2023性發(fā)育異常分類與診斷流程專家共識要點解讀

2023性發(fā)育異常分類與診斷流程專家共識要點解讀

《性發(fā)育異常分類與診斷流程專家共識》被推薦適合于國內(nèi)的性發(fā)育異常

（DSD）分類與診斷流程，為大家提供了恰當(dāng)?shù)脑\療方案。作為參與共識

的制定專家之一，北京協(xié)和醫(yī)院田秦杰教授清晰地解讀了性發(fā)育異常的分

類與診斷流程，婦產(chǎn)科網(wǎng)為您呈現(xiàn)田教授的精彩解讀內(nèi)容。

性發(fā)育異常（DSD）是一種先天性異常，表現(xiàn)為性染色體、性腺或性激素

性別不典型、不一致。從外觀看，女孩有男孩的特征或男孩發(fā)育不全有像

女孩的表現(xiàn)。它的發(fā)生率為新生兒的1/5000-1/4500。性發(fā)育異常是臨床

一種比較少見的疾病，甚至有人把它歸類為罕見疾病。DSD的病因復(fù)雜,

臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、變化多端，對于不熟悉DSD的臨床醫(yī)生而言往往難

以診斷和治療。

DSD的分類

人類的性別通常是由性染色體決定的，性染色體決定性腺性別，性腺的性

質(zhì)決定內(nèi)外生殖器官的表型。根據(jù)性發(fā)育過程中的性染色體水平（正常的

女孩為XX、男孩為XY,性發(fā)育異常則染色體出現(xiàn)各種各樣變化，發(fā)生數(shù)

量的改變或結(jié)構(gòu)的改變、性腺水平（胚胎早期有兩種性腺分化的潛能，

可能是卵巢或睪丸\性激素水平（性腺為睪丸，則分泌AMH或睪酮）

這三個水平來進(jìn)行分類，即DSD分類為性染色體異常、性腺發(fā)育異常、

性激素與功能異常。

DSD患者可能存在不同形式的性染色體異常、性腺發(fā)育異常以及性激素合

成和功能的障礙，形成不同層次的性別不匹配。長期以來，對此類疾病的

診斷分類及命名一直難以統(tǒng)一，常以性腺的性質(zhì)作為分類標(biāo)準(zhǔn)，將性染色

體或性腺與表型不相符的稱為"假兩性畸形”。田教授講，目前已不鼓勵大

家采用"假兩性畸形"來做判斷，而希望大家做到病因診斷，根據(jù)疾病病因

進(jìn)行分類，并可據(jù)此進(jìn)行相關(guān)病因的基礎(chǔ)研究，即葛氏分類法。葛氏分類

法更簡單、更實用、更方便，邏輯性也更強，推薦國內(nèi)同行使用。

性發(fā)育異常分類

1、性染色體異常：包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常

?特納綜合征

XO/XY性腺發(fā)育不全

超雌

?真兩性畸形

-46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全

?Klinefelter綜合征

2、性腺發(fā)育異常

?XX單純性腺發(fā)育不全

?XY單純性腺發(fā)育不全：完全型、不完全型

?真兩性畸形

?睪丸退化

3、性激素與功能異常

(1)雄激素過多

?先天性腎上腺皮質(zhì)增生

?早孕期外源性雄激素過多

(2)雄激素缺乏

?17-羥化酶缺乏：完全型、不完全型

（3）雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）:完全型、不完全型

DSD的診斷流程

DSD的評估和診斷方法：

臨床中遇到原發(fā)閉經(jīng)、身高過矮或過高、第二性征不發(fā)育、外生殖器性別

不清和特殊的軀體特征等，要考慮DSD存在的可能，需通過以下流程進(jìn)

行診斷與鑒別診斷。

1.病史詢問

特別是詢問外生殖器、乳房、身高的變化歷史，以及有無高血壓病史。

臨床變化一外生殖器（重要特征）

出生后異常，以后未再長大，常見于

?睪丸退化

.懷孕早期使用大劑量雄激素

?母體黃體瘤或卵泡膜黃素囊腫，以及胎盤芳香化酶缺乏

出生后異常，以后又長大，提示病因持續(xù)存在、內(nèi)分泌腺仍有功能，常見

于

?先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）

?不完全型雄激素不敏感綜合癥（IAIS）

?卵巢睪丸性發(fā)育異常（OT-DSD,真兩性畸形）

出生后正常，青春期后變化長大，常見于

?5a-還原酶缺乏

臨床變化——乳房發(fā)育情況

?青春期后有自動乳房發(fā)育，提示有內(nèi)源性雌激素作用

?如是用藥后發(fā)育或乳房整形，病因等同于無發(fā)育

?乳房無發(fā)育，提示缺乏內(nèi)源性雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全

?乳房有發(fā)育、但乳頭發(fā)育不良，常見于AIS

?田教授提示：觀察和詢問都很重要，不要忽略對患者的詢問。

臨床變化——身高變化

?身高從小一直偏矮，見于Turner綜合征

?較同齡人先高后矮、合并有男性化表現(xiàn)的性早熟，常提示21-羥化酶缺乏

CAH

?身高明顯超過同齡人、合并乳房不發(fā)育，提示缺乏雌激素作用，常見于性

腺發(fā)育不全、性激素合成缺陷或超雌（超雌是指在正常兩條染色體之外多

出幾條X-染色體）

2.體格檢查

要注意觀察身高、膚色、喉結(jié)、嗓音，以及全身的特殊體征，并注意外陰

陰蒂大小、后聯(lián)合高低、性腺部位和盆腔檢查。

(1)身高

以150cm為界限衡量，小于150cm或過高都要引起注意。

(2)腋毛、陰毛的發(fā)育

沒有陰腋毛提示缺乏雄激素作用；陰腋毛過多則提示雄激素過高或作用過

強。

(3)盆腔檢查

?陰蒂增大、后聯(lián)合融合提示雄激素作用過強、較久

?檢查腹股溝或大陰唇內(nèi)是否可觸及包塊

?注意檢查有無陰道、盲端陰道、有無宮頸、子宮

3.輔助檢查

(1)生殖激素測定

DSD首選檢測生殖激素六項:

黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRLX雌二醇（E2\

孕酮（P）、睪酮（T）

首先可以根據(jù)促性腺激素（LH、FSH）的水平區(qū)分出促性腺激素升高、正

常以及降低三種類型。

?對于青春期前的患者，hCG和hMG刺激試驗對于評估性腺的功能很有必

要

?孕酮、睪酮在鑒別診斷中非常重要。

內(nèi)外生殖器的分化與發(fā)育與睪酮密切相關(guān)。

兩種性別的早期胚胎具有未分化的相同始基，并有女性化的遺傳傾向，除

非有男性化因子的積極作用（如果性腺不工作，分泌不了睪酮，內(nèi)外生殖

器都是女孩的表型X

?腎上腺激素檢查是鑒別高雄激素血癥的重要步驟

在雌激素和雄激素合成過程中孕酮是雌激素與雄激素合成的前提物質(zhì)，之

后才能合成睪酮，經(jīng)芳香化酶合成170雌二醇，多種酶的缺乏會導(dǎo)致孕酮

水平升高。

在月經(jīng)周期的任何時間抽象查性激素六項，均發(fā)現(xiàn)孕激素水平升高，要懷

疑是否有先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)的可能，尤其是常見的21羥

化酶缺乏引起的CAH。

(2)血清電解質(zhì)檢查

?CAH患者中，失鹽型21-羥化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低CI-

?17-或11-羥化酶缺乏患者可有高血Na+、低K+

(3)影像學(xué)檢查

1)影像學(xué)檢查最常用的是盆腔超聲檢查

2)未婚選經(jīng)直腸超聲較經(jīng)腹超聲更好

3)必要時進(jìn)行腹股溝區(qū)B超及腎臟及腎上腺B超

受限于子宮較小以及醫(yī)生的經(jīng)驗不足，可能存在誤報和漏報，需結(jié)合其他

臨床信息綜合判斷：

-MRI對DSD患者腎上腺增生與生殖器官的特導(dǎo)性及靈敏度均較高

?有無子宮取決于胚胎發(fā)育早期有無睪丸分泌的抗苗勒管激素(AMH)，對于

缺乏AMH的DSD個體，絕大多數(shù)是會有子宮的，即使檢查時偏小，多

數(shù)是缺乏性激素所致

對疾病的病因確認(rèn)才能保證不錯誤切除患者有生育潛能的器官，而且不漏

掉可能惡變的器官這也是DSD疾病明確病因和正確分類的重要性所在。

(4)染色體核型及基因檢測

染色體核型的檢測對于DSD的診斷至關(guān)重要，尤其是診斷不明確或診斷

明確需要證實的時候。

臨床常用的方法是染色體G帶顯色法，不僅可以檢測染色體數(shù)目上的變化,

而且可以觀察到缺失、重復(fù)、倒位、異位等結(jié)構(gòu)上的異常。

染色體的檢測結(jié)果不僅與診斷歸類密切相關(guān)，更重要的是識別含Y染色體

成分的患者，按女性生活需要進(jìn)行性腺切除以預(yù)防腫瘤的發(fā)生，關(guān)乎治療

決策和預(yù)后。

?基因檢測技術(shù)在臨床的應(yīng)用與價值越來越大

對于發(fā)現(xiàn)一些罕見的疾病，基因檢測可以把很多類似表現(xiàn)但不明確的特征

鑒別出來。

隨著基因檢測技術(shù)的快速發(fā)展和對DSD作為公共衛(wèi)生問題的認(rèn)識提高，

在過去10年中對DSD分子水平的病因認(rèn)識有了長足的進(jìn)步。對DSD患

者進(jìn)行相關(guān)病因基因的檢測，為確定病因、鑒別診斷、改善預(yù)后和遺傳咨

詢提供了條件。但由于DSD的發(fā)病機制復(fù)雜，目前的基因檢測技術(shù)并不

能全部發(fā)現(xiàn)其基因突變，故其在臨床的應(yīng)用與價值尚需進(jìn)一步的探索與研

究，應(yīng)在專業(yè)人士的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床診斷、有目的地開展與應(yīng)用。

(5)手術(shù)探查

對于診斷不清楚、懷疑真兩性畸形診斷、有手術(shù)探查指證的情況需要做手

術(shù)探查，甚至病理檢測。手術(shù)探查對明確診斷、去除病灶、評估生殖預(yù)后

有重要的意義。

DSD臨床診斷流程

①、②、③為輔助檢查的順序：Gn：促性腺激素；FHA：功能往下丘屋往闈經(jīng)；CGD：完全型性腺發(fā)育不全；P()I:早發(fā)

性卵巢功能不足：17()HP：17-羥孕群HP：孕的：ACTH：促皮庚濃索：CAH：先天性腎上睞皮質(zhì)增生：21()HD：21-會

化酶缺乏；11()HD：U-羥化酪缺乏；AIS：雌激素不敏感掙合征；16?XX、16?XY：染電體結(jié)杲.

圖DSD臨床診斷流程

1、診斷流程

DSD的診斷從癥狀、體征入手，結(jié)合影像學(xué)、激素水平和染色體、基因等

輔助檢查手段，絕大多數(shù)都可明確病因診斷、正確歸類。

2、保留生育需