醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

一、胸部X線報(bào)告

胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。

橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報(bào)告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無(wú)異常。

肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．

心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說(shuō)明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。

1、食道造影診斷報(bào)告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。

（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過(guò)賁門鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報(bào)告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有無(wú)異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。

（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。

（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。

CT與MRI診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。

（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。

（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。

（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈‘請(qǐng)況。

（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：

（1）外耳道情況。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽(tīng)骨鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。

（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．

（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。

（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。

（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告

1、心?。汉穸取⒚芏然蛐盘?hào)有無(wú)異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動(dòng)脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。

（4）胰周有無(wú)異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情。

（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問(wèn)脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。

3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

腹部B型超聲報(bào)告單書(shū)寫內(nèi)容

腹部超聲顯象報(bào)告是將超聲探測(cè)到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來(lái)，結(jié)合病史體征和他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見(jiàn)，供臨床參考。

1、一般項(xiàng)目

包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號(hào)、住院號(hào)、超聲號(hào)和圖象記錄方式等。

2、臟器徑線和病灶大小的測(cè)量值

3、圖象分析

將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語(yǔ)，作簡(jiǎn)明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。

4、圖象記錄

采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來(lái)，加以說(shuō)明，使臨床醫(yī)師一目了然。

5、超聲提示（超聲診斷）

根據(jù)前面四項(xiàng)的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見(jiàn)，如同一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。

6、提出建議

通過(guò)超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：

①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；

②暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查；

④其他一些原因。

一張理想的超聲報(bào)告單，應(yīng)按以上六個(gè)方面逐項(xiàng)書(shū)寫，做到字跡清楚、語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當(dāng)。

常用醫(yī)學(xué)超聲圖像術(shù)語(yǔ)

一、回聲強(qiáng)度定名

1、無(wú)回聲：無(wú)點(diǎn)狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。

2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。

3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。

4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。

二、回聲形態(tài)定名

1、光點(diǎn)：細(xì)小的亮點(diǎn)回聲，直徑通常小于0.2cm。

2、斑狀強(qiáng)回聲：為片狀明亮回聲，直徑0.3～0.5cm。

3、團(tuán)狀強(qiáng)回聲：為大于0.5cm的團(tuán)樣明亮回聲。

4、帶狀強(qiáng)回聲：為線條樣明亮回聲。

5、環(huán)狀強(qiáng)回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。

6、透聲：聲波能良好地透過(guò)組織或病變，致后方回聲增強(qiáng)。

7、聲影：聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減，阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減