市立醫(yī)院院級(jí)患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案根據(jù)患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案2023-2025年制訂

市立醫(yī)院患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023-2025年）為維護(hù)我院患者健康權(quán)益，保障患者安全，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理水平，按照國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕13號(hào)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023-2025年）的通知要求和《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》有關(guān)安排，制定本方案。一、行動(dòng)目標(biāo)利用3年時(shí)間，進(jìn)一步健全醫(yī)院患者安全管理體系，完善制度建設(shè)，暢通工作機(jī)制，及時(shí)消除醫(yī)療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中的各類風(fēng)險(xiǎn)，盡可能減少患者在醫(yī)院期間受到不必要的傷害，保障患者安全。連續(xù)3年每年至少完成1輪全院巡檢排查和全院患者安全專項(xiàng)培訓(xùn)，至2025年末，患者安全管理水平進(jìn)一步提升，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次，低風(fēng)險(xiǎn)病種住院患者死亡率進(jìn)一步降低。二、行動(dòng)范圍全院各科室三、行動(dòng)內(nèi)容（一）加強(qiáng)藥品耗材安全管理。1.加強(qiáng)藥品采購(gòu)安全管理。有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)；制訂本院“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”，并以多種形式方便醫(yī)務(wù)人員獲??；有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，藥品遴選科學(xué)、合理，品種滿足醫(yī)療保健需求；按要求采購(gòu)國(guó)家集中帶量藥品，并積極按時(shí)、足額完成帶量采購(gòu)任務(wù)。2.加強(qiáng)藥品儲(chǔ)存安全管理。定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，有定期評(píng)估分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施；爭(zhēng)取85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10～15天，庫(kù)存藥品資金周轉(zhuǎn)率少于25天；“毒、麻、精”、高警示等特殊藥品按有關(guān)規(guī)定單獨(dú)貯存，設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)識(shí)；做好藥庫(kù)藥品保管條件的監(jiān)控，保證符合藥品說明書要求的儲(chǔ)存環(huán)境，確保藥品質(zhì)量安全；有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄，杜絕過期藥品的發(fā)出。3.加強(qiáng)藥品調(diào)劑安全管理。藥品使用遵循先拆先用，近效期先用的原則；調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”；調(diào)劑過程至少有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)；藥品調(diào)劑時(shí)，藥師以上人員承擔(dān)審核、核對(duì)和發(fā)藥工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜；住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性；有發(fā)藥差錯(cuò)登記、分析和改進(jìn)措施；對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能和差錯(cuò)防范培訓(xùn)；由藥學(xué)人員為就診者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)就診者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作；對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通；發(fā)藥時(shí)根據(jù)具體情況對(duì)就診者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，特別是特殊群體。4.加強(qiáng)毒麻精藥品安全管理。“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理、“五?！惫芾砗团?hào)管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到使用藥品者；藥庫(kù)設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室有專用保險(xiǎn)柜，各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有防盜設(shè)施；藥學(xué)部門定期對(duì)臨床科室“特殊管理藥品”管理和使用進(jìn)行檢查，至少每月1次。保障毒麻精等特殊藥品的安全使用。5.加強(qiáng)高警示及易混淆藥品安全管理。有高警示藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定并落實(shí)；對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”；相關(guān)員工遵循管理要求，具備識(shí)別技能；藥學(xué)部門與相關(guān)職能部門定期對(duì)上述工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施；對(duì)高警示及包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。6.加強(qiáng)患者自帶、外購(gòu)藥品使用安全管理。有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。7.規(guī)范醫(yī)務(wù)人員管理。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范管理，明晰各個(gè)崗位職責(zé)，壓實(shí)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、各室組負(fù)責(zé)人、值班人員等關(guān)鍵崗位人員的醫(yī)療安全責(zé)任。強(qiáng)化窗口人員處方審核、用藥交代等業(yè)務(wù)水平。強(qiáng)化進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員以及第三方外聘人員的管理，規(guī)范開展帶教工作，做好風(fēng)險(xiǎn)把控。8．加強(qiáng)耗材安全管理。加強(qiáng)耗材儲(chǔ)存、調(diào)配、使用全程管理，對(duì)于酒精、戊二醛等危險(xiǎn)品，應(yīng)單獨(dú)存放，確保耗材存儲(chǔ)環(huán)境符合要求并處于有效期內(nèi)，及時(shí)清理過期耗材。嚴(yán)格防止假冒偽劣、過期耗材流入臨床，嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性耗材。（二）排查醫(yī)療設(shè)備設(shè)施安全隱患。1．加強(qiáng)設(shè)備入場(chǎng)驗(yàn)收及新設(shè)備培訓(xùn)。對(duì)于新購(gòu)進(jìn)入場(chǎng)的設(shè)備，設(shè)備到貨安裝前應(yīng)嚴(yán)格檢查包裝，由銷售公司、使用科室、醫(yī)學(xué)裝備科工程師、采購(gòu)辦共同進(jìn)行拆箱，依據(jù)裝箱單清點(diǎn)核對(duì)附件。附件和裝機(jī)文件核對(duì)無(wú)誤，由醫(yī)學(xué)裝備科工程師協(xié)助廠方工程師進(jìn)行裝機(jī)，安裝完畢后，進(jìn)行整體調(diào)試，各項(xiàng)指標(biāo)正常后，組織臨床應(yīng)用培訓(xùn)。2．排查醫(yī)療設(shè)備設(shè)施安全隱患。對(duì)本機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全面排查，重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期保養(yǎng)檢修情況、功能狀態(tài)，特別是近期進(jìn)行場(chǎng)地改造、設(shè)備設(shè)施更新?lián)Q代、運(yùn)行機(jī)制調(diào)整優(yōu)化的領(lǐng)域要進(jìn)行細(xì)致排查，對(duì)變更后的設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并予以有效干預(yù)。對(duì)事關(guān)生命安全的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行事前審查、事后檢測(cè)、定期巡檢，防止出現(xiàn)因設(shè)備設(shè)施失檢、失修導(dǎo)致的安全問題。3．加強(qiáng)對(duì)急救設(shè)備的管理。按照科室需求配置搶救車、除顫儀等設(shè)備設(shè)施，保障設(shè)備設(shè)施數(shù)量充足，隨時(shí)可用。建立急救設(shè)備分布表，并及時(shí)更新，保證對(duì)全院急救設(shè)備信息的掌握。建立應(yīng)急設(shè)備和耗材庫(kù)，增強(qiáng)面對(duì)特殊情況的處理能力。4．加強(qiáng)處理各種事故緊急問題的能力。定期進(jìn)行電熱蒸汽發(fā)生器泄露、液氧站泄露等事故的應(yīng)急模擬演練，強(qiáng)化醫(yī)院相關(guān)科室協(xié)同處置及實(shí)戰(zhàn)能力。有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除相關(guān)事故，降低事故損失，保障醫(yī)院正常運(yùn)行。（三）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員管理。1.制定完善的醫(yī)療規(guī)章制度，人人知曉并嚴(yán)格落實(shí)，確保醫(yī)務(wù)人員在日常工作中能夠遵循相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保服務(wù)安全。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為準(zhǔn)則，明確醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的言行舉止，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療安全第一責(zé)任人，嚴(yán)格質(zhì)控科室醫(yī)療質(zhì)量，定期召開質(zhì)量安全分析會(huì)，總結(jié)分析工作中存在的醫(yī)療安全隱患，并制定相關(guān)措施避免安全隱患的發(fā)生。值班人員需嚴(yán)格遵守崗位職責(zé)，不曠崗、不離崗，落實(shí)好交接班制度，做好值班時(shí)科室工作，避免安全隱患發(fā)生。2.科室及時(shí)更新最新的診療規(guī)范，制定疾病的診療流程，確保科室醫(yī)務(wù)人員能夠按照規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，保證診療安全準(zhǔn)確。醫(yī)務(wù)科每年至少一次抽查科室的最新診療規(guī)范，并查看醫(yī)師診斷與治療的疾病符合診療規(guī)范或?qū)＜夜沧R(shí)。提問臨床醫(yī)師是否了解科室常見病的最新診療進(jìn)展。每月輪流舉行婦女、兒童、孕產(chǎn)婦典型病例討論，切實(shí)的提高科室專業(yè)技術(shù)水平，和多學(xué)科合作能力，答疑解惑共同進(jìn)步。3.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員臨床能力評(píng)估，通過定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、質(zhì)量檢查及滿意度評(píng)價(jià)等手段，全面了解醫(yī)務(wù)人員的工作表現(xiàn)和專業(yè)水平。根據(jù)考核結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，幫助醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)不足，進(jìn)一步提高自身能力。同時(shí)，將考核結(jié)果與晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平。嚴(yán)格按照有關(guān)要求對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)、臨床帶教等授權(quán)管理。4.對(duì)進(jìn)修人員、規(guī)培人員、實(shí)習(xí)人員以及第三方外聘人員的加強(qiáng)管理，做好人員資格審核，做好入院醫(yī)療安全培訓(xùn)，避免醫(yī)療安全隱患。按照崗位管理要求做好醫(yī)師獨(dú)立值班準(zhǔn)入、復(fù)崗準(zhǔn)入、特殊崗位準(zhǔn)入、臨床帶教資質(zhì)認(rèn)定、醫(yī)師考核、規(guī)范化培訓(xùn)等工作。對(duì)于臨床帶教工作，做好風(fēng)險(xiǎn)把控，保護(hù)病人隱私，避免安全隱患發(fā)生。實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐過程中，帶教老師要做到“放手不放眼”，保證醫(yī)療安全。在未取得獨(dú)立值班資格準(zhǔn)入前嚴(yán)禁獨(dú)立值班，未取得相關(guān)操作資質(zhì)醫(yī)師的嚴(yán)禁執(zhí)行相關(guān)診療操作。（四）嚴(yán)格診療行為安全管理。1.在醫(yī)療診療服務(wù)過程中，臨床醫(yī)師熟悉掌握相關(guān)禁忌癥、適應(yīng)癥，對(duì)業(yè)務(wù)充分了解后開展實(shí)施。新技術(shù)新業(yè)務(wù)必須經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過方可開展。對(duì)科室相關(guān)診療操作進(jìn)行考核，嚴(yán)禁對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉，執(zhí)行不符合適應(yīng)癥2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止診療對(duì)象、部位、措施發(fā)生錯(cuò)誤。在診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間要有有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑。對(duì)危重患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士需向醫(yī)師復(fù)述，實(shí)施雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑。建立手術(shù)安全核查制度、術(shù)前執(zhí)行手術(shù)安全核查表，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查。在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，術(shù)者、麻醉師、護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)，方可實(shí)施手術(shù)，確保手術(shù)的安全核查制度落實(shí)到位。（五）落實(shí)患者日常安全管理。1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，臨床醫(yī)師加強(qiáng)住院患者評(píng)估觀察，多關(guān)注患者精神心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以處理，防止患者墜床、跌倒、走失、自殘、自殺等行為。加強(qiáng)門（急）診候診患者管理，候診人員過多及時(shí)與科室溝通，增派醫(yī)療支援，避免安全隱患發(fā)生。門急診預(yù)檢分診識(shí)別高?；颊撸痹\危重癥綠色通道，確保危重病人安全。加強(qiáng)對(duì)高危孕產(chǎn)婦管理及隨訪，做好首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，建立高危孕產(chǎn)婦多學(xué)科門診，確保我院就診高危孕產(chǎn)婦安全。2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)好醫(yī)院感染控制措施。傳染病病人或多重耐藥菌病人做好隔離措施，落實(shí)好消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在操作過程中，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保操作安全性。對(duì)于中心靜脈插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、留置導(dǎo)尿管病人，做好導(dǎo)管相關(guān)評(píng)估，落實(shí)好導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防感染措施，避免導(dǎo)管引起感染，總之，避免院感發(fā)生。3.規(guī)范實(shí)施深靜脈血栓預(yù)防，減少深靜脈血栓栓塞等不良事件，對(duì)接受手術(shù)治療、長(zhǎng)期臥床等高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行VET評(píng)估，實(shí)現(xiàn)全覆蓋監(jiān)測(cè)管理。（六）提高急診急救能力。1.進(jìn)一步完善相關(guān)制度。完善《急危重癥患者搶救制度》、《急診急救制度》、《急救綠色通道管理制度》《“先診療后結(jié)算”工作制度》、《急診與合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)作的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制》等工作制度，切實(shí)保障急危重癥患者診療有序進(jìn)行。2.加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，通過定期開展急救技能培訓(xùn)、模擬演練等形式，提高醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下的應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作訓(xùn)練，確保在緊急情況下能夠迅速、高效地展開救治工作。優(yōu)化流程管理，對(duì)現(xiàn)有的急診流程進(jìn)行全面梳理和優(yōu)化，調(diào)整資源配置，減少救治環(huán)節(jié)，縮短等待時(shí)間。此外，還應(yīng)加強(qiáng)與其他相關(guān)科室的溝通和協(xié)作，確?；颊咴谛枰獣r(shí)能夠及時(shí)得到其他科室的支持和治療。完善硬件設(shè)施，根據(jù)實(shí)際需要，添置先進(jìn)的急救設(shè)備和儀器，確保設(shè)備配置合理、齊全。同時(shí)，加強(qiáng)設(shè)備的日常維護(hù)和保養(yǎng)工作，確保設(shè)備在關(guān)鍵時(shí)刻能夠正常運(yùn)行。建立急救快速反應(yīng)機(jī)制，針對(duì)可能出現(xiàn)的緊急情況，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。一旦發(fā)生緊急情況，啟動(dòng)快速反應(yīng)機(jī)制，迅速組織相關(guān)人員開展救治工作。同時(shí)，保持與上級(jí)醫(yī)院的緊密聯(lián)系。（七）健全護(hù)理安全管理體系，優(yōu)化患者安全管理機(jī)制。1.優(yōu)化患者護(hù)理安全管理工作機(jī)制。充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控體系職能，護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)每季度組織召開護(hù)理安全專題會(huì)議，對(duì)季度內(nèi)護(hù)理安全事件進(jìn)行匯總分析、并明確下一步護(hù)理安全管理重點(diǎn)工作；護(hù)理部每月召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，反饋每月典型護(hù)理安全事件；部護(hù)士長(zhǎng)參加部?jī)?nèi)科室護(hù)理不良事件分析會(huì)，協(xié)助科室進(jìn)行事件調(diào)查、原因分析、制定可行的整改方案并督導(dǎo)整改措施落實(shí)?？剖野l(fā)生不良事件時(shí)要及時(shí)上報(bào)、積極調(diào)查事件經(jīng)過并進(jìn)行原因分析及整改，及時(shí)召開不良事件分析會(huì)。2.進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員管理，做好護(hù)理人員崗位準(zhǔn)入及基礎(chǔ)培訓(xùn)工作。一是加強(qiáng)護(hù)理人員崗位管理，明確崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，按照崗位管理要求做好護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入、復(fù)崗準(zhǔn)入、特殊崗位準(zhǔn)入、臨床帶教資質(zhì)認(rèn)定、院級(jí)專科護(hù)士考核、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)網(wǎng)約護(hù)士資質(zhì)認(rèn)定、初級(jí)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、新崗護(hù)士培訓(xùn)與考核等工作。以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體護(hù)理人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核,不斷提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力。二是加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、高校見習(xí)生、勞務(wù)派遣護(hù)理人員的帶教及管理。實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐過程中，帶教老師要做到“放手不放眼”，保證護(hù)理安全。高校見習(xí)生、勞務(wù)派遣護(hù)理人員要在培訓(xùn)考核合格后在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理操作，在未取得獨(dú)立值班資格準(zhǔn)入前嚴(yán)禁獨(dú)立值班。三是進(jìn)一步完善全院護(hù)士分層管理。各臨床科室全面實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理排班遵循能級(jí)對(duì)應(yīng)原則，優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，病情危重患者由N3級(jí)以上護(hù)士分管，保障患者安全。3.強(qiáng)化重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理行為安全管理，保障護(hù)理過程安全。一是嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止護(hù)理對(duì)象、護(hù)理措施發(fā)生錯(cuò)誤，重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)婦、兒童、新生兒、老年人、精神或意識(shí)障礙患者等特殊人群。母嬰同室病房、NICU、產(chǎn)房、手術(shù)室加強(qiáng)新生兒安全管理，防止發(fā)生新生兒丟失、被冒領(lǐng)等不良事件發(fā)生。二是積極開展用藥安全全過程管理，確保給藥患者、給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥劑量、給藥濃度準(zhǔn)確無(wú)誤；多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)注意配伍禁忌；輸液過程中加強(qiáng)巡視，防止發(fā)生藥物外滲，及時(shí)處理過敏、胃腸道不適、疼痛等不良反應(yīng)。護(hù)理人員做好安全用藥健康宣教。三是加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，包括輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及身份識(shí)別制度，防止發(fā)生標(biāo)本采集措施、嚴(yán)重輸血輸液反應(yīng)等不良事件的發(fā)生。4.落實(shí)患者護(hù)理安全日常管理。一是嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理安全核心制度，加強(qiáng)住院患者的病情觀察及各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括住院患者初始初始評(píng)估，患者自理能力評(píng)估，疼痛評(píng)估，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)、產(chǎn)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，兒童燙傷、嘔吐物吸入窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Brigton兒童早期預(yù)警評(píng)估等，重點(diǎn)關(guān)注各項(xiàng)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者，嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施，保障患者安全。關(guān)注患者的精神狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者患者的病情變化并予以處理，防止發(fā)生走失、自殘、自殺或傷害他人的事件發(fā)生。二是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染管理要求，減少院內(nèi)感染。對(duì)中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)輔助呼吸實(shí)施集束化護(hù)理，通過嚴(yán)格的手衛(wèi)生、置管時(shí)前設(shè)置最大無(wú)菌屏障、規(guī)范的皮膚消毒、每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性、規(guī)范固定等護(hù)理措施，減少相關(guān)感染的發(fā)生。三是加強(qiáng)患者護(hù)理安全管理日常督導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)利用“五查房”時(shí)間督導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)人群安全措施落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)處理；部護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)部?jī)?nèi)各科室高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室并追蹤整改；護(hù)理部不定時(shí)抽查、追蹤高風(fēng)險(xiǎn)患者的安全管理。5.開展患者護(hù)理安全全員專項(xiàng)培訓(xùn)，提升全員安全意識(shí)。每年組織圍繞相關(guān)法律法規(guī)、護(hù)理核心制度、護(hù)理不良事件等內(nèi)容，制定年度患者護(hù)理安全專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃。按照年度制定的計(jì)劃實(shí)施以提升患者護(hù)理安全為核心的全員教育培訓(xùn)。專項(xiàng)培訓(xùn)對(duì)象要覆蓋全院護(hù)理人員，包括實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、高校見習(xí)、第三方勞務(wù)派遣護(hù)理人員，通過專項(xiàng)培訓(xùn)，不斷提升全員安全意識(shí)與管理水平。（八）提升全員安全意識(shí)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。1.提升全員安全意識(shí)。圍繞相關(guān)法律法規(guī)、年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、質(zhì)量管理工具等內(nèi)容，建立醫(yī)院職工安全培訓(xùn)課程、落實(shí)安全生產(chǎn)“開工第一課”，開展全員消防安全培訓(xùn)、入院安全宣教，重點(diǎn)崗位專項(xiàng)安全培訓(xùn)。按年度制定醫(yī)院患者安全管理培訓(xùn)計(jì)劃（包括但不限于安全用電、消防安全、社會(huì)治安管理等），實(shí)施以提升患者安全為核心的全員教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)全院職工和第三方服務(wù)人員的培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)對(duì)直接服務(wù)于患者的后勤人員、護(hù)理員的培訓(xùn)。充分利用在每年安全生產(chǎn)月、消防宣傳月等活動(dòng)組織開展患者安全集中宣傳活動(dòng)，不斷提升全員安全意識(shí)與管理水平。2.規(guī)范安全用電管理。按照醫(yī)院用電管理相關(guān)制度、規(guī)定、流程，強(qiáng)化安全用電巡查、檢查、督導(dǎo)考核。結(jié)合月度全面質(zhì)量考核，深入臨床一線，督導(dǎo)科室、患者安全用電管理，嚴(yán)禁私拉亂接電源、院內(nèi)違規(guī)充電、個(gè)人大功率電器的違規(guī)使用。按照年度安全用電管理計(jì)劃，做好柴油發(fā)電機(jī)、高低壓配電室等供電設(shè)施的年度檢測(cè)、評(píng)估工作，保障醫(yī)院各類電器設(shè)施的安全平穩(wěn)運(yùn)行。3.強(qiáng)化消防安全管理。嚴(yán)格按照消防主管單位工作要求，遵照相關(guān)消防法律、法規(guī)要求，結(jié)合科室年度工作計(jì)劃，按時(shí)完成月度消防安全檢查、消防檢查日活動(dòng)、年度消防安全檢測(cè)評(píng)估等工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消防安全隱患并完成整改，確保各類消防設(shè)施的正常運(yùn)行。加強(qiáng)消防控制室人員管理，按要求做到持證上崗，并落實(shí)24小時(shí)雙人值班制度，做好各類消防控制室值班記錄、故障處理記錄等資料的登記、補(bǔ)充。同時(shí)做好各類消防安全迎檢、各類消防安全資料的匯總上報(bào)工作。4.持續(xù)做好醫(yī)院社會(huì)治安綜合治理工作。積極對(duì)接轄區(qū)公安機(jī)關(guān)，按照“平安醫(yī)院”建設(shè)工作要求和相關(guān)治安管理法律法規(guī)要求，督導(dǎo)安保人員加強(qiáng)醫(yī)院治安巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類治安隱患，充分發(fā)揮公安機(jī)關(guān)駐院警務(wù)室職能，持續(xù)開展“警保聯(lián)控”工作，嚴(yán)防院內(nèi)各類盜搶事件的發(fā)生。做好醫(yī)院監(jiān)控室工作值守，配合公安機(jī)關(guān)做好相關(guān)視頻資料的收集整理并為職工、患者提供相關(guān)治安視頻資料的調(diào)取。強(qiáng)化醫(yī)院車輛管理，督導(dǎo)安保隊(duì)員做好各類車輛的指揮、疏導(dǎo)、停放，保障院內(nèi)各類車輛的安全、有序排查，確保行車安全。5.加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理。按照醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理相關(guān)制度要求，堅(jiān)持開展月度危險(xiǎn)化學(xué)品專項(xiàng)檢查，督導(dǎo)科室安全、規(guī)范使用危險(xiǎn)化學(xué)品，嚴(yán)防危險(xiǎn)化學(xué)品的遺失、泄露，確保各類危險(xiǎn)化學(xué)品入柜、上鎖安全管理，做到危險(xiǎn)化學(xué)品的使用、登記規(guī)范管理，做到賬物相符。6.加強(qiáng)第三方人員管理及醫(yī)療廢物處理監(jiān)督管理。健全第三方人員評(píng)價(jià)考核機(jī)制，健全醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存、交接和集中處置各環(huán)節(jié)相關(guān)制度和流程修訂，完善醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急處置預(yù)案。完善存儲(chǔ)、消毒、防蠅防鼠的設(shè)施配備，強(qiáng)化職業(yè)安全防護(hù)管理，對(duì)從事醫(yī)療廢物處置的人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及應(yīng)急處置等知識(shí)點(diǎn)的培訓(xùn)。強(qiáng)化第三方人員工作標(biāo)準(zhǔn)、禮儀規(guī)范、文明服務(wù)的培訓(xùn)。（九）保障診療信息安全。1.提高信息安全重視程度。醫(yī)院定期組織信息安全培訓(xùn)，聘請(qǐng)安全專家授課，提高全體員工對(duì)信息安全的認(rèn)識(shí)和重視程度。將信息安全納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，確保各項(xiàng)安全措施的有效執(zhí)行。2.實(shí)施信息安全等級(jí)保護(hù)。根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院開展信息系統(tǒng)等保測(cè)評(píng)工作。目前《以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)》《面向患者的信息系統(tǒng)》等信息系統(tǒng)均已通過等保三級(jí)測(cè)評(píng)。3.加強(qiáng)賬號(hào)信息和權(quán)限管理。實(shí)施嚴(yán)格的賬號(hào)管理制度，確保賬號(hào)的安全性。定期審查和調(diào)整用戶權(quán)限，確保權(quán)限設(shè)置的合理性和安全性。建立賬號(hào)異常登錄的監(jiān)測(cè)和報(bào)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全事件。4.定期開展安全自查。定期進(jìn)行文檔核驗(yàn)，確保信息系統(tǒng)的配置和數(shù)據(jù)備份的完整性和準(zhǔn)確性。定期對(duì)重要業(yè)務(wù)進(jìn)行漏洞掃描和滲透測(cè)試，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)。5.嚴(yán)禁信息泄露。嚴(yán)禁任何人擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。對(duì)外提供數(shù)據(jù)時(shí)，有嚴(yán)格的審批流程，確保數(shù)據(jù)的安全性。6.建立容災(zāi)備份和應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院有獨(dú)立的災(zāi)備機(jī)房，購(gòu)置了容災(zāi)備份設(shè)備，建立完善的信息系統(tǒng)容災(zāi)備份機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的安全性和可用性。制定信息系統(tǒng)應(yīng)急處置預(yù)案，對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行快速響應(yīng)和處理。制定醫(yī)院信息系統(tǒng)局部或全部癱瘓狀況下臨床運(yùn)行處置預(yù)案，保障患者的診療安全。定期對(duì)容災(zāi)備份和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行定期演練和評(píng)估，確保預(yù)案的有效性和可行性。其他方面:保障醫(yī)療服務(wù)過程安全。強(qiáng)化檢查檢驗(yàn)安全管理。嚴(yán)格把握各類檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的適應(yīng)癥、禁忌癥，重點(diǎn)關(guān)注無(wú)痛檢查、內(nèi)鏡檢查、有創(chuàng)檢查、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、磁共振、增強(qiáng)顯像或造影等高風(fēng)險(xiǎn)、耗時(shí)長(zhǎng)或有特殊要求的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。在實(shí)施檢查前，核驗(yàn)患者情況，確?；颊咭寻匆笞龊脺?zhǔn)備；檢查過程中，密切觀察患者狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況；檢查完成后，根據(jù)患者實(shí)際情況，引導(dǎo)或護(hù)送患者返回。嚴(yán)格診療行為安全管理。在各項(xiàng)診療服務(wù)過程中，嚴(yán)格把握禁忌證和適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止診療對(duì)象、部位、措施發(fā)生錯(cuò)誤，重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、精神或意識(shí)障礙患者等特殊人群的情況。積極開展用藥全過程管理，確保給藥的時(shí)間、途徑、劑量等準(zhǔn)確無(wú)誤，防止發(fā)生藥物使用禁忌、配伍禁忌、藥物滲漏等情況，及時(shí)處理過敏、嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)。落實(shí)患者日常安全管理。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強(qiáng)住院患者評(píng)估觀察，關(guān)注患者精神心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以處理，防止患者墜床、跌倒、走失、自殘、自殺或傷害其他人員。加強(qiáng)門（急）診候診患者管理，建立識(shí)別高危患者并予以優(yōu)先接診的措施。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染管理要求，規(guī)范實(shí)施深靜脈血栓預(yù)防，減少院內(nèi)感染、深靜脈血栓栓塞等不良事件，對(duì)接受手術(shù)治療、中心靜脈插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、長(zhǎng)期臥床等高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)現(xiàn)全覆蓋監(jiān)測(cè)管健全常態(tài)化管理體系。進(jìn)一步建立健全患者安全管理相關(guān)組織架構(gòu)，明確部門及其崗位職責(zé)，建立工作制度、完善工作流程并嚴(yán)格落實(shí)。將患者安全工作納入院周會(huì)、質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展患者安全改進(jìn)工作。探索建立長(zhǎng)效數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，合理應(yīng)用質(zhì)量管理工具，開展回顧性分析、橫斷面監(jiān)測(cè)、前瞻性預(yù)警，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，及早干預(yù)，減少不良