路徑化教育在1例直腸癌Hartmann術(shù)后造口護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)（護(hù)理個(gè)案論文）

路徑化教育在1例直腸癌Hartmann術(shù)后造口護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)臨床路徑是一種新型的醫(yī)護(hù)工作模式,旨在保證醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的前提下,節(jié)省醫(yī)護(hù)工作成本,提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[1]，是針對(duì)某一病種的監(jiān)護(hù)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的有嚴(yán)格工作順序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的治療計(jì)劃，可加速患者康復(fù)、減少資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)?！爸判小保↘AP）模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識(shí)，產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)連續(xù)過程[2]。為提高患者對(duì)造口護(hù)理的意識(shí)，改善其生活質(zhì)量，現(xiàn)采取臨床路徑化健康教育，知信行模式對(duì)1例直腸癌Hartmann術(shù)后病人實(shí)施護(hù)理。1．病例簡(jiǎn)介患者，男，73歲。因便血3月加重1月收住入院?；颊哂?月前開始無明顯誘因出現(xiàn)便血，覆于糞便表面，色鮮紅，量少，大便質(zhì)軟偏稀，未予重視，近一月來癥狀加重，日行3-4次，色鮮紅，量中等，于外院檢查給予口福雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，癥狀無緩解，遂來院就診。門診行腸鏡檢查示：直腸占位（距肛緣12-16cm左右見一菜花狀占位，表面糜爛，潰瘍形成，觸之易出血，占腸腔約2/3周）病理診斷：（直腸）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局部腺癌形成，中分化。擬“直腸癌”收入我科。予完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2015年10月20日在全麻下行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)＋乙狀結(jié)腸造口術(shù)。2.護(hù)理程序2.1路徑化健康教育計(jì)劃表時(shí)間造口治療師患者/家屬術(shù)前2天1、向患者講解消化系統(tǒng)的基本解剖知識(shí)及生理功能。2、講解患者相關(guān)疾病的知識(shí)，如疾病的誘因，手術(shù)方式等。3、告知患者治療的必要性和重要性，鼓勵(lì)患者積極配合治療。1、心理疏導(dǎo)：著重介紹直腸癌目前的治療進(jìn)展與治愈率，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心2、邀請(qǐng)?jiān)炜谔皆L者對(duì)病人進(jìn)行切身體會(huì)的介紹。術(shù)前1天造口定位：根據(jù)患者擬定的手術(shù)方式選擇合適位置，進(jìn)行造口定位，確保定位標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確、清晰1、向患者介紹造口袋的構(gòu)造，并提供合適造口袋供病人適用。2效果反饋：詢問患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，并進(jìn)行補(bǔ)充教育。術(shù)后第1天觀察造口的血運(yùn)情況，有無缺血壞死。開放造口，去除腸腔內(nèi)碘仿紗條。幫助患者更換造口袋并講解流程。協(xié)助患者撫摸造口，接受造口的存在。了解造口護(hù)理操作流程。告知患者腸功能恢復(fù)指征。心理疏導(dǎo)：告知患者造口功能及遠(yuǎn)期恢復(fù)情況。術(shù)后第2-3天觀察造口血運(yùn)情況觀察患者腸功能恢復(fù)情況向患者進(jìn)行術(shù)后初期飲食教育效果反饋掌握造口護(hù)理的基本流程。向患者及家屬示范造口袋排放過程并考核。術(shù)后第4—6天觀察造口功能觀察患者排便情況觀察造口周圍皮膚詢問患者造口袋使用感受觀察早期并發(fā)癥根據(jù)患者腸功能恢復(fù)情況進(jìn)行術(shù)后中期飲食教育。指導(dǎo)患者及家屬積極參與造口護(hù)理，如正確準(zhǔn)備物品，選擇合適清洗液，測(cè)量造口的方法。底盤的裁剪技巧，造口袋扣合、脫卸方法等。術(shù)后第7—9天觀察造口周圍皮膚并發(fā)癥。向患者講解造口附件的用途及使用方法。拆除造口周圍縫線居家生活指導(dǎo)告知患者回訪指征，門診開放時(shí)間，及購買造口袋的途徑?；颊呒覍倏梢元?dú)立更換造口袋。2.2術(shù)前2天2.2.1評(píng)估：對(duì)患者全身情況、知識(shí)水平和家庭支持情況進(jìn)行評(píng)估.（1）全身情況：既往體健，無糖尿病、高血壓等疾病，便秘30余年。（2）知識(shí)水平及家庭支持情況：患者文化程度：小學(xué)；年齡：73歲；職業(yè)：農(nóng)民；無造口護(hù)理知識(shí)。家庭支持情況：已婚，育有二子一女，家庭和睦，妻子，72歲，體健，農(nóng)民。主要照顧者：妻子和兒子；文化程度：無；職業(yè):無；照顧時(shí)間充裕；無造口護(hù)理知識(shí)基礎(chǔ)。2.2.2預(yù)期目標(biāo)：（1）：患者能了解消化道基本生理功能；（2）患者了解手術(shù)的基本方式，積極配合治療。2.2.3路徑化教育要點(diǎn)：（1）運(yùn)用造口手冊(cè)向患者講解消化道的基本解剖知識(shí)，腸道的功能及糞便的形成等；（2）向患者及家屬講解手術(shù)方法及基本操作步驟，告知其治療的重要性及必要性；（3）心理護(hù)理：乙狀結(jié)腸造口術(shù)后由于改變了原來的排便方式，無法同正常人一樣從肛門自控排便，易造成病人情緒低落，消極等心理感受。因此，患者心理負(fù)擔(dān)來源于對(duì)疾病的恐懼，以及對(duì)個(gè)體形象的擔(dān)憂，不愿接受由腹部排泄的事實(shí)，甚至出現(xiàn)抵觸、恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理，護(hù)士應(yīng)耐心解釋人工肛門的必要性，說明造口手術(shù)只是將排便出口處由原來的肛門移至左下腹，對(duì)消化功能無大影響。且Hartmann手術(shù)后為臨時(shí)造口，恢復(fù)好完全可以回納，請(qǐng)患者不要擔(dān)心。同時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谔皆L者給病人以信心及鼓勵(lì)。2.3術(shù)前1天2.3.1評(píng)估：（1）全身評(píng)估：患者一般情況好，腹部皮膚平坦，無瘢痕、隆突，無紅腫及破潰?；颊咭研心c道準(zhǔn)備，進(jìn)流質(zhì)飲食。（3）心理評(píng)估患者家屬陪伴，家庭支持系統(tǒng)完好。患者能接受造口袋的適配帶，對(duì)手術(shù)有一定認(rèn)識(shí)及信心。2.3.2預(yù)期目標(biāo)：（1）：對(duì)患者進(jìn)行造口定位；（2）患者能夠?qū)W會(huì)適應(yīng)造口袋的存在。2.3.3路徑化教育要點(diǎn)：（1）造口定位的必要性：術(shù)前選擇造口定位的位置是非常重要的，患者一旦接受造口手術(shù)，造口將會(huì)伴隨患者一段時(shí)間甚至一生。一個(gè)位置選擇得當(dāng)，結(jié)構(gòu)完美的腸造口可以使患者以后的生活過得更加有信心，也是加速患者康復(fù)和回歸社會(huì)的重要因素。（3）飲食指導(dǎo)：患者次日手術(shù)，指導(dǎo)其進(jìn)食流質(zhì)飲食，告知其晚間22：00禁食，24:00禁飲，為手術(shù)做準(zhǔn)備。（2）向患者介紹造口袋的構(gòu)造，作用，并提供合適造口袋供病人適用。2.3.4效果反饋（1）患者對(duì)消化道的基本生理解剖有所了解；（2）患者心理負(fù)擔(dān)較前緩解，主動(dòng)參與造口定位。2.4術(shù)后第1天2.4.1評(píng)估：（1）全身：術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥、清潔。鎮(zhèn)痛泵在位使用，腹腔引流管在位通暢，引流液性狀正常，導(dǎo)尿管在位暢（2）造口：粘膜外觀：紅潤(rùn)，突出2cm，無凹陷、水腫、出血；周圍皮膚：清潔、完好，無紅腫、破潰，造口粘膜碘仿紗條填塞覆蓋。（2）心理評(píng)估：患者擔(dān)心造口是否具備排出糞便的功能。2.4.2預(yù)期目標(biāo)：（1）患者掌握造口護(hù)理的操作要領(lǐng)；（2）患者學(xué)會(huì)觀察造口，學(xué)會(huì)辨認(rèn)正常造口粘膜。2.4.3路徑化教育要點(diǎn)：（1）開放造口，去除腸腔內(nèi)的碘仿紗條；幫助患者更換造口袋并講解流程。（2）教會(huì)患者觀察腸管的血運(yùn)情況。造口正常的顏色是粉紅色、淡紅色或牛肉紅色，并有光澤、濕潤(rùn)。不正常的顏色是紫紅色、瘀紅色或黑色，要留意造口的粘膜是否出血或壞死的情況；（3）心理護(hù)理：雖然手術(shù)前已知需要做造口，但患者手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)還是不能適應(yīng)。再次向患者講解造口的作用，幫患者清潔完周圍皮膚后才讓患者看觀看造口，這會(huì)增加患者接受造口的信心。幫助患者更換造口袋并講解流程。①用物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備造口袋，小毛巾，盆，衛(wèi)生紙，剪刀，測(cè)量尺，污物袋，造口底盤（康樂保2833）、造口袋（康樂保1698）兩件式造口袋。②摘除舊造口袋，動(dòng)作輕柔，防止損傷皮膚，摘除后將造口袋閉合粘貼減少異味，觀察摘除下的造口底盤，有無滲漏的痕跡。③使用溫水清洗造口，不要使用酒精、碘酒等消毒用品。使用柔軟的衛(wèi)生紙或毛巾輕柔擦拭，防止用力過猛，損傷皮膚表皮。④觀察皮膚情況，有無紅、疹、破損等，觀察黏膜的顏色是否為鮮紅色。⑤使用造口測(cè)量尺分別測(cè)量造口的長(zhǎng)和寬，剪造口底盤。⑥貼造口袋，貼好后指導(dǎo)患者按壓造口袋數(shù)分鐘。（5）協(xié)助患者撫摸造口，接受造口的存在。（6）禁食，靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)。2.4.4效果反饋（1）造口位于左下腹，患者未表示不適；（2）患者對(duì)造口袋沒有反抗情緒，積極配合造口護(hù)理，能夠適應(yīng)造口袋。2.5術(shù)后第三天2.5.1評(píng)估：（1）全身評(píng)估：患者腸功能恢復(fù)。（2）造口評(píng)估：粘膜外觀：紅潤(rùn)，突出2cm，無凹陷、水腫、出血；周圍皮膚：清潔、完好，無紅腫、破潰；（3）心理評(píng)估：患者雖已排氣，但尚未有糞便排出，病人較為擔(dān)心。2.5.2預(yù)期目標(biāo)：（1）患者掌握造口袋的護(hù)理流程；（2）患者學(xué)會(huì)造口袋的排放、脫卸與扣合。2.5.3路徑化教育要點(diǎn)：（1）運(yùn)用造口模型向患者及家屬再次講解詳細(xì)更換流程；（2）觀察造口血運(yùn)及功能，有無早期并發(fā)癥；（3）讓患者在模型上學(xué)會(huì)排放、脫卸與扣合造口袋的方法；（4）心理護(hù)理：患者雖已排氣，但尚未排便，故患者較為擔(dān)心，向患者及家屬解釋原因?yàn)樾g(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后，術(shù)后飲食均為流質(zhì)，不足以形成糞便，屬于正常現(xiàn)象，指導(dǎo)其床邊活動(dòng)，請(qǐng)患者不要過分擔(dān)心，并隨時(shí)關(guān)注患者排便情況。（5）飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，預(yù)知排便會(huì)在進(jìn)食后48小時(shí)。2.5.4效果反饋（1）通過簡(jiǎn)單提問的形式，患者可以說出造口護(hù)理的操作要領(lǐng)；（2）患者可以說出正常造口粘膜的特點(diǎn)。2.6術(shù)后第六天2.6.1評(píng)估：（1）全身情況：患者生命體征平穩(wěn)，已進(jìn)半流質(zhì)飲食，傷口敷料外觀干燥；（2）粘膜外觀：紅潤(rùn)，突出2.5cm，無凹陷、出血，有輕度水腫；周圍皮膚：清潔、完好，無紅腫、破潰；（3）心理評(píng)估：患者已排便，心理壓力緩解。2.6.2預(yù)期目標(biāo)（1）患者家屬參與護(hù)理，能夠正確準(zhǔn)備物品；（2）患者家屬學(xué)會(huì)清洗皮膚、測(cè)量造口的方法。2.6.3路徑化教育要點(diǎn)：（1）觀察造口粘膜及功能，患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥：輕度水腫。告知患者造口水腫常發(fā)生于手術(shù)后早期，造口顯示腫脹、繃緊。該患者屬于輕微水腫，不用特殊處理。只需合理剪裁造口底盤，切勿過小，加劇水腫的程度。若出現(xiàn)重度水腫，可采用高滲鹽水濕敷緩解癥狀，并且選擇一件式大容量造口袋。（2）觀察造口周圍皮膚清潔、完好。（3）指導(dǎo)患者及家屬積極參與造口護(hù)理，如正確準(zhǔn)備物品，選擇合適清洗液，測(cè)量造口的方法。底盤的裁剪技巧，造口袋扣合、脫卸方法等。（4）飲食指導(dǎo)：患者已通氣，可進(jìn)食半流質(zhì)少渣、清淡飲食，避免辛辣刺激，如魚湯，面條等。2.6.4效果反饋：患者現(xiàn)已可以熟練操作造口袋的排放與扣合。2.7術(shù)后第九天（遵醫(yī)囑給予出院）2.7.1評(píng)估：（1）全身評(píng)估：患者一般情況好，可進(jìn)食普通少渣飲食，引流管已拔除，腹部傷口拆線（2）造口評(píng)估：粘膜外觀：紅潤(rùn)，突出2.5cm，無凹陷、出血，有輕度水腫，但較前好轉(zhuǎn)；周圍皮膚：清潔、完好，無紅腫、破潰（3）心理評(píng)估：遵醫(yī)囑給予今日出院，患者心情愉悅。2.7.2預(yù)期目標(biāo)（1）出院前家屬與患者能復(fù)述造口患者出院后日常生活注意事項(xiàng)；（2）請(qǐng)患者家屬獨(dú)立完成一次造口護(hù)理；（3）患者知曉造口回訪指征，造口門診開放時(shí)間及購買造口袋的途徑。2.7.3路徑化教育要點(diǎn)：（1）觀察造口血運(yùn)及功能，看造口水腫程度是否好轉(zhuǎn)。（2）教會(huì)患者及家屬觀察周圍皮膚是否有皮炎或受損，尤其是腸造口周圍皮膚需特別當(dāng)心，因長(zhǎng)時(shí)間粘貼造口底盤及暴露在濕潤(rùn)的環(huán)境中，皮膚的彈性和質(zhì)地會(huì)下降，較容易受損。（2）遵醫(yī)囑給予拆除造口縫線，請(qǐng)患者家屬獨(dú)立操作一次造口護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出不足。（3）產(chǎn)品教育：向患者介紹如何選擇合適的造口產(chǎn)品，可根據(jù)造口周圍皮膚情況，造口位置及對(duì)生活質(zhì)量的要求等來決定。正確使用造口附屬產(chǎn)品，如皮膚保護(hù)膜、皮膚保護(hù)粉。當(dāng)皮膚出現(xiàn)破潰時(shí)先用護(hù)膚粉，再用保護(hù)膜，正常皮膚護(hù)理用保護(hù)膜即可。造口袋需放置在室溫干爽的地方等。（4）居家生活①衣著：避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響腸造口的血液循環(huán)；②沐?。恒逶∏?，最好在造口底盤的邊緣貼上防水膠帶，以免沐浴時(shí)滲入底盤，影響造口底盤的穩(wěn)定性；③旅行：旅行是有益身心的事，做好物品準(zhǔn)備，無論坐船、飛機(jī)、火車，都不會(huì)對(duì)腸造口造成影響。④鍛煉和運(yùn)動(dòng)：生命在于運(yùn)動(dòng)，造口這也不例外。告知患者避免手提重物或過度負(fù)重,如需活動(dòng)則以束縛帶保護(hù)造口。指導(dǎo)患者出院后日常保持適度有氧運(yùn)動(dòng),避免激烈的碰撞或接觸性運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腹壓增高致結(jié)腸黏膜脫出[3]。⑤社交活動(dòng)：鼓勵(lì)患者重新走向新生活，可參加造口人聯(lián)誼會(huì)，在組織中找到新朋友，互相了解，互相激勵(lì)。（5）飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)營養(yǎng),保持大便的成形和粘稠,對(duì)造口患者是極為重要。飲食要規(guī)律節(jié)制,定時(shí)定量,以熱量、高蛋白、豐富維生素的的低渣無刺激性食物為主,避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物,如豆類、洋蔥、大蒜、山芋等。少吃辛辣食物,多飲水防止便秘[4]。（6）告知患者出院后的回訪指征及門診時(shí)間。2.7.4效果評(píng)價(jià)：患者家屬可以正確進(jìn)行造口護(hù)理。3體會(huì)患者行腸造口手術(shù)后，由于排便方式的轉(zhuǎn)變，對(duì)患者心理造成了極大負(fù)擔(dān)。在后期的造口袋更換過程中，患者及家屬均在操作上遇到較大困難，因此在臨床中護(hù)理此類造口患者時(shí)，在減輕患者心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力，以便于患者早日回歸正常生活。此次運(yùn)用路徑化教育，不僅及時(shí)觀察并干預(yù)了早期并發(fā)癥：造口水腫，還體會(huì)到專業(yè)的知識(shí)和態(tài)度可以獲得患者信任，產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信念，從而達(dá)到行為的改變。但是由于首次參與造口管理，此次應(yīng)用臨床路徑化健康教育，對(duì)術(shù)后患者身體恢復(fù)的進(jìn)展情況把握度不夠，在今后的學(xué)習(xí)和工作中，我將繼續(xù)探