病歷質(zhì)量控制與管理計劃

（一）病歷的概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等（二）質(zhì)量的概念反映實(shí)體滿足明確或隱含需要能力的特性總和，一組固有特性滿足要（一）（二）規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)和部門規(guī)章；符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則；執(zhí)行臨床操作規(guī)范及（一）（二）入院統(tǒng)計在患者入院后24小時內(nèi)完畢。初次病程統(tǒng)計在患者入院后8完畢。出院統(tǒng)計在患者出院后24小時內(nèi)完畢。死亡統(tǒng)計在患者死亡后24手術(shù)統(tǒng)計由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完畢。急救統(tǒng)計在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前完畢。接班統(tǒng)計，應(yīng)當(dāng)于接班后24小時內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計規(guī)定在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入統(tǒng)計在轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完畢。死亡病例討論統(tǒng)計在患者死亡后7病重患者最少2病情穩(wěn)定患者最少3出院前1術(shù)前1手術(shù)前3手術(shù)后要即時完畢術(shù)后病程統(tǒng)計（術(shù)后病程統(tǒng)計另起一頁術(shù)后前3術(shù)后330天患者須有“住院超出30天患者分析統(tǒng)計”（三）入院48入院72副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計。病重患者最少每2（一）24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。（1）患者普通狀況；（2）主訴；（3）現(xiàn)病史（患者或家眷確認(rèn)簽名；（4）（二）現(xiàn)病史。（三）241.指患者入院局限性24小時辦理出院時書寫的統(tǒng)計，由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，規(guī)定患者出院24小時內(nèi)完畢。入院局限性24小時，夜間零點(diǎn)以前辦理出院手續(xù)者，書寫24小時入出院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計。入院局限性24小時，夜間零點(diǎn)后來辦理出院手續(xù)者，書寫24小時入出院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計，并填寫住院病案首頁。（四）24患者入院局限性24小時死亡的，書寫24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計、初次病程統(tǒng)計，并填寫住院病案首頁。24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、體格檢查、入院診療、診療通過（急救通過、死亡因素、死亡診療，醫(yī)師簽名等。（五）初次病程統(tǒng)計格式（圖圖1（六）對患者病情及診療狀況進(jìn)行簡要總結(jié)的統(tǒng)計。班后24交（接）班統(tǒng)計的內(nèi)容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、交班注意事項、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。新入院一周之內(nèi)的患者及擬定一周之內(nèi)出院的患者可不寫交（接）但接班醫(yī)師接班后第一次病程統(tǒng)計中應(yīng)對患者病史、體征、診治通過、下一步診療計劃等做具體的描述。（七）交（接）班統(tǒng)計（圖圖2交（接）（八）意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的統(tǒng)計。涉及轉(zhuǎn)出統(tǒng)計和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀況除外，轉(zhuǎn)入統(tǒng)計由轉(zhuǎn)入科24況、現(xiàn)在診療、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或診療計劃、醫(yī)師簽名等。（九）診療通過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、下一步診療計劃、醫(yī)師簽名等。一月內(nèi)的交（接）班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計可替代階段小結(jié)。（十）由在場的住院醫(yī)師具體如實(shí)統(tǒng)計，時間具體到分鐘。急救統(tǒng)計要有標(biāo)題“急救統(tǒng)計因急救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容涉及病情變化狀況、急救時間及方法、急救后病情轉(zhuǎn)歸、參加急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、家眷態(tài)度等。（十一）腔穿刺、腹腔穿刺等)的統(tǒng)計。上級指導(dǎo)醫(yī)師簽名。（十二）診醫(yī)師簽名等。會診醫(yī)師簽名等。48小時內(nèi)完畢，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完畢會診統(tǒng)計。會診意見，完畢會診統(tǒng)計。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行狀況。（十三）（十四）（十五）用，要以手術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行對的書寫。代簽名。術(shù)后24（十六）式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后解決方法，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。3天每天最少有一次病程統(tǒng)計。標(biāo)題分別為“1天病程統(tǒng)計”、“2天病程統(tǒng)計”、“2天病程統(tǒng)計”術(shù)后4（十七）48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，同時將告知內(nèi)（或受托人）意見以書面形式統(tǒng)計在病案中，直系家眷（或受托人）與否同意尸檢，均須簽字。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。由患者近親屬訂立知情同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法訂立同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人訂立同意書。（十八）出院統(tǒng)計由住院醫(yī)師書寫，在患者出院后24果統(tǒng)計；（十九）規(guī)定住院醫(yī)師書寫，格式同出院統(tǒng)計。在患者死亡后24時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘（二十）（二十一）+病程統(tǒng)計、醫(yī)囑+化驗(yàn)單。據(jù)病歷內(nèi)容。（二十二）生命，失去最佳急救機(jī)會。（二十三）無特殊狀況時，血色素＜100g/L或失血量＞600ml述、輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評定。（二十四）致、相符。單》及時送至輸血科，對輸血發(fā)生不良反映者應(yīng)在其病案中進(jìn)行有關(guān)解決統(tǒng)計描述。（二十五）（一）存在下列重大質(zhì)量缺點(diǎn)之一者為乙級病歷缺由主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案等病歷中390分。在終末病歷中缺入院統(tǒng)計（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院統(tǒng)計按照病歷質(zhì)量評分原則，得分低于70明確每出現(xiàn)一份乙級病歷扣科室獎金200元；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣科室獎金年度內(nèi)出現(xiàn)1份丙級病歷或3出現(xiàn)丙級病歷或全年出現(xiàn)乙級病歷數(shù)量達(dá)成科室