醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征》

急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征?1967年，由AshBaugh等于報(bào)告：12名重癥低氧血癥患者氧療反應(yīng)不佳7例嚴(yán)重創(chuàng)傷、1例急性胰腺炎、1例病毒性肺炎、1例吉蘭巴利綜合征合并肺炎、2例藥物中毒合并誤吸?在原發(fā)病治療過程中，均出現(xiàn)類似急性呼吸衰竭表現(xiàn)：呼吸快、低氧血癥

、肺順應(yīng)性低、肺泡表面張力升高，X線斑片影?PEEP對(duì)部分病例有效；尸檢發(fā)現(xiàn)彌漫性炎癥、水腫和透明膜形成?AshBaugh

成人呼吸窘迫綜合征，4年后被正式推廣?11992年

歐美危重病及呼吸疾病專家召開ARDS聯(lián)席會(huì)議，將adult轉(zhuǎn)為

acute，急性呼吸窘迫綜合征1?1994年歐美共識(shí)會(huì)議(AECC)診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表1TimingOxygenationChestRadiographPulmonaryArteryWedge

PressureALIAcuteonset<=300(regardlessof

BilateralinfiltratesPEEP)<=18mmHg/noevidenceofleftatrialhypertensionARDSAcuteonset<=200(regardlessof

BilateralinfiltratesPEEP)<=18mmHg/noevidenceofleftatrialhypertensionAmJRespirCritCareMed,2009,179:220–227.IntensiveCareMed(2013)39:583–592重癥ARDS病死率高發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等疾病過程中，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。?

肺直接損傷??????肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸???????膿毒癥肺部感染?????????胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷）??????休克吸入毒性氣體???????急性胰腺炎放射線??????????輸血相關(guān)性急性肺損傷淹溺???????????體外循環(huán)脂肪栓塞等????????長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度的氧炎性介質(zhì)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)炎性細(xì)胞因子釋放致病因子肺血管內(nèi)皮細(xì)胞肺水腫

肺容積減少

肺順應(yīng)性下降

肺通氣/血流比例失調(diào)肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷II型肺泡細(xì)胞破壞肺順應(yīng)性

↓肺毛細(xì)血管通透性↑肺間質(zhì)和肺泡水腫肺不張，透明膜形成肺順應(yīng)性↓肺容積↓V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2

滲出期

24-96h肺水腫、出血、充血性肺不張，中性粒細(xì)胞聚集,微血栓形成

增生期

3-7dⅡ型上皮細(xì)胞大量增生，間質(zhì)中性粒細(xì)胞、成纖維母細(xì)胞浸潤(rùn)增厚，毛細(xì)血管減少

纖維化期

7-10d纖維組織增生顯著，透明膜彌漫，肺泡管纖維化纖維化增?生滲?出細(xì)胞肺?泡纖維化肺間質(zhì)纖維化支氣管周?圍液體蛋白

急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?。?/p>

常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；

肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；

早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；

無心功能不全證據(jù)；

1992年歐美聯(lián)席會(huì)議急性肺損傷(ALI)和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

急性肺損傷（acute

lunginjury,

ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）；③胸片示雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤(rùn)影；④PCWP≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。ARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它項(xiàng)目均與ALI相同,但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴(yán)重。MildModerateSevereTimingAcuteonsetwithin1weekofaknownclinicalinsultornew/worseningrespiratorysyndromesHypoxemiaPaO2/FiO2201–300with

PaO2/FiO2≤200withPEEP/CPAP

≥5

PEEP/CPAP

≥5PaO2/FiO2≤100withPEEP/CPAP

≥5OriginofedemaRespiratory

failurenotfullyexplainedbycardiacfailureorfluidoverload**RadiologicalabnormalitiesBilateralopacities*Bilateralopacities*Opacitiesinvolvingat

least3quadrants*

心源性肺水腫病史，X線胸片，心電圖等，吸氧可緩解

其他原因肺水腫輸液過多、肺靜脈閉塞性病，復(fù)張性肺水腫肝硬化、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良

急性肺栓塞：突然起病，呼吸困難，胸痛、咯血、發(fā)紺，X線肺部圓形或三角形陰影，PaCO2明顯下降，核素肺掃描及肺動(dòng)脈造影可確診；血栓：下肢深靜脈和盆腔靜脈；脂肪栓塞：長(zhǎng)骨骨折BMJOpenResp

Res

2019ARDS常規(guī)治療：循環(huán)評(píng)估與管理?超過60%的ARDS患者出現(xiàn)血流動(dòng)力紊亂，65%的ARDS患者需要接受兒茶酚胺類藥物維持血壓?近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)：ARDS患者并非死于嚴(yán)重肺損傷和頑固性低氧血癥，而是死于循環(huán)衰竭ChiaraLazzeri,etl.HeartLungCirc.2018Dec;27(12):1483-1488.ARDS導(dǎo)致休克的主要因素:1.肺動(dòng)脈高壓2.機(jī)械通氣所致的右心功能損害3.膿毒癥所致的組織缺氧與循環(huán)障礙。u通過對(duì)血流動(dòng)力相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)評(píng)估，揭示機(jī)體生理或病理改變，了解病情的發(fā)展過程，對(duì)臨床治療方向的判斷，治療方法的選擇等方面起到越來越重要的作用。劉大為.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(1)：248-269循環(huán)評(píng)估方法1、脈壓變異（PPV）2、中心靜脈壓（CVP）3、肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）—PAP,PAOP,PVR4、PiCCO—CO,EWLI,PVPI(PPV,SVV)5、重癥超聲ARDS循環(huán)管理關(guān)鍵步驟組織灌注?

改善右心功能為目標(biāo)的ARDS常規(guī)、限制性液體管理策略大型臨床病例回顧：累計(jì)液體平衡與急性肺損傷預(yù)后的關(guān)系：ARDSnet潮氣量研究病例隊(duì)列的回顧性總結(jié)?

非干預(yù)性研究，對(duì)前瞻性隊(duì)列研究資料的二次分析?

10個(gè)醫(yī)學(xué)院臨床中心(24家醫(yī)院的75個(gè)ICU)?

ARDSNetARMA試驗(yàn)的患者902例?

選其中有液體平衡資料者844例液體正平衡與ALI不良結(jié)局累計(jì)4天液體負(fù)平衡組患者死亡率更低；ICU停留時(shí)間縮短；機(jī)械通氣時(shí)間縮短N(yùn)EnglJMed354;24June15,2006前7天累計(jì)液體平衡(±SE)：限制組–136±491ml自由組6992±502ml(P<0.001)三、局部肺血管擴(kuò)張劑p吸入用一氧化氮p吸入用前列環(huán)素選擇性舒張肺血管，改善通氣/血流比例失調(diào)CriticalCare2009,13:212BMJOpenResp

Res

2019目前研究顯示iNO并未明顯改善ARDS死亡率，且?guī)砟I功能不良的風(fēng)險(xiǎn)。不建議在ARDS患者中使用iNO（等級(jí)推薦：弱）Aerosolized

ProstacyclinsMarkSiobalRRT.

RESPIRATORY

CARE?JUNE2004VOL49NO6?

前列環(huán)素是強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，它們抑制血小板聚集，并且具有抗炎作用。?

霧化前列環(huán)素降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能，通過改善V˙/Q˙比提高動(dòng)脈氧合。?

沒有已知的嚴(yán)重毒性作用或毒性代謝物。?

由于半衰期短，給藥方式受限，霧化前列環(huán)素的療效尚未在大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究中得到證實(shí)。CochraneDatabaseofSystematic

Reviews

2017,Issue7目前沒有證據(jù)支持或否定常規(guī)使用霧化前列環(huán)素治療急性呼吸窘迫綜合征。迫切需要更多的RCT研究。四、肌肉松弛劑的應(yīng)用肌肉松弛劑（NMBA）的可能機(jī)制?

直接的抗炎效應(yīng)?

減少呼吸肌和其他肌肉的氧消耗?

可能改善通氣血流灌注比而改善氧合?

減輕呼吸機(jī)誘導(dǎo)性肺損傷?

多中心雙盲試驗(yàn)?

340例，48h內(nèi)急性發(fā)作ARDS入ICU者?

隨機(jī)分組，分別接受48h對(duì)照治療苯磺順阿曲庫(kù)銨(178例)初始靜注15mg，繼而37.5mg/h輸注48h安慰劑(162例）?

90天病死率：順阿曲組31.6%，安慰劑組40.7%(P=0.08)?

28天病死率：順阿曲23.7%、安慰劑33.3%(P=0.05)?

ICU獲得性肌無力率組間沒有差別增加脫離機(jī)械通氣的天數(shù)肌松劑在ARDS中的應(yīng)用嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者持續(xù)輸注苯磺酸順阿曲庫(kù)銨48小時(shí)，可以減少28天死亡率、ICU住院死亡率以及氣壓傷，不增加ICU獲得性虛弱的風(fēng)險(xiǎn)。五、皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用皮質(zhì)激素在ARDS中的應(yīng)用POLISHARCHIVESOFINTERNALMEDICINE2020;130(4)結(jié)果表明:早期全身使用激素可能會(huì)提高ARDS患者的死亡率，縮短通氣時(shí)間，增加無呼吸機(jī)天數(shù)。然而，研究包括不同種類的皮質(zhì)類固醇，在不同的時(shí)間開始給藥，以及使用不同的給藥方案。因此，建議在實(shí)際臨床應(yīng)用中謹(jǐn)慎使用這些結(jié)果。探討皮質(zhì)醇治療ARDS效果的異質(zhì)性納入分析8項(xiàng)RCT和10項(xiàng)隊(duì)列研究，時(shí)間截止2013年12月RCT研究：可能降低ICU病死率；對(duì)60天病死率無影響隊(duì)列研究：對(duì)ICU病死率無影響不同病因ARDS亞組分析：顯著增加流感相關(guān)性ARDS病死率?

皮質(zhì)醇對(duì)ARDS病死率的效果，因時(shí)間結(jié)局和病因不同而有差異?

皮質(zhì)醇不改善長(zhǎng)期結(jié)局，甚至對(duì)某些亞組有害?

目前治療不支持在ARDS常規(guī)使用皮質(zhì)醇?

需要更多臨床試驗(yàn)，以鑒別出能夠?qū)ζべ|(zhì)醇治療獲益或無益的亞組患者六、俯臥位通氣CHEST2017;151(1):215-224俯臥位時(shí)，受重力及胸壁效應(yīng)影響而壓縮的肺泡單位明顯減少，氣體與組織的比率更為均勻俯臥位時(shí)，背側(cè)冠狀面分流灌注明顯改善，總分流分?jǐn)?shù)降低JThoracDis2015;7(3):356-367.俯臥位有助于降低ARDS患者的死亡率，尤其是與肺保護(hù)通氣策略結(jié)合時(shí)在嚴(yán)重ARDS患者，早期應(yīng)用俯臥位可顯著降低28天和90天死亡率建議中度/重度ARDS患者每天至少12小時(shí)俯臥位（建議等級(jí)：強(qiáng)烈贊成）。BMJOpenResp

Res

2019ARDS的呼吸支持與治療ARDS的機(jī)械通氣治療n

機(jī)械通氣是

ARDS的關(guān)鍵性治療措施，正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用機(jī)械通氣，直接關(guān)系到ARDS搶救的成敗。n

設(shè)備更新?lián)Q代和應(yīng)用了各種現(xiàn)代通氣監(jiān)護(hù)技術(shù)，ARDS的死亡率仍高達(dá)50％—60％。n

對(duì)通氣所致肺損傷(ventilator-induced

lunginjury，VILH)的深入認(rèn)識(shí)和研究，促進(jìn)了ARDS通氣策略的改變。ARDS通氣治療的基本原則n

提供病人基本氧合和通氣需要n

盡力避免通氣所致肺損傷n

以最低的吸氧濃度，最小的壓力或容量代價(jià)來完成有效的氣體交換n

氧療n

ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用氧氣面罩。n

ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。n

無創(chuàng)機(jī)械通氣n

無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，近年來得到了廣泛的推廣應(yīng)用。n

預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者或合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣。n

應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。不適宜無創(chuàng)機(jī)械通氣n

神志不清n

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定n

氣道分泌物明顯增加，自潔功能不足n

顏面部畸形、受傷、手術(shù)n

上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻、近期上腹部手術(shù)n

危及生命的低氧血癥人工氣道建立傳統(tǒng)通氣方法特點(diǎn)：v

超生理大潮氣量，(10-15L/min)v

慢通氣頻率，(10-15次/min)v

生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：v

維持正常血?dú)猓?pH、PaCO2)v

防止肺微小不張v

加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHgv

吸入氣氧濃度(FiO2)＜0.6為理想。通氣所致肺損傷Ventilatorinducedlunginjury,VILI通氣機(jī)所致肺損傷Ventilatorinducedlunginjury,VILIARDS肺易致VILI的原因n

基礎(chǔ)肺損傷的不均質(zhì)性n

ARDS早期，肺血管滲透性增加，肺組織水腫液的積聚，增加了肺重量，通過靜水壓力引起肺各區(qū)帶沿垂直軸逐漸加重的不張，只有非基底區(qū)的肺帶充氣較好。n

常規(guī)大潮氣量或高吸氣壓通氣時(shí)，非基底區(qū)其將承受幾乎整個(gè)潮氣量和較高的氣道壓而使之過度擴(kuò)張和局部通氣過度。ARDS肺易致VILI的原因n

剪切損傷n

當(dāng)肺被迅速充氣到高跨肺泡壓時(shí)，在可活動(dòng)的組織(通氣的肺單位)和不活動(dòng)的組織(萎陷或?qū)嵶兊姆闻荨⑦h(yuǎn)端傳導(dǎo)氣道)接合處可產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力，可比吸氣末肺泡壓(吸氣平臺(tái)壓)大數(shù)倍的肺泡損傷。ARDS肺易致VILI的原因n

肺泡表面活性物質(zhì)失活n

肺萎陷區(qū)反復(fù)開放和關(guān)閉除可引起牽拉損傷外，還可對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生‘?dāng)D奶’樣作用，促使其排出和被滅活。ARDS肺易致VILI的原因n

ARDS晚期的肺結(jié)構(gòu)改變n

水腫液被逐漸吸收，在肺微小不張基礎(chǔ)上組織增生、纖維化，肺血管結(jié)構(gòu)部分閉塞。n

氣腔擴(kuò)大伴氣囊和氣腫樣病變形成，極易導(dǎo)致氣壓傷(如氣胸、縱隔氣腫等)的發(fā)生。n

傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動(dòng)脈血PH和PaCO2恢復(fù)正常，但可能誘發(fā)或加重通氣所致的肺損傷。n

PEEP雖然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但過高PEEP反而會(huì)減少組織的氧輸送和降低肺胸順應(yīng)性。n

肺保護(hù)性通氣策略Lungprotectionstrategiesn

新的通氣目標(biāo)：從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施肺保護(hù)和增加組織氧輸送(保護(hù)機(jī)體重要臟器功能)上來。肺保護(hù)通氣策略Lungprotectionstrategiesn

棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量(5-8ml/kg)n

嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺(tái)壓＜35cmHO2n

加用適當(dāng)?shù)腜EEPn

容許性高碳酸血癥肺保護(hù)策略的實(shí)施n

嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓n

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時(shí)，患者對(duì)80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。n

傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8ml/kg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。允許性高碳酸血癥n

傳統(tǒng)的通氣治療主張通過調(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)來努力維持動(dòng)脈血?dú)庠谡；虼笾抡Ｋ?。n

實(shí)施肺保護(hù)策略ARDS機(jī)械通氣時(shí)，嚴(yán)格限制潮氣量和肺泡峰壓，容許二氧化碳的逐步儲(chǔ)留(PaC02的上升速度5-10mmHg/h)和血PH的適度降低。n

不再把‘血?dú)庹！鳛橥庵委熥钪匾繕?biāo)，而偏重或兼顧重要臟器功能尤其是肺臟的保護(hù)，使其免受機(jī)械通氣副作用，特別是VILI的影響。P-V曲線臨床意義有創(chuàng)機(jī)械通氣

最佳呼氣末正壓（PEEP）n

防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣n

消除肺泡反復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生了剪切力，防止氣壓傷。n

減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善肺泡順應(yīng)性n

根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP最佳呼氣末正壓（PEEP）

利用氧合判斷n

①

肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)>400n

②

或者兩次肺復(fù)張后氧合指數(shù)的變化<5%n

③

肺復(fù)張后，PEEP在較高水平(20cmH2O),每隔一段時(shí)間降低

PEEP2cmH2O，直至氧合指數(shù)的變化>5%(肺泡塌陷)，再行肺復(fù)張，將PEEP調(diào)至適才最