醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)1

申請(qǐng)人：xx

被申請(qǐng)人：xx

法定代表人：xx，職務(wù)：xx。

申請(qǐng)事項(xiàng)

一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；

二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

五、對(duì)申請(qǐng)人的`護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！

此致

X人民法院

申請(qǐng)人：xx

xx年xx月xx日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)2

申請(qǐng)人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號(hào)：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號(hào)_____號(hào)樓_____單元__________號(hào)，聯(lián)系電話：_______________________________。

被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號(hào)，電話：_______________________________。

法定代表人：_________________，職務(wù)：________________

申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________

申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：_________________

1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。

2、____________人民醫(yī)院的`過(guò)錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

申請(qǐng)人：_________________

__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)3

申請(qǐng)人：XXXXXXX

被申請(qǐng)人：XXXXXXX

法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。

申請(qǐng)事項(xiàng)

一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；

二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的`損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人XXX訴被申請(qǐng)人XXXXXX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！

此致

敬禮

XXXX人民法院

申請(qǐng)人：

年月日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)4

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

由于三樓電子配課室的針式打印機(jī)和復(fù)印機(jī)使用至今多年，因使用頻率高且機(jī)器已損壞，近年來(lái)故障頻出，反復(fù)維修多次，仍無(wú)法解決根本問(wèn)題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費(fèi)用可以購(gòu)置一臺(tái)新的打印機(jī)，加上平時(shí)復(fù)印掃描事務(wù)較多，員工的復(fù)印資料特別多，目前都是前往校務(wù)辦公室復(fù)印打印，為提高工作效率，節(jié)省時(shí)間，同時(shí)盡量避免影響其他部門(mén)人員工作，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)考慮是否可以購(gòu)置一臺(tái)新的'多功能激光打印機(jī)，包含打印、復(fù)印、掃描、傳真功能的一體機(jī)，以方便日常工作。謝謝！附：

打印機(jī)配置說(shuō)明：

名稱(chēng)：____打印機(jī)一體機(jī)價(jià)格范圍：____

申請(qǐng)部門(mén)：____

________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)5

甲方：_________________

乙方：_________________

根據(jù)實(shí)際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠(chéng)信，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對(duì)方的違約責(zé)任。

二：甲乙雙方同意對(duì)于合同訂立、執(zhí)行過(guò)程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān)。

三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的.甲方施工管理費(fèi)16.5萬(wàn)元;待該工程施工完成計(jì)量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬(wàn)元履約保證金。

四、甲乙雙方都保留通過(guò)訴訟解決本合同爭(zhēng)議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過(guò)訴訟解決爭(zhēng)議。在訴訟過(guò)程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。

五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

甲方：_________________

乙方：_________________

日期：____

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)6

申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等