醫(yī)院肩袖損傷修復(fù)術(shù)知情同意書

醫(yī)院肩袖損傷修復(fù)術(shù)知情同意書姓名性別出生日期病歷號1?這是一份有關(guān)肩袖損傷修復(fù)術(shù)的知情同意書。目的是告訴您有關(guān)醫(yī)生建議您/家屬進(jìn)行肩袖損傷修復(fù)術(shù)的事宜。請您仔細(xì)閱讀，提出與本次手術(shù)/操作有關(guān)的任何疑問，決定是否同意進(jìn)行手術(shù)/操作。由于已知或未知的原因，任何手術(shù)/操作都有可能出現(xiàn)以下情況：不能達(dá)到預(yù)期結(jié)果；出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生損傷甚至死亡。您有權(quán)知道手術(shù)/操作的性質(zhì)和目的、存在的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期的效果或?qū)θ梭w的影響。除出現(xiàn)危及生命的緊急情況外，在沒有給予您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您/家屬施行手術(shù)/操作。在施行手術(shù)/操作前的任何時(shí)間，您都有權(quán)接受或拒絕本次手術(shù)/操作。經(jīng)管醫(yī)生：您/家屬的主診醫(yī)生：經(jīng)管醫(yī)生：您/家屬目前的診斷：擬施行的手術(shù)/操作：肩袖損傷修復(fù)術(shù)您/家屬的主刀醫(yī)生：助手：手術(shù)小組成員包括主刀醫(yī)生及助手、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士，必要時(shí)邀請病理科及放射科醫(yī)生。擬定的手術(shù)/操作將在得到您的授權(quán)和同意后進(jìn)行。術(shù)中如有緊急或事先沒有預(yù)料的情況發(fā)生，醫(yī)生將及時(shí)與家屬取得聯(lián)系。針對出現(xiàn)的情況，醫(yī)生將根據(jù)專業(yè)判斷，采取任何必要的手術(shù)/操作。醫(yī)生會(huì)向您解釋以下內(nèi)容。8.1手術(shù)/操作的性質(zhì)、目的、預(yù)期的效果：8.2任何可能伴隨的不適、并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：（1） 手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn)，包括但不限于：口難以控制的大出血。口麻醉意外。口導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡。口藥物過敏。□術(shù)中呼吸、心搏驟停?？谇闆r變化導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)程中斷或手術(shù)方案更改?？诓豢杀苊獾泥徑鞴佟⒀?、神經(jīng)等損傷，將導(dǎo)致患者殘疾或功能障礙?！跗渌孩傩g(shù)中軟骨、韌帶、肌腱、骨骼等意外損傷。②術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)心腦血管疾病及其他嚴(yán)重病癥而導(dǎo)致癱瘓、死亡，特別是年老或有慢性病的患者。③難以控制的出血、滲血而危及生命，發(fā)生周圍神經(jīng)損傷，致肢體麻木癱瘓。④如遇到器械斷裂、病變特殊等各種情況，需要延長切口或者行切開手術(shù)。⑤各種器械原因?qū)е滦迯?fù)術(shù)無法完成，可能需行二次修復(fù)術(shù)。（2） 手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，包括但不限于：口局部或全身感染?！跣g(shù)后出血?？谂K器功能衰竭（如彌散性血管凝血）口電解質(zhì)紊亂?！跣g(shù)后氣道阻塞?？诤粑?、心搏驟停?？谡T發(fā)原有疾病惡化。□其他：①下肢深靜脈血栓形成，致肺栓塞或腦栓塞的可能。②骨筋膜室綜合征。③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④關(guān)節(jié)僵硬。⑤肌肉萎縮。⑥肩袖損傷修復(fù)術(shù)后有長期的關(guān)節(jié)腫脹、積液，活動(dòng)時(shí)有彈響、僵滯等反應(yīng)，可能最終不能消除。⑦術(shù)后癥狀不能緩解或者復(fù)發(fā)，甚至加重。⑧術(shù)后傷口愈合不佳、滑膜漏、術(shù)后感染，導(dǎo)致骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎或肢體壞死。⑨目前尚難以預(yù)料的并發(fā)癥。⑩患者術(shù)后未能按要求及時(shí)隨訪、康復(fù)訓(xùn)練和用藥，影響手術(shù)效果。?局部皮神經(jīng)不可避免的損傷造成關(guān)節(jié)周圍皮膚麻木、感覺異常，創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤形成引起異常疼痛，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度，患肢肌力和患肢整體功能恢復(fù)不佳。?固定材料失敗或材料松動(dòng)，需要二次翻修手術(shù)。?術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，甚至出現(xiàn)罕見并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。?年老或者有慢性病者，各種并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。8.3基于術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，我們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)范，采取下列防范措施來最大限度地保護(hù)患者的安全，盡可能使治療順利完成。具體措施如下。（1）術(shù)前：①認(rèn)真評估患者，選擇合適的手術(shù)方案。②做常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血型、血凝檢查，肝腎功能檢查，HAA,GLU,心電圖，X線，CT,MRI等。③根據(jù)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行針對性治療;術(shù)前半小時(shí)使用抗生素針預(yù)防感染。（2） 術(shù)中：①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，保持生命體征平穩(wěn)，備齊各種急救設(shè)備，隨時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的各種情況。②仔細(xì)操作，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確。③嚴(yán)密止血。（3） 術(shù)后：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及手術(shù)部位變化，并有針對性地使用抗炎、止血藥物等進(jìn)行對癥治療。（4） 必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療。（5） 其他：8.4本次手術(shù)/操作可能引起您/家屬的疼痛，疼痛可能對機(jī)體造成不良影響，如血壓升高、影響睡眠等。術(shù)后鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)以下不適、并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢體麻木、乏力及某些難以預(yù)料的并發(fā)癥等。您對術(shù)后鎮(zhèn)痛的意見：口不需要□需要弓副帚方式:口赫脈PCA匚硬膜處PCA二&注言志踴藥口肌洼彳復(fù)痊藥口口服鎮(zhèn)痛藥我院為教學(xué)醫(yī)院。您簽字后，表明您同意學(xué)習(xí)者在檢查過程中進(jìn)行觀摩，也同意拍攝不注明您/家屬身份的照片（有可能將其發(fā)表）用于醫(yī)療和教學(xué)。為了確保您對上述內(nèi)容的準(zhǔn)確理解，在您仔細(xì)閱讀該知情同意書及作出決定前，醫(yī)生將會(huì)向您解釋上述內(nèi)容。如果您還有其他任何疑問，希望您及時(shí)告訴您/家屬的醫(yī)生。您的簽名表示：您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。您/家屬的醫(yī)生對以上提出的情況家屬已向您作了充分