醫(yī)師定期考核表(全套)

PAGEPAGE5附件一醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間年月醫(yī)師資格證書編碼取得時(shí)間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間年月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況考核意見工作成績?cè)u(píng)定完成工作數(shù)量合格□不合格□完成工作質(zhì)量合格□不合格□完成政府指令性工作情況合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□職業(yè)道德評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□業(yè)務(wù)水平測評(píng)□有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試□對(duì)其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查□患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議□省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結(jié)論合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核結(jié)果考核結(jié)論合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”?？己瞬缓细裨颉?duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件三巴中市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核人員總申報(bào)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：傳真：年月日序號(hào)姓名性別注冊(cè)年度醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)類別專業(yè)考核結(jié)果工作成績職業(yè)道德注：本表填寫一式二份，考核機(jī)構(gòu)、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)各存一份。附件四巴中市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核一般程序考核結(jié)論匯總表考核醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)：考核周期：姓名醫(yī)師資格證書號(hào)碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼考核情況（合格填2、不合格填0）考核結(jié)論完成政府指令任務(wù)推廣應(yīng)用成熟技術(shù)工作數(shù)量各種質(zhì)量職業(yè)道德業(yè)務(wù)水平醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份發(fā)考核醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)，一份報(bào)衛(wèi)生主管行政部門。請(qǐng)將電子表格一并上報(bào)。附件五醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：傳真：