老年慢性病護(hù)理服務(wù)規(guī)范 第11部分：心絞痛護(hù)理

1DB64/T—2021老年慢性病護(hù)理服務(wù)規(guī)范第11部分：心絞痛護(hù)理本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了老年心絞痛的定義、病因、癥狀、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理流程、護(hù)理評(píng)價(jià)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于寧夏回族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)微養(yǎng)老、日間照料、居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件2.1老年心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇缺氧缺血引起短暫的胸痛等綜合征。90%老年心絞痛是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，也可由冠狀動(dòng)脈狹窄或兩者并存引起。2.2穩(wěn)定型心絞痛是因冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌負(fù)荷增加引發(fā)心肌急劇、暫時(shí)性缺氧、缺血的臨床綜合征。2.3不穩(wěn)定型心絞痛是心臟冠狀動(dòng)脈急性綜合征，介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征。3病因老年心絞痛誘因與成人有所不同3.1冠脈粥樣硬化和冠脈痙攣。3.2高血壓、高血糖、肺部感染、各種并發(fā)癥。3.3血黏度增加、急性循環(huán)衰竭也是老年心絞痛的誘因。3.4飽餐、受寒、酷熱、勞累、情緒激動(dòng)是老年人心絞痛的常見誘因。3.5地位改變、喪偶、孤獨(dú)、固執(zhí)等心理應(yīng)激事件。4癥狀4.1穩(wěn)定性心絞痛4.1.1部位：以胸骨體中、上段或心前區(qū),界限不清,放射至左肩臂尺側(cè)無名指和小指;偶有頸、咽或下頜部。2DBXX/XXXXX—XXXX4.1.2性質(zhì):胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感或燒灼感,伴瀕死感。4.1.3誘因:體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等。4.1.4持續(xù)時(shí)間:疼痛逐漸加重，持續(xù)3-5分鐘，休息或含硝酸甘油可緩解,可數(shù)天發(fā)作1次。4.2不穩(wěn)定性心絞痛4.2.1原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變,硝酸酯類藥物緩解作用減弱。4.2.2一個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛。4.2.3休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。5心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一般體力活動(dòng)（如步行或登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。2級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作的心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。4級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。6護(hù)理評(píng)估6.1有無高血壓、高血脂、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素；6.2有無勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速等發(fā)作誘發(fā)因素；6.3評(píng)估心絞痛部位、性質(zhì)、放射、持續(xù)時(shí)間、緩解方式。6.4了解老人性格、飲食習(xí)慣、生活方式、興趣愛好、家庭狀況等；6.5詢問老人發(fā)作次數(shù)、疼痛程度，舌下含硝酸甘油是否有效緩解。6.6通過心電圖分析，明確冠脈供血情況。7護(hù)理診斷7.1急性/慢性疼痛（胸痛）：與心肌缺氧、缺血有關(guān)。7.2活動(dòng)無耐力：與心肌供血、供氧不足，心絞痛發(fā)作有關(guān)。7.3焦慮:與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)。7.4知識(shí)缺乏：與心絞痛誘因、用藥、防治知識(shí)缺乏有關(guān)。7.5潛在并發(fā)癥:心肌梗死。8護(hù)理計(jì)劃8.1一般護(hù)理8.1.1心絞痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛臥床休息、吸氧，流量4～6L/min。8.1.2嚴(yán)密觀察胸痛特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖變化，預(yù)防急性心梗。8.1.3根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間,給予心電監(jiān)測(cè)。3DB64/T—20218.1.4嚴(yán)密觀察心率、心律、脈搏、血壓、面色。8.1.5恢復(fù)期老人觀察胸痛、脈搏、呼吸，出現(xiàn)異常含服硝酸甘油、吸氧等。8.2用藥護(hù)理8.2.1口腔濕潤后舌下含硝酸甘油便于快速吸收，有條件者使用硝酸甘油噴霧劑。8.2.2首次使用硝酸甘油宜平臥,避免出現(xiàn)減壓反射，致血容量降低。8.2.3服用β受體阻滯劑小劑量開始，慢阻肺、心衰停藥逐漸減量，防副作用。8.2.4鈣拮抗劑類藥物從小劑量，以免引發(fā)低血壓。8.2.5使用血小板抑制劑，觀察出血傾向，監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。8.2.6他汀降脂類藥物，有降脂、抗炎、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和保護(hù)心肌，堅(jiān)持服用。8.3心理護(hù)理8.3.1做好老人心理慰藉，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。8.3.2因知識(shí)缺乏、有恐懼心理、情緒不穩(wěn)定，經(jīng)治療和預(yù)后健康教育，改善認(rèn)知。8.3.3調(diào)整老人心態(tài)，減緩急躁、易怒的精神壓力，保持心理平衡。8.3.4改變老人消極心態(tài)，告誡自己沉著、冷靜，暗示自己“心絞痛是可以戰(zhàn)勝”等。8.4健康指導(dǎo)8.4.1讓老人及家屬了解心絞痛發(fā)生機(jī)制、誘因、治療和康復(fù)，取得治療、護(hù)理、康復(fù)配合。8.4.2避免疲勞、情緒激動(dòng)、飽餐，戒煙限酒、保持大便通暢，禁忌用力排便。8.4.3飲食清淡、少量多餐，低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高纖維素飲食。8.4.4保持樂觀心態(tài)、情緒穩(wěn)定，改善焦躁、易怒、爭強(qiáng)好勝的性格。8.4.5夏季預(yù)防中暑，冬季防寒保暖，預(yù)防、控制并發(fā)癥。8.4.6規(guī)律性發(fā)作時(shí)可預(yù)防性用藥，如：外出、就餐、排便前含服硝酸甘油。8.5康復(fù)活動(dòng)8.5.1鼓勵(lì)老人參加適宜勞務(wù)和鍛煉，改善側(cè)支循環(huán)，提升活動(dòng)耐力。8.5.2根據(jù)老人心功能、活動(dòng)耐力和個(gè)體差異，制定合理活動(dòng)計(jì)劃。8.5.3以有氧活動(dòng)為主，注意活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，必要時(shí)在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。8.5.4老人避免參與競(jìng)賽活動(dòng)、屏氣用力、精神過度緊張。8.5.5為加強(qiáng)老人神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制的以平衡，指導(dǎo)練習(xí)氣功、太極等。8.5.6早期康復(fù)可練靜氣功，10分鐘/次，2-3次/日，循序漸進(jìn)、增至20～30分鐘/次。8.5.7對(duì)活動(dòng)效果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，根據(jù)老人恢復(fù)的情況，隨時(shí)修改活動(dòng)計(jì)劃。9護(hù)理流程護(hù)理時(shí)按照下列時(shí)間做相應(yīng)的護(hù)理事項(xiàng)a)6:00～8:00協(xié)助老人打開水、晾水、穿衣、喝水、如廁、洗漱、測(cè)生命體征、做早餐前準(zhǔn)備，指導(dǎo)老人進(jìn)食、吃藥、觀察用藥反應(yīng)、進(jìn)食量，餐后整理；b)8:00～11:00做好晨間護(hù)理，開窗通風(fēng)30min后關(guān)窗，安排老人音樂療法、按康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)或幫助老人做保健操、康復(fù)訓(xùn)練、穴位按摩；c)11:00～13:00協(xié)助老人回房間、如廁、喝水、做午餐前準(zhǔn)備、飲食護(hù)理、觀察老人進(jìn)食量，囑老人少量、細(xì)嚼、慢咽，防止嗆咳、窒息，餐后整理，室內(nèi)活動(dòng)；4DBXX/XXXXX—XXXXd)13:00～14:00協(xié)助老人如廁、洗手、午休、保持房間安靜；e)14:00～17:00協(xié)助老人起床、喝水、吃藥、如廁，完成每日重點(diǎn)工作、安排老人看電視、茶點(diǎn)水果分享、康復(fù)活動(dòng)；f)17:00～20:00扶老人回房間如廁、喝水、做餐前準(zhǔn)備，協(xié)助老人洗手，飲食護(hù)理、觀察老人進(jìn)食量，囑老人少量、細(xì)嚼、慢咽，防止嗆咳、窒息，餐后整理、安排老人活動(dòng)及功能鍛煉；g)20:00～22:00做好晚間護(hù)理、協(xié)助老人飲水、服藥、排泄、泡腳、擦浴、會(huì)陰護(hù)理、休息；h)22:00～6:00做好夜間護(hù)理，巡視、觀察老人睡眠及其他情況、完成護(hù)理記錄和交接班。10護(hù)理評(píng)價(jià)10.172小時(shí)內(nèi)完成老人健康評(píng)估。10.2老人疼痛是否緩解，活動(dòng)耐力是否增加。10.3老人不良情緒是否緩解、穩(wěn)定，焦慮是否減輕。10.4老人是否熟知心絞痛誘因、安全