醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)

鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

為通過科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

一、質(zhì)控指標(biāo)：

原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。

（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)，實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。

（三）開展“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。

（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測，合格率大于90%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。

（七）院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。

（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對(duì)各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。

（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）加強(qiáng)門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。

（二）門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時(shí)，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門診。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行門診“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班?？漆t(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。

（四）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。

（十四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。

（十五）加強(qiáng)對(duì)臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采供血。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項(xiàng)檢查。

（十六）加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級(jí)管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診，討論及報(bào)告審理。對(duì)新開展的四類手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)分級(jí)的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。

（十七）病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。

（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門診登記工作，對(duì)可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時(shí)重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。

（十九）放射科、CT室要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。

（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。

三、終末質(zhì)量管理

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%

2、手術(shù)前后符合率≥90%

3、急診危重病人搶救成功率≥90%

4、病房危重病人搶救成功率≥84%

5、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%6、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

7、麻醉死亡率≤0.02%

8、門診處方合格率≥95%

9、門診病歷書寫合格率≥90%

10、甲級(jí)病案率≥90%

11、醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%

12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0

13、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%

14、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

15、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

16、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%

17、CT檢查陽性率≥60%

18、大型X光機(jī)陽性率≥60%，X光機(jī)射片甲片率≥40%，廢片率≤30%

19、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100%

20、病床使用率適宜范圍85-90%

21、平均住院日≤10天

22、病床使用率適宜范圍85-90%

23、單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定

24、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100%

25、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100%

26、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥85%

27、護(hù)理文書書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥90%

28、急救藥品完好率100%

29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0

30、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

31、健康教育覆蓋率≥90%

32、法定傳染病報(bào)告率100%

33、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率≥90%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率100%

34、甲級(jí)病歷率≥90%

35、手術(shù)安全核查率100%

36、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤1天

37、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%

38、臨床主要診斷、病理診斷符合率60%

39、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%

40、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%

41、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

42、藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50%43、住院患者抗菌藥物使用率≤60%

44、門診患者抗菌藥物處方比例≤