醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標

鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標

為通過科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標。

一、質(zhì)控指標：

原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責任人，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實行目標責任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動記錄，有效果評價，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會匯報。

（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計劃，有活動記錄。

（二）強化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負責外，并有院病案質(zhì)量管理委員會考評，實行丙級病歷一票否決。

（三）開展“三基”“三嚴”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。

（五）藥劑科有嚴格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測，合格率大于90%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。

（七）院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評辦法，并定期通報。

（八）為確保各項規(guī)章制度的落實，組織有關(guān)職能科室，對各類人員崗位責任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。

（九）各科室能積極完成各項公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）加強門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。

（二）門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題。進修、實習(xí)醫(yī)師不得單獨出門診。

（三）嚴格執(zhí)行門診“首診負責制”，嚴禁推諉病人，對疑難病人應(yīng)及時請求上級醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會診，對初診病人進行特殊檢查，沒有結(jié)束時，第二天持有關(guān)檢查報告復(fù)診時，應(yīng)及時給予診治，不得重復(fù)掛號。若首診醫(yī)師不在，當班?？漆t(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。

（四）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度，認真做好門診日志的登記工作。

（十四）加強對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標及活動記錄。病區(qū)要建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度。加強對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。

（十五）加強對臨床用血的管理，嚴禁自采供血。檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行用血報批制度和用血登記制度，嚴格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項檢查。

（十六）加強手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會診，討論及報告審理。對新開展的四類手術(shù)項目，必須提出可行性論證報告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強對手術(shù)分級的管理并落實圍手術(shù)期的監(jiān)護制度。

（十七）病人出院后，科室要有專人負責病室的檢查及歸檔，實施科內(nèi)把關(guān)，進行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。

（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗要當天出報告，急診或床邊檢查即時出報告，做好門診登記工作，對可疑標本要嚴格把關(guān)，必要時重采重做，污物、廢棄標本應(yīng)按規(guī)定處理。

（十九）放射科、CT室要堅持集體讀片制度。報告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。

（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實。危重病人、小兒檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員在場監(jiān)護。

三、終末質(zhì)量管理

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%

2、手術(shù)前后符合率≥90%

3、急診危重病人搶救成功率≥90%

4、病房危重病人搶救成功率≥84%

5、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%6、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

7、麻醉死亡率≤0.02%

8、門診處方合格率≥95%

9、門診病歷書寫合格率≥90%

10、甲級病案率≥90%

11、醫(yī)護人員“三基”考核合格率（合格標準為80分）100%

12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0

13、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%

14、醫(yī)院感染漏報率≤20%

15、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

16、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%

17、CT檢查陽性率≥60%

18、大型X光機陽性率≥60%，X光機射片甲片率≥40%，廢片率≤30%

19、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100%

20、病床使用率適宜范圍85-90%

21、平均住院日≤10天

22、病床使用率適宜范圍85-90%

23、單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費用、治愈率）嚴格按照單病種臨床路徑規(guī)定

24、護理技術(shù)操作合格率（合格率標準85分）100%

25、基礎(chǔ)護理合格率（合格標準85分）100%

26、特護、一級護理合格率（合格標準80分）≥85%

27、護理文書書寫合格率（合格標準80分）≥90%

28、急救藥品完好率100%

29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0

30、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

31、健康教育覆蓋率≥90%

32、法定傳染病報告率100%

33、醫(yī)療安全不良事件報告率≥90%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率100%

34、甲級病歷率≥90%

35、手術(shù)安全核查率100%

36、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤1天

37、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%

38、臨床主要診斷、病理診斷符合率60%

39、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%

40、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%

41、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

42、藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50%43、住院患者抗菌藥物使用率≤60%

44、門診患者抗菌藥物處方比例≤