腰椎管狹窄癥患者的個案護理

護理專業(yè)畢業(yè)設計個案護理題目：腰椎管狹窄癥患者的護理√姓名：專業(yè)：護理學號：實習醫(yī)院：市中心醫(yī)院城空間號：空間賬號臨床帶教老師：校內指導老師：日期：二零一六年制腰椎管狹窄患者的護理一、患者基本情況住院號XXXXXX科室脊椎科床號XX醫(yī)院市中心醫(yī)院姓名歐XX性別男年齡67歲民族漢職業(yè)無婚姻已婚文化程度小學入院時間：2016.11.911:30記錄時間：2016.11.916:18二、簡要病情（一）主訴與現(xiàn)病史主訴：間歇性腰骶部脹痛伴左下肢放射痛，麻木5年，加重半月現(xiàn)病史：患者自述5年前開始無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，脹痛為主，間歇性發(fā)作，同時伴左下肢放射痛，麻木，因基本上能勝任日常生活工作，故未予重視，有左側臀部、左大腿后外側往左小腿外側發(fā)展，左足底無麻木，行走、彎腰、負重后尤為明顯，臥床休息緩解，無明顯夜間疼痛，影響日常生活、工作，間歇性跛行距離10米，在家經口服營養(yǎng)神經等保守治療后癥狀不減輕，反復發(fā)作。故收我科住院治療?；颊咂鸩∫詠?，精神、睡眠尚可，納可、大便小便正常。（二）體格檢查T36.9°C，P80次/分，R20次/分，BP119/74mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神較差，神清合作，急性痛苦面容。全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻翼無扇動，唇無發(fā)紺，咽不紅，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱，呼吸運動自如，雙側語顫對稱，雙肺叩診清音，無明顯干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內側約0.5mm處，觸無震顫，心界無擴大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見異常龍騎，肝脾腎未捫及，腹肌無緊張，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音為5次每分，肛門生殖器管無異常，克氏征、布氏征陰性。輔助檢查CT報告：腰椎退行性改變，L2/3L3/4L4/5L5/S1椎間盤突出醫(yī)療診斷腰椎管狹窄癥L2/3L3/4L4/5L5/S1椎間盤突出慢性胃炎三、入院評估（一）入院評估單姓名：歐XX科別：脊柱床號：XX住院病歷號：XXXXXX一、一般資料性別：男年齡：67職業(yè)：無名族：漢族籍貫：湖南省漣源市文化程度：小學婚姻狀況：EQ\o\ac(□,√)已婚□未婚□離異□其他宗教：家庭地址：湖南省漣源市七星鎮(zhèn)聯(lián)系人：本人與患者關系：本人聯(lián)系電話：***********入院時間：2016年11月09日11時30分入科時間：2016年11月09日16時18分通知醫(yī)師時間：2016年11月09日16時33分入院方式:EQ\o\ac(□,√)步行□扶助□輪椅□平車□背送□抱送□其他入院陪送：EQ\o\ac(□,√)家人□朋友□其他入院診斷：1.腰椎管狹窄癥2.L2/3L3/4L4/5L5/S1椎間盤突出慢性胃炎二、健康評估既往病史：□無√住院□手術□所患疾病名稱過敏史:√無□有過敏藥物：無過敏食物：無其他：飲食習慣：√正常□異常嗜好：□煙□酒□其他無睡眠：√正?！跞胨щy□易醒□藥物□其他大便：√正常□便秘□腹瀉□造瘺□便血□陶土便□失禁□其他小便：√正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跬庖鳌跗渌w活動：√自如□障礙□癱瘓帶管情況：√無□有生命體征：體溫36.9℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓119/74mmHg意識狀態(tài)：√清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷皮膚完整性：√完整□破損□壓瘡□其他自理能力：√無需依賴□輕度依賴□中度依賴□重度依賴壓瘡評估：√無危險□低度危險□中度危險□高度危險□極度危險跌倒/墜床評估:√低度危險□中度危險□高度危險疼痛評估:□無痛□輕度疼痛√中度疼痛□重度疼痛感覺：視力:右眼：√正?！醍惓！跗渌笱郏骸陶！醍惓！跗渌犃?右耳：√正?！醍惓Ｗ蠖骸陶！醍惓Ｇ榫w：□正?！醣瘋探箲]□孤獨□恐懼□興奮□其他?？圃u估：腹部平軟，未見異常龍騎，肝脾腎未捫及，腹肌無緊張，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音為5次每分，肛門生殖器管無異常，克氏征、布氏征陰性。評估護士：王瑩/陳勇評估時間：2016年11月09日11時（二）護理風險評估量表壓瘡危險因素評估量表（Braden量表）姓名：歐XX性別：男年齡：67科別：脊柱床位：XX住院號：XXXXX分數(shù)危險因素1分2分3分4分得分總分感覺完全受損非常受損輕度受損無受損422潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕4活動限制臥床局限于椅偶爾行走經常行走4移動完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限4營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好3摩擦力和剪切力有問題有潛在危險無明顯問題3Braden評分范圍6-23分，分值越低，患者器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險性越高，18分為壓瘡發(fā)生的診斷界值；15-18分提示輕度危險；13-14分提示中度危險；10-12分提示高度危險；9分以下提示極高度危險。（2）住院患者起始評分后，分值9分的患者每天評估1次，分值≥10分的患者每周評估-2次或病情變化隨時評估，并將分值及采取的護理措施記入護理記錄。（3）出現(xiàn)局部紅腫熱痛、水泡、表皮破潰，填寫壓瘡報告單交護理部（4）患者轉科時此表隨護理記錄一并移交新病房繼續(xù)填寫.評估結果：無壓瘡危險評估護士：評估時間：___2016年11月09日11_時跌倒/墜床危險因素評估量表（Morse量表）姓名：歐XX性別：男年齡：67科別：脊柱床位：XX住院號：XXXXXX評估內容評分評估日期17/101.跌倒/墜床史無0√有252.有超過1項醫(yī)學診斷1項0√1項以上153.使用助行器具無/臥床且不能主動轉移0√使用拐杖/手杖/助行器/輪椅15可以行走但須扶靠家具304.有靜脈注射治療或留置套管針無0√有205.步態(tài)正常/臥床且不能主動轉移0√虛弱無力//慢行/跛行10功能受損（殘疾或功能障礙）206.認知/意識狀態(tài)意識正常/量力而行0√高估自己或忘記自己受限制/躁動不安、譫妄15總分（滿分）125分0跌倒危險分級：評分0-24分低度危險；25-44分中度危險；≥45高度危險。評估護士：評估時間：___2016年11月09日11_時日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)量表）姓名：歐xx__性別：男年齡：67科別：床位：XX住院號xxxxxx項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴日期17/10進食1050-10洗澡50--5修飾50--5穿衣1050-10控制大便1050-10控制小便1050-10如廁1050-10平地行走15105010上下樓梯1050-10總分90護士簽名王瑩陳勇自理能力分級：自理能力等級等級劃分標準重度依賴總分≤40分中度依賴總分41-60分輕度依賴總分61-99分無需依賴總分100分評估護士：評估時間：___2016年11月09日11_時疼痛評估量表姓名：歐XX性別：男年齡:67科別：脊柱床位：XX住院號：XXXXXXX主要診斷:腰椎管狹窄癥疼痛評估方法：□數(shù)字評分法√臉譜法√語言描述法□其他疼痛部位：請在圖中標明疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“×”標出。疼痛部位：□手術部位□受傷部位□頭部□胸部□腹部□四肢√背部疼痛性質：□隱痛□刺痛√脹痛□刀割樣痛□牽涉痛□絞痛□酸痛□鈍痛□壓榨樣痛□撕裂樣痛□燒灼樣痛疼痛時間：□持續(xù)□數(shù)小時√陣發(fā)□數(shù)分鐘□偶有□活動時□咳嗽疼痛評分：靜息痛：4分活動痛：6分功能活動受限評估：√A□B□C處理措施：□拒絕治療□體位擺放√臥床休息□冷敷□熱敷□理療□心理護理□其他□藥物治療藥物配方：鎮(zhèn)痛方式：□口服□肌注□靜脈輸注□鎮(zhèn)痛泵√其他鎮(zhèn)靜評分：4分并發(fā)癥：□惡心□嘔吐□瘙癢□尿潴留□便秘□鎮(zhèn)靜過度□呼吸抑制□其他√無評估護士：評估時間：___2016年11月09日11_時四、護理問題活動無耐力與腰椎管狹窄病人缺乏應對技巧方面的知識有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與獲得食物困難和無能力獲得食物有關氣體交換受損與胸悶胸痛有關焦慮與病情發(fā)雜有關五、病情觀察及護理護理記錄單姓名歐xx科別脊柱床號XX入院日期2016.11.9住院病歷號XXXXXX日期時間生命體征病情觀察、護理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜Hg2016-11-0911:3036.98020119/74患者步行入院，予入院宣教及安全告知，患者存在墜床跌倒風險告知，予以墜床跌倒風險告知，床旁予加護欄，并講解和實施防范措施，通知醫(yī)院查看病人。11-1611:30指導患者睡硬板床，注意休息，避免勞累，不得提、挑、炕重物及從事體力勞動。11-2116:00患者今日出院，予出院指導，囑其注意休息，加強營養(yǎng)，適量進行腰背肌功能鍛煉，指導按時服藥，不適隨診。評估護士：評估時間：___2016年11月09日11_時六、出院指導注意休息，全休3個月加強腰背肌功能鍛煉繼續(xù)營養(yǎng)