其準(zhǔn)備等級(jí)要視病人情況和外科醫(yī)師要求而定，但不可不備?？傊?，非CPB下CABG手術(shù)的麻醉管理，需要麻醉醫(yī)生術(shù)前對(duì)病人的冠狀動(dòng)脈病變情況要清楚了解，同時(shí)對(duì)外科醫(yī)生術(shù)中的意圖也要清楚。這樣麻醉醫(yī)生才能根據(jù)術(shù)中病人的情況和手術(shù)步驟調(diào)整病人的生理狀態(tài)和麻醉深度，在保證病人安全的同時(shí)，為外科醫(yī)生提供良好的手術(shù)條件，提高吻合血管的通暢率，降低圍術(shù)期的病死率。四、OPCAB手術(shù)技術(shù)（一）、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證目前有關(guān)OPCAB的手術(shù)適應(yīng)證及病人的選擇在很大程度上與外科醫(yī)師對(duì)OPCAB技術(shù)的認(rèn)知程度和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，作為普遍接受的OPCAB的適應(yīng)證還有待于大組臨床研究結(jié)果來確定。從理論上說，所有單純冠脈旁路移植病人均可以應(yīng)用非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)尤其適用于高齡（＞70歲）、心功能低下（EF＜40%）、肝腎功能不良、升主動(dòng)脈鈣化、有出血傾向、卒中后遺癥等體外循環(huán)高危患者。相對(duì)禁忌證為：①心肌內(nèi)血管；②彌漫鈣化血管，直徑＜1.5mm;③巨大左心室合并肺動(dòng)脈高壓；④術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?，F(xiàn)在一般認(rèn)為非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)證更為廣泛，除非病人心臟停跳，均可試行OPCAB。MIDCAB適用于單支血管病變，主要是左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的旁路移植，也可適用于對(duì)角支（序貫或T橋）和右冠近端病變（應(yīng)用右乳內(nèi)動(dòng)脈）。OPCAB適用于多支血管病變，包括回旋支和后降支。由于轉(zhuǎn)至外科手術(shù)的患者多數(shù)有多支血管嚴(yán)重狹窄，故OPCAB較MIDCABG開展更為普及。（二）、旁路移植物獲得目前應(yīng)用最多的移植物血管是內(nèi)乳動(dòng)脈、大隱靜脈、撓動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等。通常手術(shù)開始在給肝素前常規(guī)開胸取內(nèi)乳動(dòng)脈同時(shí)采取大隱靜脈。內(nèi)乳動(dòng)脈的獲得正中開胸后應(yīng)用特制牽開器抬高所需側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈的胸壁并向所需側(cè)旋轉(zhuǎn)降低床位，以達(dá)到良好的暴露，應(yīng)用頭燈有助于視野的改善，從第六肋間至第一肋間取下內(nèi)乳動(dòng)靜脈，達(dá)到足夠長度防止吻合張力。注意輕柔牽拉內(nèi)乳動(dòng)脈，同時(shí)用銀夾夾閉肋間動(dòng)靜脈，胸壁電凝止血，完全游離后給肝素，結(jié)扎內(nèi)乳動(dòng)靜脈遠(yuǎn)端，近端用哈巴狗鉗夾，測內(nèi)乳動(dòng)脈血流量，大于50mI/min為理想。應(yīng)用罌粟堿生理鹽水紗布包裹防止動(dòng)脈痙攣備用。如果在胸腔鏡下取內(nèi)乳動(dòng)脈，則要求內(nèi)乳動(dòng)脈所需側(cè)胸部墊高至前傾30度，在第三一五肋間隙做5m的切口，分別插入內(nèi)鏡，電凝、二氧化碳通氣及鉗夾裝置氣管插管采用雙腔插管，單側(cè)肺通氣，縱隔輕度向?qū)?cè)移位，利于顯露內(nèi)乳動(dòng)脈，采用加熱的二氧化碳?xì)怏w通入術(shù)側(cè)胸脂維持胸內(nèi)壓15mmHg,從第一肋間向下游離內(nèi)乳動(dòng)脈，余步驟同前，為防止內(nèi)乳動(dòng)脈痙攣,應(yīng)用含罌粟堿的血液沖洗內(nèi)乳動(dòng)脈腔。大隱靜脈的獲得取大隱靜脈時(shí),下肢取外展位，膝關(guān)節(jié)屈曲，根據(jù)大隱靜脈走行切開皮膚,游離大隱靜脈及其分支，注意勿損傷神經(jīng)。根據(jù)旁路移植支數(shù)，確定血管移植物長度取下的靜脈用肝素鹽水沖洗，保存浸泡于肝素生理鹽水溶液中備用。取撓動(dòng)脈的方法與取大隱靜脈相似，注意：①術(shù)前做Allen's試驗(yàn)；②輕柔操作，應(yīng)用“no-touchtech”,避免牽拉和直接接觸動(dòng)脈造成痙攣；③先剪斷遠(yuǎn)端放血測流量、收集含氧肝素血、加鈣通道阻滯劑和罌粟堿浸泡移植物、備用。其他移植物如胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等適用于二次或多次旁路移植手術(shù)、缺少可利用移植物的病人，左冠狀動(dòng)脈若無明顯狹窄，可以避免開胸而完成與后降支的吻合。OPCAB采用前胸正中切口，胸骨全部劈開，獲取內(nèi)乳動(dòng)脈及大隱靜脈，取完內(nèi)乳動(dòng)脈后給肝素，通常肝素劑量為1—2mg/kg,維持ACT在250-300秒之間。切開心包,并將其懸吊,顯露心臟。探查狹窄及閉塞的冠狀動(dòng)脈，然后用冠狀動(dòng)脈血管固定器，先固定前降支,分離脂肪組織，切開前降支，完成左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的吻合，這樣心臟就能耐受進(jìn)一步的牽引和壓迫。然后依次完成對(duì)角支、右冠后降支、回旋支及其分支血管的重建。在顯露好靶血管后，用冠脈穩(wěn)定器固定靶血管處心臟表面，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下開始進(jìn)行遠(yuǎn)端血管的游離和吻合。切開冠狀動(dòng)脈，分別用相應(yīng)直徑的探子探查冠脈遠(yuǎn)端通暢程度,使用中空的冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流器阻止冠脈內(nèi)血流或使用鈍頭針在吻合兩端置阻斷線，創(chuàng)造無血手術(shù)野，使用C02氣霧吹管，同時(shí)用細(xì)的吸引器吸走血液，暴露術(shù)野。采用大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈或撓動(dòng)脈作為血管移植物，將其剪成45度斜面，使用7-0雙頭針無創(chuàng)傷prolene線進(jìn)行連續(xù)外翻吻合，吻合完畢后用生理鹽水或血液檢查吻合口是否通暢以及是否漏血。遠(yuǎn)端吻合完成后根據(jù)情況可以隨時(shí)進(jìn)行近端吻合。部分鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁，用6-O雙頭針無創(chuàng)傷prolene線進(jìn)行連續(xù)縫合，完成近端吻合口后注意血管排氣，打開主動(dòng)脈阻斷鉗。（四）、有關(guān)不停跳搭橋的新型器械1、 固定器的應(yīng)用目前冠狀動(dòng)脈固定器根據(jù)工作原理可分成兩種。一種是以Guident、Octopus等為代表的吸盤式固定器，具有穩(wěn)定性好、便于暴露靶血管等優(yōu)點(diǎn)，使用較為廣泛；另一種是以Genzyme為代表的阻斷冠狀動(dòng)脈的固定器，具有出血少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于左主干或合并其他重癥的患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)。2、 CO2吹霧器的使用不停跳冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)成功與否的重要條件是心臟表面局部的相對(duì)靜止和無血環(huán)境。隨著固定器和血管阻斷橡皮繩的應(yīng)用，手術(shù)條件較過去已有較大的改善，CO2吹霧器的使用使外科醫(yī)師的無血手術(shù)環(huán)境得到更大的改善。但要注意氣霧壓力不要太大，不要直接對(duì)吻合血管吹，以免引起血管內(nèi)膜損傷。3、 各種主動(dòng)脈一大隱靜脈吻合裝置在心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用常規(guī)CABG的近端吻合仍需要部分鉗夾升主動(dòng)脈，對(duì)于有高血壓病、主動(dòng)脈硬化的老年病人可引起血管內(nèi)膜鈣化斑塊脫落而發(fā)生腦卒中，甚至引起主動(dòng)脈夾層分離，增加手術(shù)死亡發(fā)生率,延長住院時(shí)間。常規(guī)手工縫合會(huì)對(duì)血管壁造成損傷，暴露在管腔內(nèi)的縫線及損傷的管壁容易引起血栓的形成，而連續(xù)縫合的荷包效應(yīng)可使吻合口變形、狹窄，影響吻合口的通暢率。Symmetry主動(dòng)脈吻合器Spider主動(dòng)脈吻合器易扣4、血管內(nèi)shunt的使用以往行不停跳冠狀動(dòng)脈吻合時(shí)必須阻斷冠狀動(dòng)脈血流，易導(dǎo)致心肌缺血和心律失常的發(fā)生。采用血管內(nèi)shunt（分流器），可以盡早恢復(fù)冠脈血流，吻合時(shí)較為確切。5、其他新器械的應(yīng)用Guidant固定器采用心尖吸盤，以及心包懸吊可避免以往的翻轉(zhuǎn)心臟造成血壓下降，心律失常等的發(fā)生。對(duì)老年主動(dòng)脈鈣化的患者可采用ENCLOSE，STRING等進(jìn)行主動(dòng)脈近段吻合。采用記憶合金的U-CLIP，能在血管吻合時(shí)自動(dòng)打結(jié)，大大縮短手術(shù)時(shí)間。五、不停跳冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)的手術(shù)療效根據(jù)目前的臨床研究顯示，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可取得常規(guī)冠脈旁路移植術(shù)相同的療效，有些報(bào)告中OPCAB的療效甚至優(yōu)于常規(guī)旁路移植術(shù)。術(shù)后病人恢復(fù)快，少數(shù)病人可在手術(shù)室拔管,ICU時(shí)間僅數(shù)小時(shí)，住院時(shí)間縮短至3—4天。出血輸血少，醫(yī)療費(fèi)用可下降30%—50%。非體外循環(huán)下的冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡率為0—2.3%。Pfister報(bào)道245例MIDCAB和318例OPCAB,死亡率為1.5%,1996年后降為0.5%,圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.5%,卒中發(fā)生率僅為0.2%。Puskas將51例多支血管非體外循環(huán)旁路移植與248例常規(guī)旁路移植病人進(jìn)行病例匹配，作前瞻性研究，結(jié)果為非體外循環(huán)組無手術(shù)死亡,而常規(guī)組死亡率1.6%,非體外循環(huán)組無卒中、圍術(shù)期心梗、出血等手術(shù)并發(fā)癥平均術(shù)后3天出院，輸血量減少50%,醫(yī)療費(fèi)用下降1/3,26例患者術(shù)后冠脈造影，血管通暢率95.5%(4143),所有乳內(nèi)動(dòng)脈均保持通暢。對(duì)于體外循環(huán)高危病人，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。Arom將3171例冠心病人分成低危(預(yù)計(jì)死亡率〈2.6%〉、中危(預(yù)計(jì)死亡率2.6%-9.9%)和高危(預(yù)計(jì)死亡率>10%)三組,OPCAB與常規(guī)CABG的手術(shù)死亡率均為3.4%,在低危險(xiǎn)病人和中等危險(xiǎn)病人組也無明顯差別，但在高危病人組兩者差異非常明顯，分別為7.7%和28.8%。Rizzo報(bào)道高?；颊叻求w外循環(huán)旁路移植組預(yù)計(jì)手術(shù)死亡率為6.1%,但實(shí)際無死亡，而低?；颊叱Ｒ?guī)旁路移植組實(shí)際死亡率為2.4%。Racci報(bào)道70歲以上病人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的卒中發(fā)生率,OPCAB和常規(guī)CABG分別為0和9.3%。近年來，隨著國外OPCAB手術(shù)數(shù)量積累到一定的數(shù)量，Mack、Magee、Singh等相繼報(bào)道了多中心達(dá)到一萬余例的大宗數(shù)量病例，認(rèn)為OPCAB手術(shù)是安全的，手術(shù)死亡率與同等條件的CABG病人相比低(2.8%vs3.7%,P<.001)，輸血量明顯減少(32.6%vs40.6%,P<.001),手術(shù)后中風(fēng)率降低(1.4%vs2.1%,P=.002),手術(shù)后腎功能衰竭也明顯降低(2.6%vs5.2%,P<.001),呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯減少(4.1%vs9.5%,P<.001)。關(guān)于OPCAB術(shù)后的移植血管的通暢率，一般認(rèn)為OPCAB與CABG無明