房室傳導(dǎo)阻滯與竇房傳導(dǎo)阻滯課件

房室傳導(dǎo)阻滯和竇房阻滯10/23/20231河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖

阻滯的機(jī)理10/23/20232河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)10/23/20233河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖心電信號(hào)傳遞和傳導(dǎo)阻滯第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心

房束

支心

室竇房傳導(dǎo)阻滯10/23/20234河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心肌電生理10/23/20235河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖1.自律性指心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。

2.興奮性心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱(chēng)為興奮性或應(yīng)激性3.傳導(dǎo)性一處心肌激動(dòng)時(shí)能自動(dòng)地向周?chē)鷶U(kuò)布稱(chēng)為心肌的傳導(dǎo)性。1.自律性10/23/20236河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖自動(dòng)節(jié)律產(chǎn)生的原理是自律心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下（即動(dòng)作電位的4

位相時(shí)）能自動(dòng)發(fā)生緩慢除極，達(dá)到閾電位水平就激活離子通道，產(chǎn)生一個(gè)新的動(dòng)作電位。心房肌和心室肌細(xì)胞一般不具有起搏功能，稱(chēng)為工作心肌細(xì)胞。起搏細(xì)胞常成簇存在，構(gòu)成起搏點(diǎn)（pacemaker）。例如竇房結(jié)內(nèi)就有數(shù)以千計(jì)的起搏（自律）細(xì)胞，其他有起搏細(xì)胞的部位包括冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支和普肯耶纖維等。2.興奮性10/23/20237河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖這種反應(yīng)通常表現(xiàn)為細(xì)胞膜通透性改變，產(chǎn)生動(dòng)作電位，并以一定形式向周?chē)鷶U(kuò)布，工作心肌細(xì)胞興奮尚會(huì)引起收縮。不同細(xì)胞或同一種細(xì)胞在不同狀態(tài)下，其興奮性是不同的。心肌細(xì)胞興奮性最大特點(diǎn)是在一次興奮之后有較長(zhǎng)的不應(yīng)期（refractory

Period

），并隨著心動(dòng)周期時(shí)間長(zhǎng)短改變，其不應(yīng)期也會(huì)發(fā)生變化。絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期：10/23/20238河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖心肌開(kāi)始除極后在一段時(shí)間內(nèi)用強(qiáng)于閾值

1000倍的刺激也不能引起反應(yīng)，稱(chēng)為絕對(duì)不應(yīng)期（absolute

refractory

period

），歷時(shí)約200ms.在其后的一小段時(shí)間內(nèi)（約10

而）強(qiáng)刺激可以產(chǎn)生局部興奮，但因除極速度極慢且振幅很小而不能擴(kuò)布到鄰近細(xì)胞（但這種局部興奮仍然會(huì)產(chǎn)生新的不應(yīng)期），兩者合起來(lái)你為有效不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期10/23/20239河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖在此期間興奮性由低逐漸恢復(fù)至正常（持續(xù)約50~100ms，相當(dāng)于動(dòng)作電位恢復(fù)至-60~-80mV期間），較強(qiáng)刺激才能引起激動(dòng)，且除極化速度和幅度均較正常為低，傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)，由此而新產(chǎn)生的不應(yīng)期也較短，故易發(fā)生心律失常。相對(duì)不應(yīng)期相當(dāng)于心電圖的T波降支處。超常期10/23/202310河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖在相對(duì)不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV

到復(fù)極完畢的一段時(shí)間，跨膜電位小于正常，用稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生，稱(chēng)之為超常期，以后就進(jìn)入正常興奮狀態(tài)。心室興奮的超常期相當(dāng)于心電圖上T-U

連接處。10/23/202311河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖3.傳導(dǎo)性10/23/202312河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖傳導(dǎo)的實(shí)質(zhì)是“穴-電源”這一對(duì)電偶不斷地順序向前移動(dòng)。心肌細(xì)胞之間興奮的傳導(dǎo)主要是通過(guò)閏盤(pán)部位的聯(lián)絡(luò)進(jìn)行，心肌各部分的傳導(dǎo)速度并不相同。有一部分心肌細(xì)胞的主要功能就是傳導(dǎo)，加上起搏細(xì)胞群，構(gòu)成了特殊的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支及其分支、普肯耶纖維。以普肯耶纖維及束支傳導(dǎo)速度最快（4000mm/s），房室結(jié)最慢（20~20Omm/s）。每一種心肌組織的傳導(dǎo)速度又是可變的。影響傳導(dǎo)性的主要因素是動(dòng)作電位的舒張期膜電位和0位相的除極速度，以及下面的心肌組織接受刺激產(chǎn)生興奮的能力。一般地說(shuō)，處于不應(yīng)期的組織使下一次激動(dòng)不能傳導(dǎo)或傳導(dǎo)減慢阻滯發(fā)生原理10/23/202313河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖傳導(dǎo)阻滯10/23/202314河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi)（按照阻滯程度）1、一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)延緩2、二度傳導(dǎo)阻滯：部分激動(dòng)傳導(dǎo)脫落3、三度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷2：房室傳導(dǎo)阻滯10/23/202315河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖一、一度房室傳導(dǎo)阻滯二、二度房室傳導(dǎo)阻滯

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯三、三度房室傳導(dǎo)阻滯一、一度房室傳導(dǎo)阻滯10/23/202316河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖PR間期持續(xù)＞0.21秒PR間期雖未超過(guò)正常范圍，但心率變或較快時(shí)，PR間期較原先延長(zhǎng)0.04秒*一度房室傳導(dǎo)阻滯*10/23/202317河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖二、二度房室傳導(dǎo)阻滯10/23/202318河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖定義：部分P波后有QRS波脫落分類(lèi)：

二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz

I型）

二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz

II型）(一)二度Ⅰ型AVB10/23/202319河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生QRS脫漏R－R間期逐漸縮短長(zhǎng)的RR間期短于兩個(gè)短RR間期之和QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)房室傳導(dǎo)比例一般>2：1

比如3：2， 4：3等*二度Ⅰ型AVB*10/23/202320河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*二度Ⅰ型AVB*II10/23/202321河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長(zhǎng)RR間期逐漸縮短

QRS波群周期性脫落（二）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯10/23/202322河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖在QRS漏搏之前，PR間期恒定RR間期無(wú)明顯變化長(zhǎng)的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱(chēng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯*二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯*10/23/202323河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*二度I型和II型比較*10/23/202324河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖二度I型二度II型三、三度房室傳導(dǎo)阻滯110/23/202325河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖P波與QRS波群無(wú)關(guān)

P波頻率>QRS頻率

PP間隔與RR間隔各自規(guī)則可見(jiàn)到竇性P波

也可為心房纖顫或心房撲動(dòng)等三度房室傳導(dǎo)阻滯210/23/202326河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖QRS波群：

取決于逸搏心律心室節(jié)律點(diǎn)的位置

心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上QRS波群時(shí)間形態(tài)正常，心室率35-50次/分

心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律10/23/202327河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律10/23/202328河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*房顫+三度傳導(dǎo)阻滯*10/23/202329河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖3:竇房傳導(dǎo)阻滯10/23/202330河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖定義：存在于竇房結(jié)和心房之間的傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)：常規(guī)心電圖不能記錄竇房結(jié)動(dòng)作電位只能通過(guò)分析P波的規(guī)律進(jìn)行推斷竇房傳導(dǎo)阻滯110/23/202331河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖一度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)延緩）

每一次竇房結(jié)的電活動(dòng)都產(chǎn)生竇性P波，節(jié)律基本整齊。體表ECG無(wú)法診斷三度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）

竇性P波消失,與持續(xù)竇性靜止無(wú)法鑒別竇房傳導(dǎo)阻滯210/23/202332河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖二度竇房傳導(dǎo)阻滯：

I型：P-P間期逐步縮短,然后突然延長(zhǎng)周而復(fù)始，最長(zhǎng)P-P小于2倍最短P-P

II型：短P-P間期規(guī)則。有長(zhǎng)P-P間期長(zhǎng)P-P 間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系*竇房傳導(dǎo)阻滯*10/23/202333河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*竇性停搏*10/23/202334河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖

4

圖例分析10/23/202335河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖不完全房室分離，R2和R5為心室?jiàn)Z獲，PR間期相同（RP不同）10/23/202336河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖圖8

示5：1房室阻滯，下傳PR間期不固（PR與RP呈反比關(guān)系）10/23/202337河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖圖9

A圖

常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍PP間期），PR固定。B圖

3:1房室阻滯PR不