癲癇病人的護理業(yè)務(wù)查房

主持人：病例介紹：患者XXX，男性，41歲，于2018年2月15日因腦出血行微創(chuàng)手術(shù)治療，遺留有左側(cè)肢體偏癱、癥狀性癲癇，一年來，有過幾次癲癇發(fā)作，為求進一步康復治療來我院，門診以“腦梗死恢復期”收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚瑹o其他慢性病。入院查體：T36.7℃，P87次/分，R18次/分，BP123/81mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球活動正常，未見眼球震顫，伸舌居中，口唇無發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，左側(cè)肌張力升高，右上下肢肌力肌張力正常，左側(cè)Babinski征（+），腦膜刺激征陰性。Brunnstrom分期：左上肢3期，手1期，下肢4期。輔助檢查：2018-12-31，核磁檢查：89979，1.右側(cè)腦室體旁腦軟化灶伴膠質(zhì)增生改變。2.右側(cè)頂葉及右側(cè)腦室體旁多發(fā)急性期腦梗死。3.腦干小軟化灶。4.腦室擴大。入院診斷腦梗死恢復期癥狀性癲癇[繼發(fā)性癲癇]高血壓病3級（極高危）腦出血后遺癥針對此病例今天主要討論康復病人癲癇發(fā)作的護理，請王黎老師給我們講解[相關(guān)概念]Xx老師癲癇的概念：癲癇是由多種原因引起的慢性腦功能障礙臨床綜合征，是大腦神經(jīng)細胞群反復超同步放電所引起的發(fā)作性、突然性、反復性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。根據(jù)大腦異常放電的部位和擴散的范圍不同，其臨床發(fā)作表現(xiàn)癥狀各異。臨床上可有短暫的運動、感覺、意識、行為、植物神經(jīng)系統(tǒng)等不同障礙，或兼而有之。腦電圖呈癇樣放電和實驗室檢查異樣。癲癇具有發(fā)作性、復發(fā)性和自然緩解性的特點。在發(fā)作間歇期，病人一切正常。流行病學資料：一般人群的癲癇年發(fā)病率為50－70/10萬，患病率為5‰，估計我國約有600萬以上癲癇患者，每年新發(fā)病的癲癇病患者為65－70萬。約25％的患者為難治性癲癇，我國的難治性癲癇患者至少在150萬以上。癥狀特征：癲癇病是患者以突然發(fā)作、自行緩解、多次反復為主要特點，輕者短時失神，局限顫抖，或無意識運動，或答非所問，重者突然倒地、四肢抽搐、角弓反張、不省人事，甚至窒息死亡。按癥狀分類，可分為大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動性發(fā)作和局限性發(fā)作。1、大發(fā)作：可分四個時期：(1)先兆期：多數(shù)人無先兆，部分人可有頭暈、胃部不適、局部輕微抽動、無名恐懼或夢境感等。(2)強直期：突然意識喪失、倒地、頭后仰、肢體強直，由于隔肌痙攣，病人發(fā)出“羊羔”樣吼叫，面色青紫、瞳孔散大、呼吸暫停，持續(xù)數(shù)十秒不等。(3)陣攣期：全身肌肉有節(jié)律性抽動、常咬破舌頭、口吐白沫、可伴有大小便失禁，一般持續(xù)1-3分鐘。(4)恢復期：一般要數(shù)十分鐘才能清醒，病人對發(fā)作過程不能回憶，全身疼痛、乏力。個別病人在恢復期有狂躁、亂跑亂叫、打人毀物等情況發(fā)生。2、小發(fā)作：又稱失神發(fā)作，典型的表現(xiàn)為病人有短暫意識喪失，大多數(shù)意識完全喪失，偶爾意識障礙較淺，對周圍有所了解，能聽見問話，但不能回答。意識障礙短暫而頻發(fā)為其特點。多數(shù)每次發(fā)作2-15秒，不超過1分鐘，每日數(shù)次至數(shù)十次。突然發(fā)生，突然終止。表現(xiàn)為言語及活動突然中斷，兩眼凝視，偶爾上翻，有時面色蒼白，無先兆。手中持物落地，有時打碎飯碗，發(fā)作停止后，繼續(xù)原來的活動。3、精神運動性發(fā)作：在意識障礙的背景上，常有錯覺、幻覺及自動癥等。因多由顳葉病變引起，故又稱顳葉癲癇。約有40％的病人發(fā)病時有先兆，感到胃部不適、幻聽、幻味、眩暈、惡心、恐懼等。4、局限性發(fā)作：又叫單純性發(fā)作，表現(xiàn)為身體某一部分節(jié)律性抽動，持續(xù)數(shù)秒，意識清楚，若有癲癇放電擴展，可延致半身或全身。常見病因：（１）先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形及先天性腦積水等。（２）外傷：顱腦產(chǎn)傷是嬰幼兒期癥狀性癲癇的常見原因，挫傷、出血和缺血也能導致局部腦組織軟化，日后成為癲癇灶（本例患者CT示：右側(cè)額頂葉低密度軟化灶）。成人發(fā)生癲癇的更多，可達３０％左右。（３）感染：在各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫急性充血、水腫、毒素的影響及血液中的滲出物都可引起癲癇發(fā)作，痊愈后形成的疤痕及粘連也可能成為癲癇灶；寄生蟲病如腦血吸蟲病、腦囊蟲病常引起癲癇。（４）中毒：鉛、汞、一氧化碳、乙醇等中毒，以及全身性疾病，如肝性腦病、高血壓綜合癥、急進性腎炎、尿毒癥等，均可產(chǎn)生癲癇發(fā)作。（５）顱內(nèi)腫瘤：３０歲以后發(fā)生癲癇的病人，除腦外傷外，腦腫瘤是常見病因，尤其是緩慢生長的腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、星形細胞瘤等。（６）腦血管?。撼芑萎a(chǎn)生癲癇發(fā)作時年齡較輕外，腦血管性癲癇多見于中、老年人。出血性及缺血性腦血管病均可引起癲癇。（７）營養(yǎng)代謝疾病：低血糖、糖尿病昏迷、甲亢、維生素Ｂ６缺乏等均可導致癲癇發(fā)作。（８）變性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性硬化癥、老年性癡呆等也常伴有癲癇發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)：是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。請Xx老師為我們講一下癲癇護理的護理診斷。Xx老師護理診斷：1、清理呼吸道無效2、氣體交換受損3、腦組織灌注量改變4、有受傷的危險5、大、小便失禁6、有誤吸的危險7、無能為力8、自我形象紊亂9、知識缺乏10、自理缺陷11、有感染的危險12、潛在并發(fā)癥：窒息/吸入性肺炎13、潛在并發(fā)癥：骨折/脫臼或嚴重跌傷14、潛在并發(fā)癥：腦水腫15、潛在并發(fā)癥：酸中毒主持人：請劉凱燕老師給我們講一下癲癇的護理措施。Xx老師[護理措施]1.保持患者充足的攝入量，2000ml/24h，以降低分泌物的粘稠度。2.患者抽搐時，應(yīng)取下活動假牙，使用舌鉗，防止舌后墜阻塞呼吸道。3.給患者翻身、拍背，q2h。4.必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次，并吸痰。5.抽搐時患者口吐白沫，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，必要時使用吸引器以防窒息。6.抽搐時，應(yīng)給患者解開領(lǐng)扣，以防止領(lǐng)扣過緊壓迫呼吸道。7.昏迷的患者要經(jīng)常吸痰，必要時做氣管切開。8.給予持續(xù)低流量吸氧.[護理評價]患者呼吸道通暢，無痰液潴留。※氣體交換受損[相關(guān)因素]1.發(fā)作時間長導致誤吸。2.發(fā)作引起紫紺或SaO2降低。3.肌肉痙攣所至換氣減少。[相關(guān)概念]動脈血氧飽和度（SaO2）指動脈血中氧合血紅蛋白量與血紅蛋白總量之比值，正常值為95％－98％。低于90％則表示患者明顯缺氧。癲癇大發(fā)作時患者呼吸肌強直性收縮或陣攣導致呼吸暫?；驌Q氣減少，使患者處于缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為紫紺或SaO2降低。[預期目標]患者保持良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)、規(guī)律、無紫紺。[護理措施]1.發(fā)作期守在患者身邊，解開患者衣物，盡量讓患者側(cè)臥位，必要時吸氧，吸痰。2.遵醫(yī)囑給藥。[護理評價]患者呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，紫紺消失?！X組織灌注量改變[相關(guān)因素]繼發(fā)于癲癇的腦缺氧，腦水腫。[相關(guān)概念]腦組織灌注量：腦組織不能進行無氧酵解。糖元貯備又少，主要靠血液不斷送來葡萄糖，游離脂腦酸、氧氣，因此，腦組織要求較高的血液灌注量和充足的氧氣（腦組織重量為體重的2%，耗氧量卻為全身耗氧量的20-25%，腦血流量是心排血量的1/7。當顱內(nèi)壓力升高（顱內(nèi)壓力取決于①腦組織體積約1500ml；②腦脊液量約150ml；③顱內(nèi)血管床約100ml。腦水腫時腦組織體積增大，擠壓腦脊液和血管腔變細，影響腦血流量）脊液量約150ml；③顱內(nèi)血管床約100ml。腦水腫時腦組織體積增大，擠壓腦脊液和血管床造成腦血管腔變細，影響腦血流量）以及缺血時星形膠質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞發(fā)生腫脹，阻塞微血管腔，導致腦組織血液灌注量減少。在原缺氧的基礎(chǔ)上又加上缺血，使腦水腫加重，腦細胞損害加重。為維持腦血流量，反射性引起血壓升高，但當顱內(nèi)壓力接近動脈舒張壓時血壓時血壓可突然下降，脈快，呼吸不規(guī)律，可因呼吸循環(huán)衰竭死亡。顱內(nèi)壓力升高時也可死于腦疝。[預期目標]患者能夠保持良好的腦組織灌注量，表現(xiàn)為神清，語言流利，瞳孔大小正常，對光反射靈敏。[護理措施]1.陪伴患者。2.使患者頭部保持低位并偏向一惻。3.解開緊的衣物。4.必要時吸痰、吸氧。[護理評價]1.患者神志清楚，吐詞清晰，雙側(cè)瞳孔等大等園，對光反射靈敏。2.未發(fā)生紫紺及呼吸困難。3.無大、小便失禁?！惺軅奈ｋU相關(guān)因素]1.突然意識喪失。2.抽搐。3.癲癇持續(xù)狀態(tài)。4.判斷力受損。[預期目標]1.患者身體不發(fā)生受傷。2.患者軀體受傷的危險減少。[護理措施]1.囑患者有前驅(qū)癥狀時立即平臥，避免摔傷。2.癲癇發(fā)作時，勿用力擠壓患者肢體，防止骨折或脫臼。3.癲癇發(fā)作時，應(yīng)及時使用牙墊（壓舌板，用紗布包裹），放入臼齒處，防止舌咬傷。4.停止抽搐后，將患者頭偏向一側(cè)。5.癲癇發(fā)作后，讓患者充分臥床休息。6.如果患者在床上，豎起床擋，減低床的高度，拿開尖銳物品。7.如果患者在地板上，移開可能傷害患者的一切物品。8.遵醫(yī)囑給予抗驚厥藥物。9.為有高度危險/易發(fā)作的患者準備好吸引器及氧氣。10.癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，床兩邊一定要加床擋。11極度躁動的患者，必要時約束患者的肢體，但注意約束時松緊適宜，以防影響血液循環(huán)。12.恢復期的患者，應(yīng)有人陪伴，防止因身體虛弱或精神恍惚，而造成損傷。[護理評價]患者住院期間未發(fā)生摔傷、骨折或脫臼的情況。大、小便失禁[相關(guān)因素]1高級中軀抑制作用減弱。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)。[預期目標]1.患者肛周保持完整。2.患者尿床次數(shù)減少。3.患者不發(fā)生壓瘡。[護理措施]1.總結(jié)患者大小便失禁規(guī)律。2.每次患者抽搐發(fā)作后，檢查有無大小便失禁的情況，如果有應(yīng)及時更換床單，保持床鋪干燥平整。3.規(guī)定液體的攝入量以取得適當?shù)呐拍蚍绞健?.根據(jù)患者平時失禁時間及失禁前的先兆表現(xiàn)，提前給予便器。5.患者大小便失禁后，用溫水給其清洗并擦干局部皮膚，肛周可涂氧化鋅軟膏，防止因長期潮濕刺激而產(chǎn)生壓瘡。6.必要時遵醫(yī)囑給予留置導尿，對于長期留置導尿的患者，應(yīng)給予間歇式夾管，q2－4h開放一次尿管，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復。7.做膀胱功能訓練，bid。用生理鹽水500ml，經(jīng)尿管注入膀胱，使膀胱充盈，再將500ml液體全部引流出來，使膀胱排空，以次訓練膀胱的收縮力。[護理評價]1.掌握了患者大小便失禁的規(guī)律，患者尿床次數(shù)明顯減少。2.患者未發(fā)生壓瘡。有誤吸的危險[相關(guān)因素]1.癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.唾液。3.支氣管分泌物增多。[預期目標]患者不發(fā)生誤吸。[護理措施]1.昏迷的患者，應(yīng)保持平臥位、頭偏向一側(cè)，以免誤吸。2.患者抽搐發(fā)作后，護理人員應(yīng)及時將患者頭偏向一側(cè)。3.昏迷的患者應(yīng)及時采取鼻飼。4.在患者床旁準備吸引器，以防誤吸。5.抽搐后患者的唾液，支氣管分泌物增多，必要時，使用吸引器吸出。6.嚴密觀察病情以防誤吸引起窒息。[護理評價]患者呼吸平穩(wěn)，規(guī)律，未出現(xiàn)呼吸困難。無能為力[相關(guān)因素]疾病的突發(fā)性，反復性。[預期目標]1.患者能表達無能為力的感覺。2.患者表示心情舒暢了。[護理措施]1.創(chuàng)造良好的護患關(guān)系，鼓勵患者表達出自己的感受。2.幫助患者認識導致無能為力的因素，如：疾病的突發(fā)性和反復性，并告知遵醫(yī)囑長期、準確服藥，可減少發(fā)病，使其樹立信心。3.允許患者盡量控制自己的情感。4.多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀，同時給予情感支持，讓患者感到溫暖和安慰，否則他會感到孤獨，加重無能為力的情緒。5.對感情淡漠、沮喪和失望的患者，要讓周圍病友同他一起娛樂和交談，分散注意力，得到精神上的支持。[護理評價]患者在恢復期能向他人傾訴內(nèi)心感受，并得到了他人的理解和支持。自我形象紊亂[相關(guān)因素]1.癲癇發(fā)作。2.藥物依賴/長期服藥。[預期目標]患者表達能夠正確對待疾病。[護理措施]1.鼓勵患者表達自己的感受。2.鼓勵家屬與患者之間的溝通。3.幫助患者及家屬認識疾病發(fā)作的原因。4.通過解釋消除患者及家屬對驚厥的恐懼。[護理評價]患者能正確認識和對待自己所患疾病，愿意配合治療，堅持服藥。知識缺乏[相關(guān)因素]1.缺乏信息。2.誤解信息。[預期目標]患者能夠參與討論疾病的過程，治療及安全措施。[護理措施]1.與患者一起討論疾病的過程。2.強調(diào)用藥的必要性和計劃。（1）堅持遵醫(yī)囑按時服藥，不能擅自改藥、停藥。（2）解釋維持血藥濃度的重要性。（3）突然停藥可能會引起癲癇發(fā)作。（4）藥物可能出現(xiàn)的副作用及藥物間的相互作用。3.討論定期檢查抗驚厥藥物濃度的必要性，告訴患者定期復查。4.囑患者有癲癇先驅(qū)癥狀后，就地平臥，以防摔傷。5.不宜從事帶有危險性的工作和活動，如：司機、司爐、高空作業(yè)、登山、游泳等。6.指導患者保持良好的生活規(guī)律，如：避免過度勞累、睡眠不足和情緒激動。7.指導患者保持良好的飲食習慣，如：避免過飽，食物以清淡為宜，忌辛辣。8.鼓勵患者進行適當?shù)哪X力和體力活動，有利于健康。9.指導患者解除心理上的負擔，不要有自卑感，培養(yǎng)個人愛好，保持心情愉快。10.定期復診，告訴患者此病療程長，應(yīng)做好充分的思想準備。11.戒煙、酒。[護理評價]1.患者對疾病及治療情況有了一定的了解。2.患者了解了院外應(yīng)注意的事項及自救的方法。3.患者表示出院后堅持服藥、定期復查。自理缺陷[相關(guān)因素]癲癇持續(xù)狀態(tài)。[預期目標]患者的生理需要得到滿足。[護理措施]1.鼻飼定時定量，以保證患者攝入充足的水分和營養(yǎng)。2.掌握患者排尿、排便的規(guī)律，以便及時給予便器。3.必要時使用陰莖套導尿管或留置導尿管。4給患者選擇寬松肥大的衣服，以便于更換。5.注意保持患者的清潔，口腔護理，bid，女病人會陰沖洗，qd。[護理評價]1.患者營養(yǎng)狀況良好，未發(fā)生尿床。2.患者衛(wèi)生狀況良好。有感染的危險[相關(guān)因素]癲癇持續(xù)狀態(tài)。[預期目標]1患者沒有感染的癥狀和體征。2.患者衛(wèi)生狀況良好。[護理措施]1.保持病室空氣新鮮，每日通風2次，每次15—20min。2.保持口腔清潔，口腔護理bid。3.勤換衣褲，保持患者的清潔。4.操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。5.給予高蛋白，高維生素的飲食，增強機體抗病能力。6.給患者翻身、拍背，q2h。7.對留置導尿管患者，要定期更換尿管、尿袋（不超過一周），尿道口消毒bid，并保持尿管外端的清潔及尿管暢通。[護理評價]1.患者個人衛(wèi)生狀況良好。2.未發(fā)生呼吸道及泌尿道感染。潛在病發(fā)癥：窒息/吸入性肺炎[護理評估]1.觀察患者體溫、脈搏、呼吸。2.聽診患者前胸和后背的呼吸音。3.患者抽搐發(fā)作時，嚴密觀察患者的呼吸型態(tài)，如：頻率、深度、節(jié)律。4.觀察患者的紫紺狀況。[護理措施]1.將患者頭偏向一側(cè)，以防誤吸。2.抽搐后，患者口腔內(nèi)分泌物增多，應(yīng)及時用吸引器吸出。3.保持口腔清潔，做口腔護理，bid以防口腔內(nèi)有殘留物。4.給患者翻身，拍背q2h。5.體溫超過38.5，給予物理降溫，并保持攝入足夠水分。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。7.床邊備好吸引器，并保持性能良好，以便隨時使用。潛在病發(fā)癥：骨折/脫臼或嚴重跌傷[護理評估]1.評估患者癲癇發(fā)作的可能性。2.評估患者癲癇發(fā)作時有無先兆。[護理措施]1.囑患者發(fā)覺有癲癇先兆癥狀后，馬上就地臥倒，以防摔傷。2.患者癲癇發(fā)作時，注意保護，防止跌傷，但不要用里過猛，防止骨折或脫臼。3.對癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者設(shè)專人陪護并加床擋，以防墜床。潛在病發(fā)癥：腦水腫腦組織中由于液體過多貯積而形成腦水腫。許多病理過程如缺氧、創(chuàng)傷、梗死、炎癥、腫瘤、中毒等均可伴發(fā)腦水腫。癲癇發(fā)作時，腦組織可因缺氧而致腦水腫。[護理評估]1.密切觀察血壓、脈搏、呼吸、意識及瞳孔的變化。2.仔細觀察患者頭痛的反應(yīng)。3.給脫水劑時，密切觀察輸液情況，保證250ml液體20—30min內(nèi)滴完。[護理措施]1.遵醫(yī)囑給脫水劑。2.給躁動病人加床擋。3.準備記錄出入量。潛在病發(fā)癥：酸