醫(yī)學(xué)影像學(xué)-骨骼和肌肉系統(tǒng)

第二章骨骼和肌肉系統(tǒng)一、目的與要求（一）掌握：1、骨肌系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)，X線表現(xiàn)為主。2、常見部位骨骼骨折的X線、CT表現(xiàn)，椎間盤病變的CT、MRI表現(xiàn)。3、骨、關(guān)節(jié)化膿性和結(jié)核性感染的X線表現(xiàn)。4、最常見骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，良惡性腫瘤的影像學(xué)鑒別。5、佝僂病的X線表現(xiàn)。（二）熟悉：1、骨骼及關(guān)節(jié)的正常影像學(xué)表現(xiàn)。2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)。3、常見良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)。4、退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)。5、各種影像學(xué)檢查的比較和正確應(yīng)用。（三）了解：1、骨骼和關(guān)節(jié)CT、MR檢查技術(shù)。2、其他全身疾病的骨骼改變。3、骨肌系統(tǒng)影像學(xué)診斷的進(jìn)展。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解內(nèi)容：1、骨骼系統(tǒng)基本病變的X線表現(xiàn)。2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷（含關(guān)節(jié)外傷）（1）骨折：1）長骨骨折X線平片、CT2）脊椎骨折X線平片、CT、MRI。（2）椎間盤脫出、CT、MRI。（3）肌腱與韌帶損傷：CT、MRI。（4）關(guān)節(jié)脫位：1）、X線平片2）、CT、MRI。（5）關(guān)節(jié)軟骨損傷MRI。3、骨與軟組織感染（1）化膿性骨髓炎：1）急、慢性化膿性骨髓炎：平片、CT、MRI（2）軟組織感染：CT、MRI（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：X線平片4、骨骼與關(guān)節(jié)常見病：（1）脊椎結(jié)核：1）X線平片2）CT、MRI（2）關(guān)節(jié)結(jié)核：1）X線平片、分型和表現(xiàn)2）CT、MRI5、良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)及良惡鑒別。（1）良性骨腫瘤：骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、骨軟骨瘤X線平片、CT表現(xiàn)。6、代謝性疾病：維生素D缺乏佝僂病X線表現(xiàn)。（二）詳細(xì)講解內(nèi)容：1、骨、關(guān)節(jié)正常X線表現(xiàn)：（1）長骨的發(fā)育（2）正常脊椎骨X線解剖（3）小兒、成人長骨的不同點(diǎn)（4）關(guān)節(jié)正常X線表現(xiàn)2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)。3、常見良惡性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。4、退行性骨關(guān)節(jié)?。篨線平片1）四肢關(guān)節(jié)2）、脊椎5、腫瘤影像學(xué)診斷的要求和X線鑒別要求。（三）一般介紹內(nèi)容：1、骨骼與關(guān)節(jié)檢查技術(shù)：（1）骨骼系統(tǒng)檢查技術(shù)1）X線檢查：平片、血管造影。2）CT：平掃、增強(qiáng)掃描。3）MRI：平掃、增強(qiáng)掃描。（2）關(guān)節(jié)檢查技術(shù)。2、骨折愈合及并發(fā)癥。3、全身性疾病的骨骼改變：侏儒癥、肢端肥大癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。4、骨肌系統(tǒng)影像學(xué)診斷的進(jìn)展。第一節(jié)骨與軟組織檢查技術(shù)X線檢查：普通X線檢查是該系統(tǒng)疾病臨床診斷最常用和首選的檢查方法CT檢查：分辯力高，無影像重疊，對骨內(nèi)小病灶和軟組織的觀察遠(yuǎn)較X線檢查為佳。對骨骼解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位，如骨盆、脊柱檢查，可首選CT。MIR檢查：三維成像，對軟組織和骨髓病變的分辨力比X線和CT更優(yōu)。如膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶損傷。但對鈣化和細(xì)小骨化顯示不如X線與CT。正常影像表現(xiàn)長骨：小兒長骨：掌握小兒長骨特點(diǎn)，包括骨干、干骺端、骨骺、骺板，及骨齡的概念、應(yīng)用成人長骨：骺與干骺端已愈合，骺線消失脊柱：由脊椎和椎間盤組成，脊椎分椎體和椎弓（C1除外）。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、橫突、關(guān)節(jié)突組成。椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板組成。軟組織：以CT跟MRI觀察為主基本病變表現(xiàn)1、骨質(zhì)疏松：骨腫瘤診斷要求：1）是否腫瘤。2）良惡性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移。3）類型。4）范圍。觀察圖象要注意：1）部位2）數(shù)目3）骨質(zhì)改變4）骨膜增生5）周圍軟組織變化腫瘤的診斷需結(jié)合以下臨床資料：1）發(fā)病率2）年齡3）癥狀4）體征5）實(shí)驗(yàn)室檢查良惡性骨腫瘤的鑒別診斷：從生長情況，局部骨變化、骨膜新生骨、周圍軟組織變化等四方面來鑒別。1、骨軟骨瘤最常見的良性骨腫瘤。易診斷——生長于長骨干骺端，背向骨骺生長，內(nèi)含骨松質(zhì)或骨密質(zhì)，頂部有軟骨。腫瘤的骨皮質(zhì)與母骨骨皮質(zhì)相連，骨小梁相溝通。2、骨巨細(xì)胞瘤部位：股骨下端、脛骨上端、撓骨下端的骨端。（干骺愈合后的骨骺）X線表現(xiàn)：（1）骨質(zhì)破壞——干骺端圓形或橢圓形偏心性囊狀破壞區(qū)，膨脹性生長。（2）皂泡狀陰影。（3）可見骨性包殼。CT表現(xiàn)：骨端的囊性膨脹性骨破壞區(qū)，骨殼基本完整，內(nèi)見骨脊，破壞區(qū)內(nèi)見軟組織密度影，無鈣化或骨化，偶有液平。增強(qiáng)掃描腫瘤組織強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：腫瘤在T1WI多呈低或中等信號(hào)，在T2WI上多呈高信號(hào)。3、骨囊腫非腫瘤。好發(fā)于青少年，原發(fā)于股骨和肱骨干骺端，向中部發(fā)展。易骨折。X線表現(xiàn)：卵圓形透明區(qū)，非偏心；無骨隔，可有橫行骨脊。CT表現(xiàn)：圓形或卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，邊界清楚，骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄，囊內(nèi)是均勻一致的水樣密度。增強(qiáng)后無強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：囊內(nèi)容物與水的信號(hào)一致。骨巨細(xì)胞瘤與骨囊腫的鑒別：骨巨細(xì)胞瘤：干骺愈合后的骨骺，20-40歲，膨脹明顯，常有骨嵴。增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化。骨囊腫：干骺愈合前的骨骺，青少年，沿長軸發(fā)展，膨脹不明顯沒有分房，無強(qiáng)化。4、骨肉瘤（1）臨床：最常見原發(fā)惡性骨腫瘤。多發(fā)于青年，愈后差。好發(fā)部位為股骨下端、脛骨上端、肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位。癥狀明顯——腫、痛、功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶增高。（2）X線：分三型：溶骨型、成骨型、混合型。1）溶骨型骨肉瘤：A）骨質(zhì)破壞為主——不規(guī)則斑片狀或大片溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清。B）骨膜三角——增生骨膜大部分被破壞。C）軟組織腫塊，內(nèi)無瘤骨。2）成骨型骨肉瘤：A）以瘤骨形成為主。腫瘤骨的特點(diǎn)：云絮狀、針狀、斑塊狀致密影。B）骨膜增生較明顯。C）軟組織腫塊。也可有腫瘤骨存在。3）混合型骨肉瘤溶骨和成骨程度大致相同（3）CT表現(xiàn)：松質(zhì)骨的斑片狀缺損，骨皮質(zhì)侵蝕，骨皮質(zhì)增生，軟組織偏一側(cè)生長或圍繞病骨生長，內(nèi)常見壞死囊變區(qū)。CT能較好的顯示腫瘤在髓腔的蔓延范圍，增強(qiáng)后實(shí)行部分可有較明顯強(qiáng)化。（4）MRI表現(xiàn)：大多數(shù)骨肉瘤在T1WI上呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，而骨質(zhì)破壞、骨膜增生、腫瘤骨在T2WI上呈低信號(hào)。MRI可以清晰顯示腫瘤與周圍正常組織（肌肉、血管、神經(jīng)等）的關(guān)系。骨肉瘤與化膿性骨髓瘤的鑒別：骨肉瘤：無急性發(fā)病，病變范圍相對局限，病變區(qū)看見腫瘤骨，局部軟組織腫塊形成。化膿性骨髓炎：急性發(fā)病，范圍廣泛，無腫瘤骨，局部亦無軟組織腫塊。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最常見的惡性骨腫瘤。原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等。多見于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以下少見）臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛、病理性骨折和截癱。X線表現(xiàn)：分溶骨型、成骨型、混合型。特點(diǎn)為少見骨膜增生。CT表現(xiàn)：松質(zhì)骨或骨皮質(zhì)的破壞缺損，常伴有不太大的軟組織腫塊，少見骨膜反應(yīng)。MRI表現(xiàn)：大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤T1WI低信號(hào)，T2WI呈程度不同的高信號(hào)，脂肪抑制序列更清晰。（四）代謝性骨病佝僂?。簨胗變壕S生素D缺乏引起。X線表現(xiàn)：1、臨時(shí)鈣化帶模糊、變薄、消失2、干骺端凹陷變形，呈杯口狀、毛刷狀。3、骨骺出現(xiàn)延遲——骨齡延遲。4、骨骺與干骺端距離增寬。5、串珠肋、“X”或“O”形腿。第二節(jié)關(guān)節(jié)一、檢查技術(shù)X線：首選CT檢查MRI檢查二、正常影像表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙對稱、關(guān)節(jié)對合良好、軟組織無腫脹。三、基本病變表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位四、疾病診斷：（一）化膿性關(guān)節(jié)炎：臨床：急性發(fā)病，局部癥狀明顯（紅腫熱痛）、X線：急性期為關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)腫脹——半脫位。中后期，關(guān)節(jié)間隙狹窄——關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞（承重的部分出現(xiàn)早且明顯）。嚴(yán)重致關(guān)節(jié)強(qiáng)直（骨性強(qiáng)直）。（二）、關(guān)節(jié)結(jié)核：繼發(fā)于肺結(jié)核，X線分骨型和滑膜型。1、骨型：骺、干骺端結(jié)核征象基礎(chǔ)上+軟組織的腫脹、關(guān)節(jié)間隙的狹窄、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞。