一例左下肢軟組織挫裂傷患者的個(gè)案護(hù)理論文

一例左下肢軟組織挫裂傷患者的護(hù)理軟組織挫裂傷是創(chuàng)傷最常見(jiàn)的伴隨癥狀之一［1］，多見(jiàn)于交通意外及工廠機(jī)械事故損傷。皮膚軟組織挫裂傷常造成皮下組織小血管的廣泛損傷，原位回植縫合多不能成活，而多數(shù)病人不能接受從身體其他部位取皮瓣進(jìn)行移植，因此對(duì)于這種軟組織挫裂傷的治療和護(hù)理需要高度的關(guān)注。2015年10月6日收治一例左下肢軟組織挫裂傷患者，予采用保守性利器清創(chuàng)和應(yīng)用無(wú)粘性泡沫敷料，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1臨床資料患者，丁某，女，49歲，已婚，漢族。2015年10月6日因車禍致左下肢軟組織挫裂傷，予江蘇省人民醫(yī)院行清創(chuàng)+縫合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后創(chuàng)傷皮瓣顏色逐漸發(fā)黑，請(qǐng)整形外科會(huì)診，醫(yī)囑建議皮瓣移植治療，患者拒絕，醫(yī)囑給予保守性利器清創(chuàng)去除壞死組織，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2評(píng)估2.1全身評(píng)估患者體重60KG、身高165cm,營(yíng)養(yǎng)狀況良好,無(wú)既往史，近三個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)藥物，焦慮，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分［2］12分（擔(dān)心觸碰到傷口，夜間睡眠差，不敢洗澡，每次換藥時(shí)，反復(fù)詢問(wèn)多久可以愈合，創(chuàng)面與上次換藥時(shí)相比是否好轉(zhuǎn)等）。2.2局部評(píng)估2.2.1傷口類型：軟組織挫裂傷2.2.2傷口部位：左下肢脛前2.2.3傷口大?。?.0*4.8cm、無(wú)潛行、無(wú)竇道2.2.4傷口顏色：75％紅色組織,25％黃色組織2.2.5傷口滲液：中量，淡紅色血清樣，無(wú)異味2.2.6傷口邊緣：無(wú)卷邊無(wú)突起2.2.7周圍皮膚：無(wú)浸漬無(wú)皮疹2.2.8有無(wú)疼痛：換藥時(shí)疼痛評(píng)分（面部表情疼痛量表［3］）6分。3護(hù)理問(wèn)題3.1傷口延遲愈合：與患者創(chuàng)傷皮瓣壞死，創(chuàng)面有失活組織等有關(guān)3.2疼痛：與創(chuàng)傷皮瓣壞死有關(guān)3.3焦慮：與患者擔(dān)心傷口愈合、換藥時(shí)疼痛、活動(dòng)不便等有關(guān)3.4知識(shí)缺乏：缺乏促進(jìn)傷口愈合相關(guān)健康教育知識(shí)。4護(hù)理目標(biāo)4.1傷口護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合4.2促進(jìn)舒適，減輕換藥時(shí)的疼痛4.3減輕焦慮心理4.4健康教育，講解促進(jìn)傷口愈合相關(guān)的健康教育知識(shí)5護(hù)理措施5.1傷口處理5.1.1第一次換藥（11月3日），換藥前準(zhǔn)備：操作者洗手，戴口罩，準(zhǔn)備用物；向患者說(shuō)明換藥的目的，方法及注意事項(xiàng)，取得患者的配合；環(huán)境整潔，光線充足，注意遮擋，保護(hù)病人隱私。第一次換藥時(shí)，揭開(kāi)泡沫敷料，滲出液為淡紅色血清樣，量中，無(wú)異味。生理鹽水棉球清洗傷口及周圍皮膚組織，無(wú)菌紗布擦干，傷口大小：2.0*4.8cm、75％紅色組織,25％黃色組織，使用無(wú)菌剪刀和血管鉗分離和提起黃色組織，分次小范圍的剪除，以不引起疼痛和出血為原則。再用生理鹽水清洗傷口，無(wú)菌紗布擦干，選用無(wú)粘性泡沫敷料外敷，歐尼固定。患者面部表情疼痛量表6分，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分12分。5.1.2第二次換藥（11月6日），傷口大小無(wú)變化，傷口顏色為87.5％紅色組織,小于12.5％黃色組織，換藥處理同上?；颊呙娌勘砬樘弁戳勘?分，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分10分。5.1.3第三次換藥（11月9日），傷口大小為2.0*4.0cm，傷口顏色為87.5％紅色組織,12.5％黃色組織，換藥處理同上?；颊呙娌勘砬樘弁戳勘?分，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分8分。5.2疼痛護(hù)理疼痛刺激會(huì)伴發(fā)炎癥介質(zhì)釋放，抑制內(nèi)皮細(xì)胞再生，延緩膠原合成，可損害組織修復(fù)和再生。因此，換藥時(shí)注意減輕疼痛刺激，傷口清洗液選擇無(wú)刺激性的生理鹽水棉球清洗，清創(chuàng)選擇保守性利器清創(chuàng)，動(dòng)作輕柔，以不引起疼痛為宜，之后用無(wú)菌紗布擦干。選擇無(wú)粘性的泡沫敷料以減輕下次換藥去除敷料時(shí)疼痛。5.3心理護(hù)理患者因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，傷口難以愈合，出現(xiàn)焦慮情緒，負(fù)性情緒可刺激糖原異生，使血糖升高，并破壞白細(xì)胞，影響傷口愈合。因此，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言，介紹目前處理的方法和使用敷料的作用。告訴患者使用泡沫敷料可延長(zhǎng)換藥時(shí)間，減輕換藥時(shí)的疼痛，消除其緊張焦慮心理，取得病人的信任和配合。每次清洗完傷口后，在征得同意的前提下，通過(guò)拍照前后對(duì)比，告知病人傷口愈合進(jìn)展情況，及下一步治療計(jì)劃，并要求家屬多關(guān)心、支持，使患者以良好心態(tài)配合治療及護(hù)理。5.4健康教育5.4.1飲食方面：鼓勵(lì)進(jìn)食清淡高蛋白高維生素高熱量食物、忌食辛辣刺激食物。5.4.2活動(dòng)與休息：盡量減少活動(dòng)，充分休息，休息時(shí)抬高患肢。5.4.3注意個(gè)人衛(wèi)生，洗澡時(shí)，用保鮮膜包裹敷料，防止弄潮敷料，或者換藥前洗澡6效果評(píng)價(jià)6.1傷口大小由2.0*4.8cm縮小至2.0*4.8cm，傷口顏色由75％紅色組織,25％黃色組織到87.5％紅色組織,12.5％黃色組織6.2換藥時(shí)疼痛評(píng)分由6分降至2分。6.3漢密爾頓焦慮量表評(píng)分由12分降至8分7討論7.1清創(chuàng)方法的選擇清創(chuàng)是治療的首要環(huán)節(jié)，清創(chuàng)的目的,不僅僅是移除阻礙傷口收縮的物理因素,同時(shí)在清創(chuàng)過(guò)程中準(zhǔn)確評(píng)估傷口的真實(shí)大小和深度,減少微生物的數(shù)量,毒素和其他導(dǎo)致人體免疫力降低的物質(zhì),激活細(xì)胞活性。清創(chuàng)的方法有手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)和生物清創(chuàng)［4］。對(duì)創(chuàng)傷性傷口的處理，使用保守性銳器清創(chuàng)，其要旨是使用器械分次清創(chuàng)壞死或失活組織，以不引起疼痛和出血為目標(biāo)［5］。此患者我們應(yīng)用保守性利器清創(chuàng)的方法，效果顯著。7.2敷料的選擇無(wú)粘性泡沫敷料:是由聚氨酯和聚氨酯薄膜為主要原料加工而成，此類敷料具有多孔性，表面張力低，富有彈性，具有高吸收性能，適用于處理有滲液的傷口，不浸漬傷口，無(wú)黏性，不損傷周圍組織，且不粘連傷口，取出時(shí)不會(huì)引起新的出血點(diǎn)和疼痛，對(duì)傷口無(wú)刺激性。能產(chǎn)生有利于傷口愈合的微環(huán)境，有效控制肉芽組織內(nèi)多余的滲液，保持濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合，并能延長(zhǎng)更換敷料時(shí)間，減少傷口換藥次數(shù)［6］。此患者我們選用無(wú)粘性泡沫敷料，效果顯著?？傊覀兲幚韨跁r(shí)一定要充分估計(jì)患者全身因素，再根據(jù)傷口局部情況，妥善采取針對(duì)性措施，選擇正確敷料，在傷口換藥過(guò)程中不斷再估計(jì)和收集反饋資料，修正傷口護(hù)理計(jì)劃，更改措施直到問(wèn)題解決。參考文獻(xiàn)[1]張中原，李華強(qiáng)大面積皮膚軟組織挫裂傷反鼓取皮篩狀移植的臨床療效[J]，醫(yī)學(xué)綜述2010,16(2)：317-318[2]王純，楚艷民漢密爾頓焦慮量表的因素結(jié)構(gòu)研究[J]．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2011，21(5)：299-301[3]李漓,劉雪琴.選擇適合患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,(06):50-51[4]胡愛(ài)玲，鄭美春等主編.現(xiàn)代傷口與